李淑芬 鄧曉光

【摘 要】 張夢儂臨床上將痹病辨證分為痛痹、行痹、熱痹、熱痹化燥、痹證肝腎虧虛、痹證化熱傷陰等證型進行論治;其中痛痹又分為漏肩風(fēng)、半身冷痛、痛痹化燥等。其治痹特點：其一治痹首先明于辨證，首辨病位，次辨病機;其二治痹重在祛邪，祛邪重在通滯，臨證重視通絡(luò)止痛，臨床可用散寒以通、活血以通、化痰以通、行氣以通等;其三治痹用藥立足扶正，扶正重在調(diào)補氣血，既可達到祛邪之效，又可達到補虛復(fù)榮之功;其四治痹善于針藥并用，內(nèi)外結(jié)合，臨床可見奇效。

【關(guān)鍵詞】 痹病;中醫(yī)藥;名老中醫(yī)經(jīng)驗;張夢儂

張夢儂是湖北省著名中醫(yī)，中醫(yī)臨床大家。他在臨床上診治各種疑難雜癥，取得良好的效果，其中對痹病有著獨到的見解。

1 張夢儂生平簡介

張夢儂（1896—1977），原名炳丞，別名正一，字宏彪，湖北漢川人。1922年，師從當?shù)孛t(yī)安士林學(xué)醫(yī)。1928年秋，應(yīng)聘漢川盧壽萱藥店坐堂應(yīng)診。1932年至鄭州，改名夢儂。因治愈霍亂等重癥多例，聲望日高，被聘為《鄭州通俗日報》民眾顧問版中醫(yī)顧問，當選鄭州國醫(yī)公會理事，兼任水災(zāi)救濟委員會鄭州收容所義務(wù)醫(yī)師。“七七”事變后赴西安行醫(yī)，先后被選為西安市國醫(yī)公會監(jiān)事、理事、理事長。1947年，任陜西省國粹中醫(yī)學(xué)校講師。1954年，回湖北行醫(yī)，當選漢川縣衛(wèi)生工作者協(xié)會主任。1955年，調(diào)任湖北省血吸蟲病防治所中醫(yī)主治醫(yī)師，并為省血防委員會暨血吸蟲病研究會會員，旋調(diào)至湖北省中醫(yī)進修學(xué)校任教。湖北中醫(yī)學(xué)院建立后，擔任內(nèi)經(jīng)教研組組長。曾任湖北省政協(xié)第三屆委員會委員。他治療疑難雜病經(jīng)驗豐富，博覽群書，不少經(jīng)典醫(yī)籍每能脫口成誦。畢生專志于醫(yī)，積五十余年臨證經(jīng)驗，著有《臨證會要》《兒科輯要》《產(chǎn)后臨證醫(yī)案》等書。

2 張夢儂對痹病的論治

痹病又稱痹證，現(xiàn)多稱為風(fēng)濕病。張夢儂臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想主要體現(xiàn)在其著作《臨證會要》中，其論治痹病具有豐富的臨床經(jīng)驗，在《臨證會要》中專門列有“痹證”一章進行論治。張夢儂在臨床上將痹病辨證分為痛痹、行痹、熱痹、熱痹化燥、痹證肝腎虧虛、痹證化熱傷陰等證進行論治。其中痛痹又分為漏肩風(fēng)、半身冷痛、痛痹化燥等證，于每病證之后，分別敘述證候、病因病機、治法、方藥、用法等，展現(xiàn)出張夢儂對本病病因病機、辨證論治、方藥應(yīng)用等方面的獨到見解，發(fā)前賢旨奧，會以己見，切合臨床實際。

2.1 痛 痹

2.1.1 露肩風(fēng) 肩肘臂腕，痛如錐刺，不能屈伸，其痛以肩肘外下側(cè)部為劇。痛處不現(xiàn)紅腫，但手不可近，其病多發(fā)于一側(cè)。

