李冉，劉敏，潘靜

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南人民醫(yī)院，山東濟(jì)南 271199)

流感嗜血桿菌(Haemophilusinfluenzae，Hi)是兒童時(shí)期感染性疾病的常見(jiàn)病原菌，可引起全身多器官感染，導(dǎo)致肺炎、關(guān)節(jié)炎、敗血癥、腦膜炎等諸多疾病，嚴(yán)重危害兒童健康。近年來(lái)隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，流感嗜血桿菌的耐藥情況日漸嚴(yán)重，且呈現(xiàn)地域化特征。為了解本地區(qū)兒童呼吸道感染Hi的耐藥情況，對(duì)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南人民醫(yī)院兒科2017-2019年呼吸道分離的流感嗜血桿菌的分布及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年3月至2019年2月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南人民醫(yī)院兒科住院的社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)患兒，以其中痰液標(biāo)本送檢者及Hi陽(yáng)性檢出者為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診CAP且同時(shí)完成痰液細(xì)菌學(xué)檢查送檢者。兒童CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2013年修訂的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為其他疾病、患兒監(jiān)護(hù)人拒絕呼吸道分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、患兒監(jiān)護(hù)人不愿簽署知情同意書。

1.2.2 標(biāo)本采集 所有患兒入院后24 h內(nèi)采集痰液標(biāo)本送檢。痰液采集通過(guò)一次性無(wú)菌吸痰管負(fù)壓吸取，收集合格標(biāo)本。痰液采集合格標(biāo)準(zhǔn)為：痰涂片細(xì)胞學(xué)檢查顯示白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野。

1.2.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 由細(xì)菌室完成，采用美國(guó) BD Phoenix-100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)送檢標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)、篩選、鑒定。操作嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2版進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)用英國(guó)OXOID公司藥敏紙片進(jìn)行，用ATCC49247流感嗜血桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行質(zhì)控，按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)(2015年版)進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定。剔除同一患兒的重復(fù)培養(yǎng)菌株。

1.2.4 β-內(nèi)酰胺酶測(cè)定 采用英國(guó)OXOID公司提供的頭孢硝基噻吩顯色反應(yīng)法檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2017年3月至2019年2月我院住院患兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CAP患兒共811例，送檢痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性280例，陽(yáng)性率34.53%。共分離病原菌314株，其中肺炎鏈球菌103株，Hi 102株，總體檢出率分別為12.70%、12.58%。

2.2 年齡、性別分布

811例患兒中，男466例，Hi檢出陽(yáng)性58例，檢出率12.45%，女345例，Hi檢出陽(yáng)性44例，檢出率12.75%，不同性別患兒Hi檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.017，P=0.896)。不同年齡段患兒的Hi檢出陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.278，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 流感嗜血桿菌陽(yáng)性患兒的年齡分布

2.3 時(shí)間分布

納入研究的24個(gè)月均有流感嗜血桿菌檢出。其月度檢出率分別為(1-12月份)：7.32%(6/82)、16.67%(12/72)、15.05%(14/93)、17.24%(15/87)、29.82%(17/57)、20.29%(14/69)、9.68%(6/62)、3.77%(2/53)、8.77%(5/57)、7.14%(3/42)、1.75%(1/57)、8.75%(7/80)。Hi檢出率以5月份最高，6月份次之，而以11月份最低。季節(jié)分布：春季(3、4、5月)Hi檢出率為19.41%(46/237)，夏季(6、7、8月)為11.96%(22/184)，秋季(9、10、11月)為5.77%(9/156)，冬季(12、1、2月)為10.68%(25/234)。Hi季節(jié)檢出率以春季最高，秋季最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.465，P=0.001)，提示Hi的檢出有季節(jié)差異。

2.4 耐藥性分析

2.4.1 產(chǎn)酶情況 102株Hi中β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性64株，總產(chǎn)酶率62.75%，其中兩個(gè)年度的產(chǎn)酶率逐漸降低，從65.82%(52/79)降至52.17%(12/23)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.420，P=0.233)。

2.4.2 耐藥表型分析 納入研究的兩個(gè)年度中β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥菌株(BLANR)及β-內(nèi)酰胺酶陰性阿莫西林/克拉維酸耐藥菌株(BLNACR)的檢出率逐年增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性氨芐西林耐藥菌株(BLPAR)、β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性阿莫西林/克拉維酸耐藥菌株(BLPACR)及β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林中介菌株(BLNAI)的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 流感嗜血桿菌菌株耐藥表型變化 例(%)

2.4.3 流感嗜血桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 檢出1株頭孢曲松不敏感Hi。兩個(gè)時(shí)間段檢出的流感嗜血桿菌菌株對(duì)氨芐西林(χ2=1.883，P=0.170)、阿奇霉素(χ2=0.892，P=0.345)、頭孢呋辛(χ2=0.198，P=0.656)、阿莫西林/克拉維酸(χ2=4.850，P=0.028)、頭孢曲松(χ2=1.390，P=0.238)的耐藥率呈升高趨勢(shì)，但僅阿莫西林/克拉維酸的耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)頭孢克洛(χ2=3.249，P=0.071)、氨芐西林/舒巴坦(χ2=0.112，P=0.738)、復(fù)方磺胺甲唑(χ2=1.660，P=0.198)的耐藥率呈降低趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 Hi對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

