羅文娟 曾繼紅

[摘要]目的：比較兩種麻醉方式在成人斜視手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：將成人斜視手術(shù)患者根據(jù)手術(shù)麻醉方式不同分為全麻手術(shù)組（n=192）與局麻手術(shù)組（n=174），比較兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化及腦電雙頻指數(shù)（BIS），統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中主觀疼痛程度、手術(shù)效果及麻醉并發(fā)癥。結(jié)果：局麻組患者心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均在T1時(shí)刻明顯上升，后逐漸下降，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而其BIS水平組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。全麻組患者組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;其BIS值在T1時(shí)刻顯著下降，T3時(shí)刻得以回升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T0時(shí)刻，兩組HR、SBP、DBP及BIS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3時(shí)刻，全麻組HR、SBP、DBP及BIS水平均顯著低于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全麻組術(shù)中主觀疼痛程度顯著輕于局麻組，局麻組手術(shù)時(shí)間顯著短于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)成功率以及再次手術(shù)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。全麻組術(shù)中不良反應(yīng)率顯著低于局麻組，術(shù)后不良反應(yīng)率顯著高于局麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全麻下斜視手術(shù)能有效減少患者術(shù)中不良反應(yīng)，提高其手術(shù)舒適性與麻醉滿意度，但全麻患者術(shù)后不良反應(yīng)較多，故建議做好成人斜視全麻術(shù)后鎮(zhèn)痛工作。

[關(guān)鍵詞]斜視;矯治手術(shù);成人;全麻;局麻;麻醉效果

[中圖分類號(hào)]R777.4+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）12-0012-03

Comparison of Effect of Two Different Anesthesia Methods in Adult Strabismus Surgery

LUO Wen-juan，ZENG Ji-hong

（Department of Ophthalmology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To study the application effects of two different anesthesia methods in adult strabismus surgery. Methods? The patients with adult strabismus surgery admitted to our hospital were included in the study. According to the surgical anesthesia methods， they were divided into the general anesthesia operation group （from May 2017 to June 2018， n=192） and the local anesthesia operation group （from May 2016 to April 2017， n=174）. The intraoperative hemodynamics and Bispectral index （BIS） were compared between the two groups， and the intraoperative subjective pain degree， surgical outcomes and anesthesia complications were statistically analyzed in the two groups. Results? The heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure （DBP） in local anesthesia group were increased significantly at T1 and then decreased gradually， the differences were statistically significant at each time point in the group （P<0.05）. There was no significant difference in BIS level at each time point （P>0.05）. There was no significant difference in HR， SBP and DBP at each time point in the general anesthesia group （P>0.05）. The BIS value decreased significantly at T1 and increased at T3 （P<0.05）. At T0， there was no significant difference in HR， SBP， DBP and BIS between the two groups （P>0.05）. At T1， T2 and T3， HR， SBP， DBP and BIS levels in general anesthesia group were significantly lower than those in the local anesthesia group （P<0.05）. The degree of subjective pain in the general anesthesia group was significantly lighter than that in the local anesthesia group， and the operation time in the local anesthesia group was significantly shorter than that in the general anesthesia group （P<0.05）. There was no significant difference in the success rate and reoperation rate between the two groups （P>0.05）. The intraoperative adverse reaction rate of general anesthesia group was significantly lower than that of the local anesthesia group， and the postoperative adverse reaction rate was significantly higher than that of the local anesthesia group （P<0.05）. Conclusion? General anesthesia strabismus surgery can effectively reduce the adverse reactions during operation and improve the surgical comfort and anesthesia satisfaction. However， patients with general anesthesia have more adverse reactions after operation， so it is recommended to do analgesia after general anesthesia of adult strabismus.

Key words： strabismus; corrective surgery; adult; general anesthesia; local anesthesia; anesthetic effect

