劉進(jìn)麗，余海娟

(確山縣人民醫(yī)院 五官科，河南 駐馬店 463200)

新生血管性青光眼屬于一種特殊類型的青光眼，多由于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等繼發(fā)而成，且與患者心理狀態(tài)密切相關(guān)，可導(dǎo)致劇烈眼痛，降低患者生活質(zhì)量[1]。新生血管性青光眼嚴(yán)重影響患者心理及生理健康，治療難度大，且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，疼痛刺激明顯，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)生和?？漆t(yī)生為指導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)(nurse-based, anesthesiologist and specialist-supervised acute pain service，NBASS-APS)模式是術(shù)后疼痛護(hù)理常用模式，對加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理有重要作用，但該模式在新生血管性青光眼患者術(shù)后相關(guān)研究較少。本研究選取確山縣人民醫(yī)院新生血管性青光眼患者為研究對象，分析NBASS-APS護(hù)理模式的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取確山縣人民醫(yī)院2018年4月至2020年7月收治的89例新生血管性青光眼患者，其中接受常規(guī)護(hù)理的44例為對照組，另45例在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合NBASS-APS模式護(hù)理的患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織學(xué)檢查、虹膜新生血管熒光造影及相關(guān)輔助檢查確診為新生血管性青光眼；為單眼發(fā)病；認(rèn)知功能正常，可配合完成本研究；患者對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能障礙；合并其他眼部疾?。缓喜⑻悄虿?；高度近視。對照組男22例，女22例；年齡52～71歲，平均(61.59±4.18)歲；患眼右眼26例，左眼18例；住院時間9～15 d，平均(11.98±1.34)d；復(fù)合式小梁切除術(shù)18例，視網(wǎng)膜光凝術(shù)17例，睫狀體光凝術(shù)9例。觀察組男24例，女21例；年齡51～73歲，平均(62.25±4.31)歲；患眼右眼24例，左眼21例；住院時間8～17 d，平均(12.21±1.51)d；復(fù)合式小梁切除術(shù)17例，視網(wǎng)膜光凝術(shù)18例，睫狀體光凝術(shù)10例。兩組以上資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。術(shù)后給予常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛，根據(jù)疼痛情況進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理，并及時向主治醫(yī)生匯報情況，注意患者排氣、排便情況，做好健康宣教，常規(guī)進(jìn)行心理撫慰，穩(wěn)定患者情緒。以出院為干預(yù)截止時間。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合NBASS-APS模式護(hù)理。(1)成立NBASS-APS護(hù)理小組，成員包括主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，由護(hù)士長擔(dān)任組長，對組員進(jìn)行分NBASS-APS護(hù)理模式培訓(xùn)，確保護(hù)理人員掌握相關(guān)技能。(2)小組成員開會討論，通過查閱文獻(xiàn)、分析病歷了解新生血管性青光眼疼痛相關(guān)知識，通過頭腦風(fēng)暴方式分析影響疼痛的相關(guān)因素，主要如下。①睫毛剪短后的眼部刺激：為便于手術(shù)操作，術(shù)前需剪短睫毛，但睫毛剪短后會刺激瞼緣及球結(jié)膜。②組織損傷：手術(shù)切口、術(shù)中組織分離會造成術(shù)后疼痛。③異物刺激：切口及所用的縫線會造成眼部刺激感、異物感，換藥過程中可能不慎滴入消毒液造成刺痛感。④繃帶加壓包扎可能造成眼部脹痛。⑤心理因素：患者術(shù)后心理壓力較大，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、暴躁、悲觀等不良心理狀態(tài)，降低疼痛閾值，加重疼痛感。(3)根據(jù)上述影響因素進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)：①以手術(shù)巾粘貼睫毛代替剪短；②為患者營造安靜、放松的休息環(huán)境，確?；颊叱渥阈菹ⅲＷC術(shù)后飲食營養(yǎng)均衡，緩解術(shù)后疼痛；③若消毒液進(jìn)入眼部立即用氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，遵醫(yī)囑給予滴眼液；④術(shù)后抬高床頭15°～20°，預(yù)防術(shù)后眼壓上升或切口出血，對需加壓包扎者注意加壓的力度及時間；⑤護(hù)理人員定期對患者進(jìn)行術(shù)眼下瞼按摩，以拇指、示指指腹輕壓眼球下部然后向上推，通過按摩降低眼壓；⑥通過心理訪談對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)存在不良心理狀態(tài)的患者，對患者進(jìn)行積極撫慰，鼓勵患者積極表達(dá)，在常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上結(jié)合聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛；⑦邀請心理科醫(yī)生參與護(hù)理過程，對不良心理狀態(tài)較嚴(yán)重的患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，緩解負(fù)面情緒。(4)加強(qiáng)疼痛管理：術(shù)后護(hù)理人員通過視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛程度，對<3分的患者通過腹式呼吸、聽音樂等非藥物方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛；對3～6分者匯報給主治醫(yī)生，由主治醫(yī)生在非藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上給予口服鎮(zhèn)痛藥；對>6分者進(jìn)行會診，由主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同制定鎮(zhèn)痛方案，通過靜脈注射、肌內(nèi)注射等方式給予鎮(zhèn)痛藥物，并進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注，提高關(guān)注程度。每日對不同VAS評分患者重新進(jìn)行評估，對疼痛程度變化者更新鎮(zhèn)痛方案。以出院為干預(yù)截止時間。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組干預(yù)前后不良心理狀態(tài)，以抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)進(jìn)行評估。評分標(biāo)準(zhǔn)：SAS、SDS均為20項，每項1～4分，粗分乘以1.25后為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS臨界分值為50分，SDS臨界分值為53分，大于臨界分值表示存在焦慮、抑郁癥狀，且得分越高表明焦慮、抑郁越嚴(yán)重。(2)兩組干預(yù)前后疼痛程度，以VAS評分進(jìn)行評估，選擇帶有0～10刻度的標(biāo)尺，由患者主動選擇可代表自身疼痛程度的刻度值，以刻度值為相應(yīng)分值，總分0～10分，評分越高表明疼痛越劇烈。(3)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)兩組護(hù)理滿意度，患者出院時獨(dú)立填寫紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scale，NSNS)，共19項，每項1～5分，分為很滿意(>80分)、較滿意(65～80分)、不滿意(<65分)，很滿意、較滿意計入護(hù)理滿意度。(5)兩組術(shù)前及出院后1個月生活質(zhì)量。以青光眼患者生活質(zhì)量-15項量表(the glaucoma quality of life-15，GQL15)進(jìn)行評估，共4個維度15項，每項1～5分，評分越低表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 不良心理狀態(tài)干預(yù)后兩組SAS、SDS評分均有所降低，觀察組較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不良心理狀態(tài)比較分)