2.5 Hi合并其他細(xì)菌多重感染狀況

在102例流感嗜血桿菌陽(yáng)性患兒中，混合其他細(xì)菌感染者20例，占19.61%，其中合并1種細(xì)菌感染者占17.65%(18/102)，同時(shí)合并2種細(xì)菌感染者占1.96%(2/102)，分別為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，未發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并3種及以上細(xì)菌感染的病例?；旌细腥炯?xì)菌中所占比例由高到低依次為肺炎鏈球菌13.73%(14/102)、卡他莫拉菌3.92%(4/102)、金黃色葡萄球菌2.94%(3/102)、銅綠假單胞菌0.98%(1/102)。

3 討論

Hi是兒童社區(qū)獲得性感染的重要致病菌，可引起兒童鼻咽炎、中耳炎、肺炎、腦膜炎等疾病，既往有研究顯示檢出率僅次于肺炎鏈球菌[2-3]，與本研究結(jié)果相同。本組資料顯示本地區(qū)CAP患兒Hi的總體檢出率為12.58%，陽(yáng)性患兒多為3歲以下的嬰幼兒，流感嗜血桿菌檢出率的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示嬰幼兒是Hi感染的易感人群，與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致[4-6]。其原因可能與本年齡段兒童體液免疫不健全有關(guān)，接種Hi疫苗是預(yù)防感染的有效措施[7]。另有研究指出，男性患兒的Hi感染比例明顯高于女性，認(rèn)為男性兒童可能較易受Hi感染[6]，但本研究發(fā)現(xiàn)Hi的檢出率無(wú)性別差異。季節(jié)分布顯示春季是本地區(qū)流感嗜血桿菌感染的高發(fā)季節(jié)，5月是高峰月份，6月次之，與杭州[5]地區(qū)報(bào)道的高發(fā)季節(jié)一致，而高峰月份略有后移，考慮和不同地區(qū)氣候條件差異有關(guān)。

Hi耐β-內(nèi)酰胺類藥物的主要機(jī)制是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，主要是以質(zhì)粒介導(dǎo)的TEM-1型酶引起[8]。本研究中流感嗜血桿菌的總產(chǎn)酶率62.75%，遠(yuǎn)高于海口2012年的16.1%[9]，昆明2013年的17.6%[10]及上海2017年的40.4%[11]，與2016年成都地區(qū)[12]較為接近，出現(xiàn)這些差異的原因首先應(yīng)和統(tǒng)計(jì)的時(shí)間有關(guān)，隨著近年來(lái)抗菌藥物的廣泛使用，Hi的產(chǎn)酶率可能呈逐漸增加的趨勢(shì)，其次流感嗜血桿菌產(chǎn)酶情況可能還存在一定的地域性，下一步應(yīng)做好同一地區(qū)不同年份的Hi的產(chǎn)酶率監(jiān)測(cè)，以便更好地發(fā)現(xiàn)規(guī)律。

氨芐西林是以往治療Hi感染的首選藥物，但在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)其耐藥率高達(dá)84.81%～95.65%，已不適合作為Hi感染的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥。同時(shí)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較低，為30.43%～34.18%，也間接提示Hi對(duì)氨芐西林的耐藥主要是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶所致。本次研究還發(fā)現(xiàn)，兩年間BLANR及BLNACR的檢出率呈現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中BLANR由8.86%增長(zhǎng)至43.48%，BLNACR也由5.06%增長(zhǎng)到21.74%，其增長(zhǎng)速度明顯高于2013年成都市[13]。此類菌株的耐藥機(jī)制主要是青霉素結(jié)合蛋白(PBP)的結(jié)構(gòu)改變使其與氨芐西林及其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力降低，不能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制[14]，已有研究表明這種耐藥機(jī)制和ftsI基因氨基酸位點(diǎn)突變有關(guān)[11]。這些耐藥菌株對(duì)常用的抗菌藥物有更高的耐藥率，其檢出率的快速增長(zhǎng)將導(dǎo)致更加嚴(yán)重的臨床問(wèn)題。這些耐藥菌株導(dǎo)致的感染性疾病如何安全有效的治療、如何抑制耐藥菌株的增長(zhǎng)及降低其耐藥性等問(wèn)題值得進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)我院住院患兒呼吸道標(biāo)本檢出流感嗜血桿菌對(duì)阿奇霉素、頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率均>50%，對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥保持30%左右，對(duì)阿莫西林/克拉維酸的耐藥率呈顯著的上升趨勢(shì)，由24.05%升至47.83%，但對(duì)第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟等均保持高度敏感，其原因可能與第三代頭孢菌素對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定有關(guān)。另外，秦惠宏等[11]、謝成彬等[15]研究發(fā)現(xiàn)，非產(chǎn)酶流感嗜血桿菌的ftsI基因突變對(duì)氨芐西林和第二代頭孢菌素影響較大，而對(duì)非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和第三代頭孢菌素幾乎沒(méi)有影響，在很大程度上影響了流感嗜血桿菌的耐藥性。雖然所檢出Hi對(duì)左氧氟沙星敏感率達(dá)100%，但因其能引起軟骨損傷而可能影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，兒科使用受到限制。因此，本地區(qū)兒童Hi感染性疾病的首選經(jīng)驗(yàn)治療藥物為第三代頭孢菌素。

Hi作為兒童呼吸道感染最常見(jiàn)的致病菌之一，其檢出情況存在年齡、季節(jié)、地域差別。流感嗜血桿菌產(chǎn)酶率較以往明顯升高，而且BLANR和BLNACR的檢出呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，對(duì)臨床抗感染治療的藥物選擇形成巨大的壓力。臨床醫(yī)師應(yīng)了解常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥機(jī)制，熟悉本地區(qū)常見(jiàn)致病菌的分布及其藥敏特點(diǎn)，避免不合理用藥，以延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。