斜視是常見的眼科疾病，一般需進(jìn)行手術(shù)治療。斜視手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，有不少病例采取局部麻醉下手術(shù)治療[1]。局麻操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用低，但局麻鎮(zhèn)痛效果有限，患者手術(shù)痛苦大，術(shù)中配合度差[2]。筆者醫(yī)院自2017年5月起，對(duì)斜視手術(shù)患者皆行全麻，本文通過對(duì)比全麻與局麻在成人斜視手術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床眼科手術(shù)患者麻醉方式的選擇提供參考依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 病例資料：回顧性分析2016年5月-2018年6月于筆者醫(yī)院行斜視矯正手術(shù)的366例患者臨床資料，共納入符合條件者366例，依照手術(shù)麻醉方式不同將其分局麻組（2016年5月-2017年4月手術(shù)，n=174）與全麻組（2017年5月-2018年6月手術(shù)，n=192）。局麻組：女85例，男89例;年齡21～36歲，平均（28.59±7.68）歲;內(nèi)斜視29例，外斜視145例;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)121例，Ⅱ級(jí)53例。全麻組：女94例，男98例;年齡19～37歲，平均（29.12±8.59）歲;內(nèi)斜視35例，外斜視157例;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)145例，Ⅱ級(jí)47例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均由資歷相當(dāng)?shù)闹髦吾t(yī)生進(jìn)行矯正手術(shù)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲;②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[3];③為單純水平斜視;④為單眼首次進(jìn)行斜視矯正術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心血管疾病、凝血功能障礙者;②術(shù)前近3周患呼吸系統(tǒng)疾病;③妊娠及哺乳期女性;④對(duì)麻醉藥過敏者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 局麻組：采用局麻，配制2%鹽酸利多卡因與0.75%鹽酸布比卡因等量混合液3.5～5ml，結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉：顳側(cè)球結(jié)膜出眼球切線方向進(jìn)針，注射1ml麻醉用藥，形成結(jié)膜局部隆起，用棉簽使其擴(kuò)散至結(jié)膜瓣區(qū)。

1.3.2 全麻組：采用全麻，術(shù)前30min靜脈注射氯胺酮2mg/kg、阿托品0.01mg/kg。待患者意識(shí)消失后，持續(xù)面罩吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)格監(jiān)控血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均脈壓（MAP）等生命體征。面罩大流量吸氧3min后，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg。同時(shí)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10mg/kg，頻率18～25次/分鐘，呼吸比1：1.5～2，氧流量2L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45mmHg。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚6～12mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h）維持麻醉，并根據(jù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整麻醉藥物劑量，維持適當(dāng)麻醉深度。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止使用丙泊酚與瑞芬太尼，待患者自主呼吸、吞咽咳嗽反射恢復(fù)正常后，拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)：①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和麻醉深度：分別在術(shù)前20min（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、手術(shù)開始20min后（T2）、術(shù)閉時(shí)（T3），采用德國(guó)飛利浦公司生產(chǎn)的PHILIPS MP20監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等常規(guī)生理指標(biāo)，并使用BIS監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)為Aspect Medical Systems Inc.A～2000）檢測(cè)患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）;②患者術(shù)中主觀疼痛體驗(yàn)：術(shù)后24h，采用視覺模擬疼痛量表（Visual analogue scale，VAS）[4]，調(diào)查患者術(shù)中主觀疼痛程度：Ⅰ級(jí)為無疼痛感或字啊牽拉眼肌是僅有輕度眼脹感;Ⅱ級(jí)為輕度疼痛感或在牽拉眼肌時(shí)有較為明顯的眼脹感;Ⅲ級(jí)為有明顯的疼痛感，但尚能耐受;Ⅳ級(jí)為明顯疼痛感，不能耐受;③手術(shù)效果：包括手術(shù)時(shí)間、斜視矯正效果及再次手術(shù)率;④麻醉并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中及術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)量資料以（x?±s）表示，采取t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，采取χ2檢驗(yàn)，采用SPSS 19.0軟件行數(shù)據(jù)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及BIS變化：局麻組HR、SBP、DBP均在T1時(shí)刻明顯上升，后逐漸下降，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而其BIS水平組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。全麻組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP均無明顯變化（P>0.05）;其BIS值在T1時(shí)刻顯著下降，T3時(shí)刻得以回升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T0時(shí)刻，兩組HR、SBP、DBP及BIS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3時(shí)刻，全麻組HR、SBP、DBP及BIS值均顯著低于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 術(shù)中主觀疼痛程度比較：全麻組的術(shù)中主觀疼痛程度明顯輕于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 手術(shù)效果比較：局麻組手術(shù)時(shí)間明顯比全麻組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)成功率與再次手術(shù)率比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)情況比較：全麻組術(shù)中不良反應(yīng)率明顯比局麻組低，但術(shù)后不良反應(yīng)率明顯比局麻組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