2.2 疼痛程度干預(yù)后兩組VAS評分均較前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組術(shù)后出現(xiàn)虹膜脫出1例、前房滲出1例、前房積血1例、角膜水腫1例，對照組術(shù)后出現(xiàn)虹膜脫出3例、前房滲出4例、前房積血2例、角膜水腫4例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8.89%(4/45)]較對照組[29.55%(13/44)]低(χ2=6.143，P=0.013)。

2.4 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

2.5 生活質(zhì)量出院后1個月觀察組GQL15評分較對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較分)

3 討論

新生血管性青光眼是治療難度較高的青光眼類型，其發(fā)病機(jī)制為視網(wǎng)膜局部缺氧而生成新生血管生長因子，刺激眼前段虹膜睫狀體形成新生血管，血管收縮后逐漸出現(xiàn)房角廣泛變性粘連、纖維化，從而破壞眼部結(jié)構(gòu)及功能，嚴(yán)重影響視力[2]。新生血管性青光眼發(fā)病與眼前房解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，同時與長時間近距離用眼、工作環(huán)境、情緒變化、氣候等因素相關(guān)，發(fā)作時伴有劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。臨床治療新生血管性青光眼以手術(shù)干預(yù)為主，但術(shù)后仍存在眼部疼痛問題，導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，降低治療依從性及自我效能，不利于術(shù)后康復(fù)。

