孔潔華，文啟琴

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院精神科，廣東廣州 510370）

精神分裂癥是一種病因復(fù)雜，以個(gè)人意識(shí)、感知覺、情緒、行為等方面出現(xiàn)扭曲，一組病因未名的慢性疾病，若治療不及時(shí)、不合理，患者會(huì)喪失學(xué)習(xí)能力，導(dǎo)致工作、生活能力下降。目前，對(duì)于精神分裂癥患者，藥物治療是較為常見的治療方式，但該治療方法不僅對(duì)改善患者認(rèn)知功能效果不佳，而且陰性癥狀治療效果也不佳。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)治療方法，磁信號(hào)能夠無(wú)衰減的透過(guò)顱骨，從而刺激到大腦神經(jīng)，在臨床精神疾病與康復(fù)領(lǐng)域獲得認(rèn)可[1]。θ短陣快速脈沖（TBS）模式主要通過(guò)較低的刺激強(qiáng)度和較短的刺激時(shí)間，延長(zhǎng)大腦皮層興奮性時(shí)間，同時(shí)相比于常規(guī)治療更符合大腦神經(jīng)元的放電模式，不良反應(yīng)少[2]。本研究選取2018年1月至2019年12月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院就醫(yī)的65例精神分裂癥患者開展研究，旨在探討不同治療周期的TBS模式rTMS治療對(duì)精神分裂癥患者精神癥狀、社會(huì)功能及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院就醫(yī)的65例精神分裂癥患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為3組。對(duì)照組（21例）中男、女患者分別為11、10例；年齡32~55歲，平均（38.14±5.38）歲；病程5~20年，平均（10.15±4.22）年。長(zhǎng)程組（23例）中男、女患者分別為13、10例；年齡30~48歲，平均（37.52±5.02）歲；病程5~20年，平均（10.25±4.68）年。短程組（21例）中男、女患者分別為11、10例；年齡29~52歲，平均（38.44±6.32）歲；病程6~20年，平均（11.21±5.13）年。3組患者一般資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；在過(guò)去的2周內(nèi)，陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）[4]的總分波動(dòng)≤10%者；未參加其他研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦部嚴(yán)重?fù)p傷或有出血史者；癲癇發(fā)作史、嚴(yán)重軀體疾病、物質(zhì)濫用者（煙草除外）、精神發(fā)育遲滯者；治療中耐受性差退出研究者。本研究已經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者在治療期間維持原有抗精神病藥物與劑量治療，不進(jìn)行其他物理治療。治療前通過(guò)在頭皮位置單次刺激，引起右側(cè)第1骨間外側(cè)肌運(yùn)動(dòng)來(lái)測(cè)定每名患者的運(yùn)動(dòng)閾值（MT）。TBS模式rTMS治療方法：使用磁刺激器Magnetic Simulator（Tonica Elektronik A/S，型 號(hào)：MagProX100），刺激 部 位為左側(cè)前額（DLPFC），使用MF-125圓形磁頭，基本序列是5 Hz，每200 ms進(jìn)行1次刺激，，在每次刺激脈沖中設(shè)置3個(gè)頻率為50 Hz的單個(gè)脈沖，刺激強(qiáng)度為80% MT，每次治療脈沖總數(shù)為2 400次，約20 min。假刺激：將rTMS治療儀的刺激磁頭水平翻轉(zhuǎn)，與頭皮成180°，其他治療參數(shù)的設(shè)置方法同TBS模式rTMS治療，由于刺激儀所產(chǎn)生的磁場(chǎng)會(huì)隨著距離的加大而迅速衰減，從而確保假刺激具有安慰劑效應(yīng)的同時(shí)又能避免磁力線穿過(guò)被試的顱骨。長(zhǎng)程組患者給予TBS模式rTMS治療，前4周治療頻率為5次/周，后8周治療頻率為2次/周，共36次刺激；短程組患者前4周給予TBS模式rTMS治療，5次/周，后8周給予假刺激為2次/周；對(duì)照組患者進(jìn)行12周的假刺激，前4周治療頻率為5次/周，后8周治療頻率為2次/周。3組患者均在治療后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用PANSS中的陰性因子評(píng)分（由7個(gè)項(xiàng)目組成，分為7級(jí)評(píng)分法，分值為7~49分）評(píng)估3組患者治療前、治療后即刻及治療后1、3、6個(gè)月的陰性癥狀嚴(yán)重程度，分值越高代表陰性癥狀越嚴(yán)重。②采用社會(huì)功能評(píng)定量表（SSPI）[5]評(píng)估患者的社會(huì)功能，其包括12個(gè)條目（3條目日常生活能力、5條目動(dòng)性和交往情況、4條目社會(huì)性活動(dòng)技能），每個(gè)條目分值為0~4分，總分≤38分為社會(huì)功能缺陷，>38分為社會(huì)功能正常。③采用精神分裂癥認(rèn)知功能成套測(cè)試共識(shí)版（MCCB）[6]評(píng)估3組患者治療前、治療后即刻及治療后1、3、6個(gè)月的認(rèn)知功能，包括7個(gè)心理維度[處理速度（連線測(cè)試、符號(hào)編碼、語(yǔ)義流暢性）、注意/警覺、工作記憶（數(shù)字序列、空間廣度）、言語(yǔ)學(xué)習(xí)和記憶、視覺學(xué)習(xí)和記憶、推理與問(wèn)題解決能力、社會(huì)認(rèn)知]，10項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)，每個(gè)項(xiàng)目測(cè)試的原始分按照平均50分、標(biāo)準(zhǔn)差10分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分 -T分轉(zhuǎn)換，評(píng)分越高提示認(rèn)知功能 越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 文中數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料（ PANSS 陰性因子評(píng)分、SSPI評(píng)分、MCCB評(píng)分）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PANSS陰性因子評(píng)分 治療后即刻、治療后1個(gè)月長(zhǎng)程組患者PANSS陰性因子評(píng)分均較治療前顯著降低，且治療后即刻顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他時(shí)間點(diǎn)3組患者PANSS陰性因子評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見 表1。

