杜躍林，游成宇，王 輝，韋堂墻，張小軍，王安果

(川北醫(yī)學院附屬南充市中心醫(yī)院泌尿外科，四川南充 637000)

膀胱癌是泌尿外科常見腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤第10位，男女性發(fā)病率分別為9.6/10萬、3.2/10萬，但女性膀胱癌惡性程度常高于男性[1-2]。按照浸潤深度，膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌，治療肌層浸潤性膀胱癌的標準方式是膀胱癌根治術，主要包括開放(open radical cyste-ctomy，ORC)、傳統(tǒng)腹腔鏡(laparoscopic radical cystectomy，LRC)及機器人輔助腹腔鏡(robotic-assisted radical cystectomy，RARC)3種，RARC因為其在手術并發(fā)癥、術中出血量以及住院時間等方面顯示出的優(yōu)勢得到了廣泛關注[3-4]。3種手術方式術后患者生活質量相當[5]。如何進一步降低RARC并發(fā)癥，進而提高患者術后生活質量成為了研究熱點。近來，有關RARC術后體內尿流改道(intracorporeal urinary diversion，ICUD)的研究活躍在前沿[6-9]。更有研究通過RARC-ICUD與RARC術后體外尿流改道(extracorporeal urinary diversion，ECUD)的對比發(fā)現(xiàn)，RARC-ICUD安全可行，且療效與ECUD相當[10]。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索全面檢索EMBASE、Cochrane Library、PubMed、中國生物文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：膀胱癌、膀胱惡性腫瘤、機器人、尿流改道；英文檢索詞：bladder neoplasm，bladder cancer，robot-assisted radical cystectomy，urinary diversion。文獻語種限定為中文或英文。上述檢索完成后再對入選文獻的參考文獻進行二次手工檢索作為補充。

1.2 納入及排除標準納入標準：①比較膀胱癌RARC術后ICUD與ECUD的研究；②研究結局指標為圍手術期結局，主要包括手術時間、術中失血量(less estimated blood loss，EBL)、術中輸血、住院時間(length of stay，LOS)以及并發(fā)癥。排除標準：①重復發(fā)表、綜述、會議、學位論文、經驗、個案報道等文獻；②低質量文章、缺少全文、必要數(shù)據(jù)不全的文獻；③相似報道納入質量較高且內容更全面者。

1.3 質量評價及數(shù)據(jù)提取采用預先制定表格進行數(shù)據(jù)提取，基線主要包括納入文獻基本信息、年齡、身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標準(American Society of Anesthesiologists Scores，ASA)以及尿流改道方式。結局指標主要包括：手術時間(min)、EBL(mL)、術中輸血以及住院時間(d)。另外，按照Clavien分級標準將并發(fā)癥劃分為主要并發(fā)癥(Clavien grade Ⅲ-Ⅴ)與次要并發(fā)癥(Clavien grade Ⅰ-Ⅱ)[11]，并對術后30 d和90 d的總并發(fā)癥、主要及次要并發(fā)癥進行數(shù)據(jù)提取。文獻質量評價：對納入的研究采用NOS量表(Newcastle-Ottawa Scale)質量評分標準進行文獻質量評價，評分結果≥7為高質量研究[12]。納入研究偏倚風險按照ROBINS-I(the risk of bias in non-randomized studies-of interventions tool)偏倚風險評估工具進行偏倚風險評估[13]。

上述步驟由兩名研究者獨立完成文獻檢索、文獻質量的評價及數(shù)據(jù)提取，并進行交叉核對，如遇到分歧，通過雙方討論或者第三方介入判斷。

1.4 統(tǒng)計學分析使用Stata 16軟件進行Meta分析。對連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)為效應指標，二分類變量采用比值比(odds risk，OR)作為效應指標，兩者均給出其各自95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，檢驗水準取α=0.05。納入研究的異質性檢驗采用χ2檢驗(檢驗水準為0.1)，并結合I2對異質性進行定量分析，若檢驗結果為P≥0.1，I2≤50%，使用固定效應模型進行Meta分析；反之，則表明研究間異質性強，使用隨機效應模型進行Meta分析，采用Stata 16軟件進行敏感性分析以評價研究結果的穩(wěn)定性。另外，按照術后尿流改道方式不同，對RARC術后體內回腸膀胱尿流改道進行亞組分析。