病機：睡臥當門、窗露縫或墻壁罅隙之處，賊風(fēng)乘虛邪入于手太陽、少陽之絡(luò)。

治法：疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣活血，針藥并用。

針穴：腕骨、陽谷、養(yǎng)老、支正、液門、中渚、陽池、支溝、肩貞。均針患側(cè)。

方藥：桂枝6 g，炙甘草、白芍、紅柴胡、秦艽、羌活、姜黃、衛(wèi)矛各10 g，桑枝60 g，海桐皮15 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，分3次溫服。被覆，得微汗為佳。每日1劑，10劑為1個療程。如服藥1個療程，痛止病愈，可停藥觀察;如病痛減輕，但未痊愈，可按本方繼續(xù)多服，更用刺法，以完全治愈為止。如多年久病，須長期服藥。

2.1.2 半身冷痛 久患腰腿作疼，下半身畏冷，雖在三伏天氣，亦須坐墊棉褥，否則覺寒冷徹骨;夏月亦不能去衣，略受寒涼則腰腿立時作痛。

病機：精氣虧損，又加常受寒濕，正虛邪侵，痹阻經(jīng)絡(luò)。

治法：形不足者溫之以氣，精不足者補之以味。藥須甘溫，法宜緩圖。

方藥：彰明附片120 g、精羊肉250 g。開水五磅，熬至一磅半，每日分2次取汁溫服。本方自立冬之日起至次年驚蟄節(jié)止，每日1劑。

2.1.3 痛痹化燥 始則腰痛，繼則腰痛連及雙下肢，病久不愈，痛日增劇。屢用辛燥，漸至腰椎下旁肌肉有掌大硬塊，堅硬如石，日夜痛無休止，導(dǎo)致腰不能轉(zhuǎn)側(cè)，腿不能屈伸，轉(zhuǎn)側(cè)困難。食少形瘦，大便結(jié)滯不暢。

病機：經(jīng)筋扭傷于先，寒濕乘襲于后，氣血凝滯，寒濕內(nèi)蘊，日久釀熱化燥，經(jīng)筋失養(yǎng)，故腰腿轉(zhuǎn)側(cè)屈伸皆廢，形與癱瘓無異。

治法：潤燥通絡(luò)，活血榮筋。

方藥：①黃芪、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、生地黃、熟地黃、杜仲、黃柏、牛膝、續(xù)斷、補骨脂、菟絲子、陳皮、升麻、柴胡、甘草、當歸、麥冬、澤瀉、神曲、貫眾各60 g。共炒，研末，煉蜜為丸，梧桐子大。每次10 g，每日3次，開水送下。②活血藤120 g、明玉竹60 g、當歸60 g、白芍60 g、干地龍21條、全蝎10 g、桃仁30 g、紅花30 g、羌活30 g、獨活30 g、白酒2500 mL，大瓷罐裝藥泡酒，密封半個月，每飲1小杯。藥酒服完一半，可再加白酒相應(yīng)量，日飲少許，以助藥力。

2.2 行 痹 一側(cè)上下肢交替腫痛，以四肢關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為甚，行動受限，手不可近。

病機：風(fēng)寒濕邪客于手足三陰經(jīng)脈，氣血逆行不暢。

治法：祛風(fēng)、宣濕、散寒、通經(jīng)活絡(luò)，針藥并施。

針穴：肩髃、曲池、列缺、曲澤、少海、中渚。刺法：因患肢痛極不能動，先按摩患側(cè)上述六穴，次用“繆刺”法，刺健側(cè)上述同名穴，以緩其痛。

方藥：蒼術(shù)、黃柏、桂枝、威靈仙、姜黃、秦艽、白芍、牛膝各10 g，海桐皮、晚蠶砂各15 g，羌活、獨活各6 g，桑枝30 g。3劑，每日1劑，水煎服，分3次溫服。另用上方2劑，泡酒1500 mL，每次1小杯，每日3次，以防復(fù)發(fā)。

2.3 熱 痹 上下肢肩肘腕指、髀樞膝臏踝趾諸關(guān)節(jié)疼痛。痛處熱熾，微現(xiàn)紅腫，痛如錐刺不能動;多有熾熱、汗出、舌紅、脈數(shù)、食少、形瘦等象。