表1 3組患者PANSS陰性因子評(píng)分比較(±s,分)

表1 3組患者PANSS陰性因子評(píng)分比較(±s,分)

注：與治療前比，*P<0.05；與對(duì)照組比，#P<0.05。PANSS：陽(yáng)性與陰性癥狀量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療后即刻 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月對(duì)照組 21 35.45±8.89 35.02±9.05 35.66±9.32 36.21±9.13 36.48±9.32短程組 21 35.89±9.08 33.64±9.25 34.92±9.33 35.65±9.35 35.88±9.07長(zhǎng)程組 23 36.10±9.16 29.42±9.16*# 30.16±9.27* 31.31±9.26 32.01±9.54 F值 0.029 2.257 2.292 1.874 1.510 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 SSPI評(píng)分 治療后即刻長(zhǎng)程組患者 SSPI評(píng)分較治療前顯著升高，且顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其他時(shí)間點(diǎn)3組患者SSPI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 3組患者SSPI評(píng)分比較(±s,分)

表2 3組患者SSPI評(píng)分比較(±s,分)

注：與治療前比，*P<0.05；與對(duì)照組比，#P<0.05。SSPI：社會(huì)功能評(píng)定量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療后即刻 治療后1個(gè)月對(duì)照組 21 23.86±8.07 24.01±8.13 23.73±8.65短程組 21 24.09±8.13 25.01±8.78 24.18±9.14長(zhǎng)程組 23 23.42±8.66 29.48±8.76*# 28.48±9.03 F值 0.037 2.004 1.915 P值 >0.05 >0.05 >0.05組別 例數(shù) 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月對(duì)照組 21 23.46±8.13 23.38±8.75短程組 21 23.79±8.98 23.65±8.75長(zhǎng)程組 23 27.84±8.75 27.48±9.06 F值 1.780 1.493 P值 >0.05 >0.05

