【中圖分類號(hào)】R472.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.003

前言

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)消化道給予營(yíng)養(yǎng)素，根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的途徑，分為口服法和管飼法。隨著對(duì)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的不斷深入，人們逐步認(rèn)識(shí)到胃腸道在免疫防御中的重要作用，較之腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)除了體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)素的吸收，利用更符合生理，給予方便，費(fèi)用低廉， 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥外，食物的直接刺激還有利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和腸屏障功能的完整性。但在這個(gè)過(guò)程，如何避免危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中輸注途徑的錯(cuò)誤也是需要解決的問(wèn)題。本文就以上問(wèn)題做出闡述。

1?危急病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥

如果病人胃腸道存在，但不能或不愿進(jìn)食以滿足自身營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)， 就應(yīng)該考慮通過(guò)各種途徑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如果胃腸道功能部分受損，可給予特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，既克服胃腸道的不耐受，又可避免使用腸外營(yíng)養(yǎng)，主要的適應(yīng)癥包括以下幾種情況。

1.1 胃腸道功能正常，但營(yíng)養(yǎng)攝入不足或不能攝入者。比如吞咽和咀嚼困難，昏迷，復(fù)雜大手術(shù)后，嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷及大面積灼傷，非胃腸道危急病癥，慢性消耗性疾病等。

1.2?胃腸道功能不良者。如消化道瘺，短腸綜合征，重癥急性胰腺炎等。消化道瘺者采用以肽類為主的 EN?制劑，并經(jīng)瘺口遠(yuǎn)端腸道輸注， 可減輕對(duì)消化液分泌的刺激作用，避免營(yíng)養(yǎng)液大量流失而得不償失。急性重癥胰腺炎病情穩(wěn)定，可經(jīng)空腸造口管或鼻空腸管輸注 EN?制劑，既可避免刺激十二指腸引起胰液分泌增加而加重病情，又可防止腸屏障功能損害及細(xì)菌移位的發(fā)生。

1.3 胃腸道功能基本正常，但伴有其他臟器功能不良者。如糖尿病或肝腎衰竭者，原則上只要胃腸道功能基本正常，此類病人均應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥。由于衰竭者嚴(yán)重感染以及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙;完全性腸梗阻;無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重?zé)齻?，多發(fā)性創(chuàng)傷;高流量的小腸瘺;有可能增加機(jī)會(huì)性感染的情況為管飼的相對(duì)禁忌癥。

2?危急病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施

2.1?投入途徑

因?yàn)椴∪说牟∏楹湍褪艹潭鹊炔煌?，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投入途徑分為經(jīng)口和管飼兩種。

2.1.1 口服。由于經(jīng)口服的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能刺激唾液分泌，具有抗菌作用，故優(yōu)于管飼營(yíng)養(yǎng)。通常是在病人不愿進(jìn)食或攝入不足時(shí)，作為飲食的補(bǔ)充，在老年人中比較常見(jiàn)。是否選擇口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，主要取決于有無(wú)吞咽能力和食管，胃腸道是否梗阻。另外，營(yíng)養(yǎng)制劑的口味仍是影響口服效果的重要問(wèn)題。

2.1.2?管飼。一是無(wú)創(chuàng)的置管技術(shù)，主要是經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管。根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃，十二指腸或空腸中;二是有創(chuàng)的置管技術(shù)，如各類造口技術(shù)，主要根據(jù)病人原發(fā)病病程，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間以及喂養(yǎng)管的應(yīng)用習(xí)慣進(jìn)行選擇，鼻胃管，鼻腸管適用于短期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（少于 4?周），食管造口管，胃造口管和空腸造口管適用于需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人。

2.2?輸注方式

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可通過(guò)以上方法輸注，但喂養(yǎng)量和速度應(yīng)根據(jù)病人的耐受程度加以調(diào)整，通常采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度。

2.2.1 間歇推注法。將一定量的營(yíng)養(yǎng)液在一定時(shí)間內(nèi)用注射器緩慢推注，速度不能快于 30ml/min，此種方法多用于能夠活動(dòng)或不想連續(xù)使用喂養(yǎng)泵的病人。

2.2.2 間歇滴注法。24?小時(shí)循環(huán)滴注，但有間歇休息期，如輸注 3 小時(shí)，然后休息 2?小時(shí)，如此循環(huán)往復(fù)，這種方法可讓病人有較大的活動(dòng)度。

2.2.3 連續(xù)輸注法。不間斷輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最長(zhǎng)可達(dá) 20?小時(shí)。

3?如何避免危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑的錯(cuò)誤

3.1 選擇合適的體位。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，危重病人應(yīng)取半臥位，頭部抬高至少 30?度，以防反流引起誤吸。

3.2 估計(jì)胃內(nèi)殘留量。在每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前及輸注期間，每間隔 4 小時(shí)抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，若殘留量大于 100-150ml，應(yīng)囑病情危重的病人右側(cè)臥位，延遲或暫停輸注，并減少每次營(yíng)養(yǎng)液灌注量。必要時(shí)遵醫(yī)囑加用胃腸動(dòng)力藥物，以防胃潴留引起反流以致誤吸。

3.3 誤吸的觀察和處理。如果危重性的病人突然出現(xiàn)嗆咳，呼吸急促或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液的痰，疑有喂養(yǎng)管移位、嘔吐物或者分泌物誤吸，應(yīng)立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注，同時(shí)鼓勵(lì)和刺激病人咳出氣管內(nèi)液體，或者采用吸痰法吸出氣管內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液，并立即通知醫(yī)師作進(jìn)一步的檢查和處理。

4?危重病人如何進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

4.1 控制營(yíng)養(yǎng)液輸注量和速度。營(yíng)養(yǎng)液輸注量應(yīng)從少量開(kāi)始，每一天 250-5002ml，5-7?天內(nèi)逐漸達(dá)到全量。起始速度為每小時(shí) 20- 40ml，最好以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制滴速，視病人胃腸道適應(yīng)情況逐步加速，并維持滴速為每小時(shí) 100?— 120ml，這種容量和速度的遞增更有益于病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)和耐受。避免過(guò)量和過(guò)速引起胃腸道不良反應(yīng)。

4.2 控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓。營(yíng)養(yǎng)液濃度和滲透壓過(guò)高可引起胃腸道不適，惡心，嘔吐，腸痙攣和腹瀉，故應(yīng)以低濃度開(kāi)始，可將營(yíng)養(yǎng)液稀釋至等滲，然后根據(jù)病人胃腸道適應(yīng)情況逐步遞增。

4.3 調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的速度。營(yíng)養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，過(guò)燙可能會(huì)灼傷胃腸道黏膜，過(guò)冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣，導(dǎo)致惡心，嘔吐，腹脹，腹痛或者腹瀉。

5?結(jié)束語(yǔ)

讓危急重癥病人在管飼期間無(wú)嗆咳或者誤吸現(xiàn)象發(fā)生，或者發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，無(wú)腹瀉發(fā)生，與此同時(shí)，喂養(yǎng)管也保持通暢，受壓處皮膚黏膜無(wú)破損，無(wú)水電解質(zhì)代謝紊亂，自述不適感減輕或者無(wú)不適感， 由此可以得到大大地提高危及重癥病人的生命質(zhì)量，病情回轉(zhuǎn)。

作者簡(jiǎn)介：

姜麗（1982.04—），女，本科，四川綿陽(yáng)，主管護(hù)士，主要研究方向：危重癥患者如何進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。