2 結 果

通過仔細閱讀文章，共16篇研究符合納入標準，采用NOS量表質量評分標準進行質量評價，并排除3篇低質量文獻，最終共13篇[14-26]高質量研究納入Meta分析。文獻篩選流程圖及結果見圖1，納入文獻基本信息及質量評分見表1。納入研究進行偏倚風險評估結果顯示納入研究具有較高的偏倚風險，其結果見表2。

表1 納入文獻的基本信息及質量評分(納入文獻中干預措施均為RARC-ECUD/RARC-ICUD)

表2 發(fā)表偏倚風險評估結果

2.1 手術時間共11篇[15-25]文獻對手術時間進行比較，異質性結果顯示各研究間異質性顯著(I2=93.4%)，采用隨機效應模型，合并結果表明兩種手術方式在手術時間上差異無統(tǒng)計學意義(MD：-6.45，95%CI：-35.20～22.30，P=0.66，圖2)。

2.2 術中失血量10篇[14，16-21，23-25]文獻描述了兩種手術方式術中EBL的差異，合并結果表明兩種手術方式在EBL上差異有統(tǒng)計學意義(MD=99.28，95%CI:62.59～135.98,P<0.000 01，表3)。

2.3 術中輸血率共7篇[14-15，17，19，21-22，25]文獻比較兩者術中輸血率，合并結果表明兩種手術方式在輸血率方面差異有統(tǒng)計學意義(OR:1.80,95%CI:1.09～2.95,P=0.02，表3)。

2.4 住院時間12篇[14-19，21-26]文獻比較了兩種手術方式術后LOS，異質性結果顯示各研究間異質性顯著(I2=91.1%)，采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示兩者在LOS方面差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.36，95%CI：-0.81～1.54,P=0.55,表3)。

圖2 兩種方式手術時間的Meta分析結果

表3 兩種手術方式之間圍手術期結果比較的Meta分析結果

2.5 并發(fā)癥合并分析結果表明兩種手術方式術后30 d在總并發(fā)癥發(fā)生率、主要并發(fā)癥發(fā)病率及次要并發(fā)癥發(fā)病率3個方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而術后90 d總并發(fā)癥發(fā)生率和主要并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在次要并發(fā)癥發(fā)生率方面差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各項分析納入研究樣本構成情況、異質性及合并分析結果見表4。

表4 兩種手術方式手術并發(fā)癥發(fā)生情況比較的Meta分析結果

2.6 亞組分析對體內回腸膀胱尿流改道進行亞組分析結果顯示，兩種手術方式在手術時間及EBL兩個方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在術中輸血率及LOS兩個方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各項分析納入研究樣本構成情況、異質性及合并分析結果見表5。

表5 對體內回腸膀胱尿流改道進行亞組分析結果

3 討 論

因為術后切口小、疼痛少、漏尿發(fā)生率低和液體丟失量少等優(yōu)點，ICUD療效得到了廣泛的關注[6，27-28]。本文對13個研究進行了薈萃分析，分析結果顯示，ICUD組術中出血量少于ECUD組，術中輸血率以及術后90 d并發(fā)癥發(fā)生率更低。