2.3 MCCB評(píng)分 治療后即刻、治療后1個(gè)月短程組患者M(jìn)CCB評(píng)分較治療前顯著升高，治療后即刻、治療后1~6個(gè)月長(zhǎng)程組患者均顯著高于治療前，且顯著高于對(duì)照組與短程組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見 表3。

表3 3組患者M(jìn)CCB評(píng)分比較(±s,分)

表3 3組患者M(jìn)CCB評(píng)分比較(±s,分)

注：與治療前比，*P<0.05；與對(duì)照組比，#P<0.05；與短程組比，△P<0.05。MCCB：精神分裂癥認(rèn)知功能成套測(cè)試共識(shí)版。

組別 例數(shù) 治療前 治療后即刻 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月對(duì)照組 21 101.80±10.09 103.45±9.48 103.65±9.56 102.72±8.24 103.04±9.73短程組 21 104.36±11.21 114.33±8.11* 112.01±9.33* 109.42±9.04 108.71±9.34長(zhǎng)程組 23 103.25±10.90 143.72±10.03*#△ 141.21±9.14*#△ 136.65±10.07*#△ 137.57±9.31*#△F值 0.300 112.171 99.151 85.279 85.352 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

精神分裂癥為一種嚴(yán)重的精神心理疾病，臨床上常使用精神病藥物進(jìn)行治療，但精神類藥物治療中會(huì)因多巴胺D2受體的拮抗作用，導(dǎo)致泌乳素水平升高，從而產(chǎn)生腎衰、某些下丘腦 - 垂體病變、精神性厭食、原發(fā)性甲減、多囊卵巢綜合征等情況[7]。

rTMS主要通過(guò)不同的頻率來(lái)刺激大腦神經(jīng)，具有無(wú)痛、非創(chuàng)傷的物理特性，而TBS主要通過(guò)影響神經(jīng)元群之間的各種特性來(lái)調(diào)節(jié)刺激腦皮質(zhì)，同時(shí)由于選擇刺激的部位是DLPFC，可有效改善患者神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，提高患者認(rèn)知功能，減輕患者陰性癥狀[8-9]。由此次試驗(yàn)中可知，治療后即刻、治療后1、3、6個(gè)月長(zhǎng)程組患者M(jìn)CCB評(píng)分均顯著高于短程組與對(duì)照組；治療后即刻長(zhǎng)程組患者PANSS陰性因子評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明TBS模式rTMS的長(zhǎng)程治療對(duì)于改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能相比于短程治療更為明顯，在改善患者陰性癥狀效果上與短程治療相當(dāng)。

TBS是一系列短而快速的磁脈沖組合，是一種模式化的rTMS，相比常規(guī)rTMS，TBS模式主要通過(guò)調(diào)節(jié)GABA中間神經(jīng)元來(lái)發(fā)揮其治療作用，且持續(xù)時(shí)間較 長(zhǎng)[10-11]。由此次試驗(yàn)中可知，經(jīng)12周的TBS治療后，長(zhǎng)程組患者的SSPI評(píng)分顯著降低；經(jīng)4周的TBS治療后，短程組患者SSPI評(píng)分雖有所降低，但是效果不明顯，且治療后即刻長(zhǎng)程組患者 SSPI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示TBS模式rTMS的長(zhǎng)程治療在改善精神分裂癥患者社會(huì)功能方面優(yōu)于短程與假刺激治療。

綜上，精神分裂癥患者給予TBS模式rTMS治療，可有效改善其社會(huì)功能與認(rèn)知功能，減輕其陰性癥狀，且長(zhǎng)程治療對(duì)認(rèn)知功能改善明顯，但本研究樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。