病機：風(fēng)寒濕邪日久化熱;或感受熱邪，濕熱痹阻而致。

治法：甘寒清熱滋陰，苦寒瀉火堅陰，佐以敗毒息風(fēng)通絡(luò)。

方藥：生石膏粉、忍冬藤各30 g，鮮桑枝、白茅根各60 g，夜交藤、鮮石斛、白芍、生地黃各15 g，知母、黃柏、甘草、竹茹各10 g，白粳米1撮。

2 d分6次溫服。發(fā)病嚴重時，可1 d服完，多服能痊愈。

2.4 熱痹化燥（全身關(guān)節(jié)疼痛變形） 肢體關(guān)節(jié)疼痛，四肢及背脊腰骶諸關(guān)節(jié)部分腫大強直，畸形，肌肉萎縮，拘急攣縮，屈伸不利，脈微浮短澀，或浮洪弦滑。

病機：濕熱蘊結(jié)，郁久化燥，氣滯血瘀，故肢節(jié)變形而拘攣。

治法：增液潤燥，養(yǎng)筋活絡(luò)。

方藥：鮮桑枝60 g，鮮石斛、白芍、玉竹、薏苡仁、海桐皮、五加皮各15 g，忍冬藤、白茅根、夜交藤各30 g，炒黃柏、川牛膝、知母各10 g。濃煎，分3次溫服。15劑為1個療程，重病、久病，可續(xù)服3個療程。

2.5 痹證肝腎虧虛 肢體疼痛，腰膂酸楚脹痛為甚;下肢無力，髀、膝、肩、肘關(guān)節(jié)較常受累，而髀膝疼痛常較肩肘為重。

病機：痹病日久累及肝腎。肝主筋，腎主骨，故病久常痛連腰膝。

治法：祛風(fēng)、散寒、利濕、止痛，兼補肝腎。因病邪深入，非辛溫重劑不能為功。但慮藥重傷正，當以丸劑緩圖，此重劑輕投之法。

方藥：羌活、獨活、蒼術(shù)、海桐皮、菟絲子、防己、狗脊、續(xù)斷各60 g，制乳香、制沒藥、制川烏、鉆地風(fēng)、尋骨風(fēng)、補骨脂、烏梢蛇肉（焙枯）各30 g。共炒，研極細末，煉蜜為丸，如梧桐子大。每次10 g，每日2次，空腹開水送下。

2.6 痹證化熱傷陰 多年肢體疼痛，上肢關(guān)節(jié)較甚，手指關(guān)節(jié)腫痛變形，拘攣不能屈伸。舌紅少苔，脈弦數(shù)。

病機：風(fēng)寒侵襲，過用辛燥、搜風(fēng)之品，筋脈更失所養(yǎng)，故關(guān)節(jié)疼痛變形。

治法：辛涼養(yǎng)陰，苦寒清熱，兼以辛溫宣導(dǎo)，舒筋活絡(luò)。

方藥：黃柏10 g、石南藤15 g、蒼術(shù)15 g、桑枝60 g、白茅根30 g、薏苡仁30 g、夜交藤15 g、姜黃10 g、牛膝15 g、海桐皮15 g、白芍15 g、威靈仙15 g、桂枝2 g。濃煎，分3次溫服。連服十余劑，可望逐漸好轉(zhuǎn)。如堅持常服此方，可冀痊愈。

3 病案舉例

患者，男，55歲，2018年5月11日初診。以右肩關(guān)節(jié)涼痛9年，加重半年為主訴?；颊?年前右肩部扭傷后受涼出現(xiàn)疼痛，經(jīng)治療癥狀緩解，但陰雨天或受涼時反復(fù)，在當?shù)亻g斷針灸、外敷治療，癥狀緩解。近半年，因勞動中汗出當風(fēng)，右肩疼痛加重，在當?shù)刂委熜Р幻黠@，呈持續(xù)性脹痛，局部皮色不變，不能右側(cè)臥位，壓則痛劇，功能受限;右崗上肌部涼痛，內(nèi)似有水;怕風(fēng)怕冷，陰雨天加重。右手拇指麻木，但持物仍有力。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷：露肩風(fēng)，證屬寒凝痰瘀、痹阻不通。治宜溫經(jīng)散寒，活血化痰，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣活血，針藥并用。藥用張夢儂之方加減。處方：桂枝、紅花各15 g，炙甘草、白芍、白芥子、秦艽、羌活、姜黃、衛(wèi)矛各12 g，桑枝60 g，生姜6片，大棗6枚。10劑，水煎服。配合針灸，取右側(cè)肢體穴位：腕骨、陽谷、養(yǎng)老、支正、液門、中渚、陽池、支溝、肩貞。連針3 d。