手術時間方面，分析結果表示存在顯著異質性，亞組分析顯示體內尿流改道方式是主要異質性來源之一。這一點得到了LENFANT等[19]的證實。敏感性分析結果顯示經驗及學習曲線也是異質性來源。另外，HUSSEIN等[17]的研究證明了術中是否進行淋巴結擴大清掃術也是其異質性來源之一。另一方面，亞組分析結果顯示ICUD組手術時間比ECUD組短32.45 min，但是由于手術操作者經驗的差異及學習曲線的影響，使得結果缺乏臨床意義。TAN等[24]通過對同一個手術者前30例患者與后29例患者手術時間的比較證實了這一點(P=0.004)。此外，DELL’OGLIO等[29]通過多變量線性回歸分析認為手術者經驗與手術時間有關，且呈非線性關系(P=0.003)。

薈萃分析結果顯示ICUD組EBL比ECUD組少99.28 mL，但這一結果臨床意義不大，除非術中出血量達到輸血標準。因此，我們對術中輸血率進行了合并分析，結果表明ICUD組較ECUD組減低了80%的術中輸血率。這與ICUD組氣腹的建立以及術中清晰視野有關[24]。在臨床上，低的輸血率能降低潛在危險，比如輸血反應、過敏反應等[30]。另外，目前研究表明輸血與膀胱癌復發(fā)及死亡率有關，因此，低輸血率在臨床上得到了廣泛重視[31]。

住院時間方面，合并分析結果示兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，且存在顯著異質性，亞組分析提示體內尿流改道方式使其異質性主要來源。納入研究中兩項研究結果顯示ICUD組LOS較短，并認為這與腸切除術后并發(fā)癥較少有關，尤其是胃腸道并發(fā)癥[22，25]。另一方面，這可能與ICUD具有更好的功能結局有關。因為術后患者排尿需要得到腹部壓力輔助，ICUD經腹傷口較小，保證了腹部肌肉解剖完整性，進而促進排尿功能恢復。BALBAY等[32]研究發(fā)現(xiàn)ICUD在術后尿失禁發(fā)生率方面更有優(yōu)勢，間接證明了這一點。

合并分析結果顯示兩者在術后90 d并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。一部分納入研究對各系統(tǒng)相關并發(fā)癥進行分析發(fā)現(xiàn)，以胃腸道并發(fā)癥和泌尿系感染多見[15，25-26]。另外，一些研究通過單變量及多變量分析發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥的預測因素包括年齡、BMI、ASA、術前化療、腹部手術史以及術中輸血等[17，26]。同時，HUSSEIN等[17]研究表明ICUD術后并發(fā)癥明顯低于ECUD組，并ICUD具有很大發(fā)展?jié)摿Α?/p>

另一方面，目前關于兩種手術方式術后腫瘤學結局存在好壞參半的結果。CARRION等[15]研究表明兩者在生存及腫瘤結果上無差異，但HUSSEIN等[17]認為兩組在遠處復發(fā)、疾病特定生存率以及無復發(fā)生存率存在顯著差異。我們認為術后腫瘤結局與腫瘤大小、分期和切緣陽性率等密切相關，因此，這需要進一步研究證實。此外，目前研究表明，回腸膀胱術與原位新膀胱結果并不完全相同，這也需要我們進一步探討[33]。遺憾的是目前缺乏研究對兩種方式遠期生活質量比較的報道，但MASTROIANNI等[34]比較RARC-ICUD與ORC術后生活質量發(fā)現(xiàn)兩種方式在生活質量方面差異無統(tǒng)計學意義。同樣的，一項Meta分析結果也顯示RARC-ECUD和ORC在生活質量上差異無統(tǒng)計學意義[35]，因此，有關ICUD和ECUD在生活質量方面的區(qū)別，仍需要進一步研究。

本文仍有局限性：首先，納入研究全為分析性研究，缺乏高質量隨機對照研究；其次，偏倚及異質性較高；另外，納入研究缺乏對腫瘤結果、功能結果、成本效率以及生活質量的比較。

綜上所述，RARC-ICUD安全可行。與RARC-ECUD相比，RARC-ICUD術中出血更少，術中輸血率更低，術后90 d并發(fā)癥發(fā)生率更低。但本文存在一定局限性，仍需要高質量多中心大樣本的隨機對照試驗論證我們的結論。