姚漢青 錢興華 魏長(zhǎng)娜

子癇前期產(chǎn)婦由于血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重受損，血管舒張因子前列環(huán)素分泌減少，血小板分泌的血栓素A2增加，使前列環(huán)素與血栓素A2比例下降，血管緊張素Ⅱ的敏感性提高，從而導(dǎo)致血壓明顯增高，嚴(yán)重影響母嬰健康。臨床上子癇前期產(chǎn)婦多采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，而剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛屬于急性疼痛。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)藥，有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)阻滯作用，主要通過(guò)激動(dòng)體內(nèi)的a2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)[1-4]。離體實(shí)驗(yàn)證明，右美托咪定有增強(qiáng)子宮平滑肌收縮能力的作用[5]，可以促進(jìn)術(shù)后子宮收縮。因此，本研究對(duì)子癇前期產(chǎn)婦使用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼，并與單純使用舒芬太尼比較，探討右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛和減少產(chǎn)后出血的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年1月至2019年7月嘉興市婦幼保健院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期產(chǎn)婦120例，年齡20～35歲，身高155～170cm，孕周36～39周，體重55～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上、心動(dòng)過(guò)緩、慢性盆腔炎、瘢痕子宮、有椎管內(nèi)阻滯禁忌證及胎盤植入的患者。子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后首次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)高血壓伴蛋白尿；高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg；蛋白尿定義為24 h尿蛋白≥300 mg（或定性為“+”以上）。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組60例。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周、麻醉平面和手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦和家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均無(wú)術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，輸注乳酸林格液5～6 ml/kg，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度和心率。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉。于L3-4間隙作硬膜外穿刺，穿刺成功后以硬膜外穿刺針為引導(dǎo)，置入腰麻針，刺破蛛網(wǎng)膜，待腦脊液自然流出后注入0.5%重比重布比卡因（上海朝輝藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20170901）10 mg，拔出腰麻針置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，固定后平臥，手術(shù)床左傾10°～15°。雙側(cè)麻醉平面至T6開(kāi)始手術(shù)。當(dāng)收縮壓＜80 mmHg時(shí)，靜脈注射去氧腎上腺素50μg；心率＜50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈通路連接鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛(ài)朋醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，ZZB-1型）行患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA），先給予1次負(fù)荷量2 ml，并且指導(dǎo)產(chǎn)婦如何使用鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥A組采用右美托咪定1μg/ml（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20090248，規(guī)格：200μg/2ml）復(fù)合舒芬太尼1μg/ml，B組采用舒芬太尼1μg/ml，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置如下:背景輸注劑量為2 ml/h，PCA 2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、8、12及24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、PCA次數(shù)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay sedation scale，RSS），產(chǎn)后24 h出血量；記錄術(shù)后低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、瘙癢、惡心和嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生情況。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，10分為劇烈痛。RSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為患者焦慮、躁動(dòng)不安，2分為患者配合，有定向力、安靜，3分為患者對(duì)指令有反應(yīng)，4分為嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷，5分為嗜睡，對(duì)輕叩眉問(wèn)或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍，6分為嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)。RSS＞4分為過(guò)度鎮(zhèn)靜。產(chǎn)后出血量采用棉墊稱重法計(jì)算（1 000 g≈1 000 ml）。術(shù)后低血壓定義為測(cè)得的收縮壓較手術(shù)結(jié)束時(shí)的收縮壓下降20%以上，心動(dòng)過(guò)緩定義為心率＜60次/min，高血壓定義為收縮壓＞140 mmHg。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分、PCA次數(shù)、24 h出血量的比較 A組產(chǎn)婦術(shù)后4～24 h的VAS評(píng)分及PCA次數(shù)明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；A組產(chǎn)后24 h出血量小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分、PCA次數(shù)、24 h出血量的比較

2.2 兩組產(chǎn)婦RSS的比較 A組產(chǎn)婦在4～24 h的RSS均高于B組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦RSS的比較（分）

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的比較 A組高血壓和惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組產(chǎn)婦低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)度鎮(zhèn)靜和瘙癢的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的比較[例（%）]

3 討論

本研究將右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)用能增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減少產(chǎn)后24 h出血量，降低術(shù)后高血壓、惡心和嘔吐的發(fā)生率。

舒芬太尼主要通過(guò)激動(dòng)μ1受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，μ2受體激動(dòng)與惡心嘔吐、瘙癢等并發(fā)癥有關(guān)[6]。右美托咪定的鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是通過(guò)激動(dòng)α2受體[2]，與阿片類藥物相比較，右美托咪定無(wú)皮膚瘙癢的并發(fā)癥[7]。A組術(shù)后4～24 h的VAS評(píng)分、術(shù)后PCA次數(shù)明顯低于B組（均P＜0.05），說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可以增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。

本研究還發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后4～24 h的RSS高于B組（均P＜0.05），說(shuō)明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，但無(wú)一例出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜的現(xiàn)象。右美托咪定可以產(chǎn)生抗交感神經(jīng)阻滯作用，降低子癇前期產(chǎn)后高血壓的發(fā)生率。術(shù)后惡心、嘔吐是最常見(jiàn)的麻醉并發(fā)癥，成年女性惡心、嘔吐的發(fā)生率是男性的2～4倍，在高風(fēng)險(xiǎn)的患者中惡心、嘔吐的發(fā)生率高達(dá)70%～80%[8]。本研究中A組產(chǎn)婦惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于B組。有研究表明右美托咪定可以減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，可能與右美托咪定激活藍(lán)斑核的受體，阻止了部分激發(fā)惡心、嘔吐的相關(guān)遞質(zhì)的釋放有關(guān)[9-10]。A組患者產(chǎn)后24 h出血量明顯減少，說(shuō)明右美托咪定可以促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的子宮收縮，可能與α2受體激動(dòng)，增強(qiáng)子宮平滑肌收縮的有關(guān)[5]。右美托咪定可以經(jīng)過(guò)乳汁分泌，由于條件有限，對(duì)于新生兒的安全性沒(méi)有研究。文獻(xiàn)報(bào)道右美托咪定對(duì)胎兒無(wú)明顯影響[11]。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼能增強(qiáng)子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減少產(chǎn)后24 h出血量及降低術(shù)后高血壓、惡心和嘔吐的發(fā)生率。