局麻操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，適用于范圍小或是淺表性手術(shù)[5-7]。但臨床發(fā)現(xiàn)，大量局麻斜視手術(shù)者術(shù)后表示術(shù)中麻醉體驗(yàn)感差，本次174例成人斜視手術(shù)患者行局部麻醉，其中15.52%的患者術(shù)中出現(xiàn)眼心反射、嘔吐等不良反應(yīng)，與胡蘭等[8]研究結(jié)果類似。筆者醫(yī)院從2017年上半年開始在斜視手術(shù)中應(yīng)用全麻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全麻可以有效減輕患者術(shù)中疼痛程度，降低其術(shù)中的不良反應(yīng)。

眼部及眼眶組織受刺激后可誘導(dǎo)心血管反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶不適、心率失常等的眼心反射癥狀[9]，而斜視手術(shù)術(shù)中需反復(fù)牽拉內(nèi)外直肌，若麻醉不達(dá)標(biāo)，極易發(fā)生眼心反射，提高手術(shù)的危險(xiǎn)性[10]。此外，局麻藥物中的利多卡因?qū)儆邗０奉惥致樗幬?，而高濃度利多卡因可能引起中樞系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致患者驚厥[11]，故局麻患者術(shù)中不適感更為強(qiáng)烈。然而筆者發(fā)現(xiàn)局麻患者還可能由于保持意識(shí)清醒，長(zhǎng)時(shí)間保持體位固定不變，因此可存在恐懼與焦慮情緒，對(duì)其身心健康不利，因此需適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。減少患者不適感并提升治療體驗(yàn)與手術(shù)耐受性。

全麻可有效維持術(shù)中麻醉深度，本文192例全麻斜視患者術(shù)中BIS保持在70左右，提示麻醉效果較好。且全麻術(shù)中患者眼心反射發(fā)生率低，這與全麻術(shù)前注射氯胺酮以及阿托品，使患者血壓與心率等輕微升高，減少頸動(dòng)脈壓力感受器纖維沖動(dòng)，在一定程度上遏制眼心反射相關(guān)[12]。本研究體會(huì)，多數(shù)全麻藥物對(duì)交感神經(jīng)可產(chǎn)生抑制作用，加之術(shù)中過度壓迫眼球或牽拉眼肌，兩者疊加可加重眼心反射，因此除改用局麻外，在術(shù)中還應(yīng)注意分離結(jié)膜、提拉眼瞼等動(dòng)作輕柔，減少對(duì)迷走神經(jīng)的刺激作用。

全麻雖可有效降低斜視手術(shù)患者術(shù)中嘔吐、眼心反射等不良反應(yīng)，但全麻患者術(shù)后不良反應(yīng)明顯[13-14]。本文192例全麻患者術(shù)后躁動(dòng)率高達(dá)40%，與楊明等[15]研究結(jié)果相似。有研究表示，全麻藥物對(duì)中樞的抑制作用減弱時(shí)，患者聽覺最先恢復(fù)，但此時(shí)由于麻醉藥物的殘余作用，大腦皮層與腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等高級(jí)神經(jīng)中樞功能仍未恢復(fù)，故患者對(duì)各種不良刺激的反應(yīng)增大，極易出現(xiàn)躁動(dòng)等不良反應(yīng)。筆者醫(yī)院在后續(xù)研究中，于全麻組術(shù)后應(yīng)積極應(yīng)用舒芬太尼、右美托咪定等藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，證實(shí)可有效緩解患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)情況，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，筆者在青少年斜視矯正日間手術(shù)中還發(fā)現(xiàn)，切開結(jié)膜與眼球筋膜后，可用地卡因棉球填塞肌肉數(shù)分鐘再執(zhí)行后續(xù)操作，可一定程度減輕疼痛并提高其對(duì)手術(shù)的耐受性，整體減少麻醉藥物用量，但是否適用于成人患者仍有待后續(xù)研究加以驗(yàn)證。

綜上，全麻下斜視手術(shù)可以有效緩解其術(shù)后疼痛程度，減少其術(shù)中的不良反應(yīng)，但全麻蘇醒期患者術(shù)后不良反應(yīng)率較高，建議臨床積極做好術(shù)后鎮(zhèn)痛工作。

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[收稿日期]2020-02-28

本文引用格式：羅文娟，曾繼紅.成人斜視手術(shù)中兩種不同麻醉方式療效比較[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（12）：12-15.