新生血管性青光眼患者術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)有助于提高患者治療依從性，促使患者配合治療，有助于術(shù)后恢復(fù)。但常規(guī)護(hù)理干預(yù)以基礎(chǔ)干預(yù)為主，對患者本身關(guān)注較少，缺乏系統(tǒng)性、針對性，總體效果有限。NBASS-APS護(hù)理模式是目前主要術(shù)后疼痛護(hù)理模式，在目前臨床麻醉醫(yī)生資源緊張的現(xiàn)狀下，通過NBASS-APS護(hù)理模式加強(qiáng)護(hù)理人員對疼痛護(hù)理的干預(yù)能力，對充分利用主治醫(yī)生在術(shù)后疼痛管理方面的作用有重要價值[4]。相關(guān)研究指出，NBASS-APS護(hù)理模式應(yīng)用于白內(nèi)障患者術(shù)后，有助于緩解術(shù)后疼痛，提高護(hù)理滿意度[5]。NBASS-APS護(hù)理模式以護(hù)理人員為基礎(chǔ)，以麻醉醫(yī)生為指導(dǎo)，可充分發(fā)揮護(hù)理人員、主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的專業(yè)能力，充分利用三方人力資源，緩解目前麻醉醫(yī)生人力資源不足的問題，且有助于提高護(hù)理人員與主治醫(yī)生的默契程度，對提高院內(nèi)疼痛管理總體水平有一定作用。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分較對照組低，提示NBASS-APS護(hù)理模式有助于調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)。多項研究結(jié)果表明，患者不良心理狀態(tài)與青光眼發(fā)作密切相關(guān)，且青光眼發(fā)病后會進(jìn)一步增加患者心理壓力，產(chǎn)生不良心理狀態(tài)，從而形成惡性循環(huán)[6-8]。常規(guī)護(hù)理對患者心理層面關(guān)注較少，而本研究在進(jìn)行NBASS-APS護(hù)理模式干預(yù)時注重對患者心理狀態(tài)的調(diào)整，積極主動與患者溝通，貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理念，并邀請確山縣人民醫(yī)院心理專業(yè)醫(yī)生參與護(hù)理過程，對不良心理狀態(tài)較嚴(yán)重患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，有助于消除患者負(fù)面情緒。

手術(shù)所致的疼痛刺激是降低患者術(shù)后主觀體驗的主要因素，且會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)負(fù)面情緒，加強(qiáng)疼痛管理對消除負(fù)面情緒有間接作用[9-10]。本研究通過NBASS-APS護(hù)理采用VAS量表及時評估患者疼痛程度，根據(jù)不同程度評分針對性給予鎮(zhèn)痛管理，對疼痛程度較輕者進(jìn)行非藥物鎮(zhèn)痛，對中等疼痛者給予口服藥物聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛，對疼痛較嚴(yán)重者進(jìn)行會診，從而加強(qiáng)疼痛管理水平，提高針對性。同時，常規(guī)護(hù)理可能僅對患者手術(shù)刺激、原發(fā)疾病的疼痛進(jìn)行干預(yù)，但本研究通過查閱文獻(xiàn)、分析病歷并以頭腦風(fēng)暴方式綜合性考慮患者術(shù)后可能造成疼痛的原因，如常規(guī)護(hù)理易忽略的睫毛剪短后的眼部刺激、繃帶加壓包扎可能造成眼部脹痛等，并進(jìn)行針對性干預(yù)，有助于提高術(shù)后疼痛管理效果。因此，本研究中干預(yù)后觀察組VAS評分較對照組低。另外，觀察組護(hù)理滿意度較對照組高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，出院后1個月GQL15評分較對照組低，提示NBASS-APS護(hù)理可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量。

綜上，NBASS-APS護(hù)理模式應(yīng)用于新生血管性青光眼患者術(shù)后，可調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，降低疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。