2018年5月21日二診，患者除左側(cè)臥位感三角肌疼痛和左拇指麻木，余癥均已消失。上方加黃芪30 g，繼服10劑。

2018年6月1日三診，上述癥狀基本消失。上方制成顆粒劑，每次1袋，每日2次，沖服，連服2個月。

1年后隨訪，未再復(fù)發(fā)。

按語：肩關(guān)節(jié)周圍炎中醫(yī)稱為漏肩風(fēng)，又名肩痹[1]，為肢體痹之一[2]。多因受寒濕而發(fā)，故張夢儂將其歸屬于痛痹。本案屬于痛痹（漏肩風(fēng)），證屬寒凝痰瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血循行不暢，導(dǎo)致肩部疼痛，活動受限。肩部涼痛，內(nèi)似有水，為陰寒內(nèi)盛，寒凝痹阻;拇指麻木，為病久局部痰瘀互結(jié)。故治宜溫經(jīng)散寒，化瘀祛痰，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣活血，針藥并用。方中桂枝、羌活、姜黃、衛(wèi)矛、生姜、秦艽溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕;紅花活血化瘀;白芥子祛痰通絡(luò);桑枝引經(jīng)上行肩臂;白芍、甘草、大棗扶正養(yǎng)血以通絡(luò);配合針灸治療，內(nèi)外結(jié)合，明顯獲效。

4 小 結(jié)

張夢儂善用經(jīng)方名方，重視民間驗方，在繼承前人的基礎(chǔ)上結(jié)合實踐，多有創(chuàng)新[3]。痹病是一類病變部位深淺不一，病理屬性復(fù)雜的病證[4]，治療頗為棘手。張夢儂將其分為痛痹、行痹、熱痹、熱痹化燥、痹證肝腎虧虛、痹證化熱傷陰等證進行論治，臨床應(yīng)用取得很好療效。張夢儂治痹經(jīng)驗具有以下特色：其一治痹首先明于辨證，首辨病位，如論治痛痹，分為漏肩風(fēng)、半身冷痛等，又如選藥先辨疼痛部位[5];次辨病機，如虛實寒熱、痰瘀氣滯等，在每一證型中都列有病機。其二治痹重在祛邪，如痛痹之寒邪，行痹之風(fēng)邪，熱痹之熱邪等;而祛邪重在通滯：因為邪滯體內(nèi)，導(dǎo)致痹阻不通，故肢體關(guān)節(jié)疼痛，臨證重視通絡(luò)止痛，痹病治療總則即“通則不痛”之理，其注重通絡(luò)通滯，臨床可用散寒以通、祛風(fēng)以通、清熱以通、活血以通及化痰以通等。其三治痹用藥立足扶正，扶正重在調(diào)補氣血，滋補肝腎;痹久多虛，如張夢儂專門列有痹證肝腎虧虛、痹證化熱傷陰等證，扶正既可達到祛邪通絡(luò)之效，又可達到補虛復(fù)榮之功。其四治痹善于針藥并用[6]，痹病久則痰瘀互結(jié)，虛實夾雜，頑固難愈，單靠內(nèi)服藥難以達到病所，張夢儂善于配合針灸，內(nèi)外結(jié)合，臨床可見奇效，如在痛痹的漏肩風(fēng)、行痹等論治中強調(diào)針藥并用?？傊?，張夢儂善于總結(jié)痹病的證因脈治，審證之細，用藥之巧，頗具匠心，值得認真學(xué)習(xí)和進一步挖掘。

參考文獻

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[2] 李滿意，婁玉鈐，潘宏偉.肢體痹的源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 邵企紅，冀振華，王立.張夢儂臨床用藥特點淺析[J].湖北中醫(yī)雜志，2009，31（2）：23-24.

[4] 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：33-34.

[5] 徐大念.張夢儂治病特色淺析[J].湖北中醫(yī)雜志，1983，15（1）：3-4.

[6] 冀振華.張夢儂針藥并用治療疑難雜病[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，14（3）：64-66.

收稿日期：2021-04-29;修回日期：2021-06-12