毛衛(wèi)亮 潘學(xué)文

蘇醒期躁動(dòng)是老年患者全麻蘇醒期常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為患者不按指令行動(dòng)、掙扎、呻吟、哭喊等[1]。蘇醒期躁動(dòng)不僅嚴(yán)重影響患者蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且有可能造成患者跌落、撞擊等外傷，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[2-3]。因此，降低患者蘇醒期躁動(dòng)是麻醉管理的重要內(nèi)容，也是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgrey，ERAS）的重要實(shí)現(xiàn)途徑。鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為常見的內(nèi)鏡手術(shù)類型[4]，需要更加準(zhǔn)確地判斷手術(shù)刺激并及時(shí)調(diào)整麻醉深度，這不僅需要考慮手術(shù)刺激的大小，而且需要考慮患者對(duì)麻醉藥物的個(gè)體化差異。腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）是目前唯一被明確指出能用于評(píng)估患者麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)的重要指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)，BIS與患者麻醉深度有密切的相關(guān)性[5]。褪黑素是松果體分泌的重要激素，其不僅與患者睡眠的周期性有關(guān)，而且褪黑素的分泌紊亂會(huì)引起蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生[6]。為此，筆者將BIS監(jiān)測(cè)用于減輕全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，觀察患者蘇醒期躁動(dòng)情況與血褪黑素水平的變化，以評(píng)價(jià)作用效果及機(jī)制，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年3月至2019年3月湖州市第一人民醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前未服用外源性褪黑素；（2）無嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病，如精神分裂癥和癲癇等；（3）無急性上呼吸系統(tǒng)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭面部破損及感染；（2）本身有嚴(yán)重呼吸或者循環(huán)系統(tǒng)疾病（如原發(fā)性或肺源性心力衰竭）；（3）物質(zhì)濫用或依賴者；（4）各種原因引起的凝血功能障礙者；（5）因各種原因無法完成本研究包含測(cè)評(píng)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各51例。對(duì)照組患者中經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙側(cè)鼻竇開放術(shù)27例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡左側(cè)鼻竇開放術(shù)17例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻竇開放術(shù)7例。觀察組患者中經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙側(cè)鼻竇開放術(shù)26例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡左側(cè)鼻竇開放術(shù)16例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻竇開放術(shù)9例。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組患者蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并同意本研究。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者入手術(shù)室后均進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道（包括外周和中心靜脈）。確認(rèn)無誤后經(jīng)靜脈通路依次給予丙泊酚2.5 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.25μg/kg，待肌肉松弛后行氣管插管。兩組患者麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼泵注，血漿濃度分別控制在3.6μg/ml和4.0 ng/ml，具體根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)照組采用常規(guī)麻醉方案及監(jiān)護(hù)措施，麻醉深度根據(jù)血壓以及心率進(jìn)行調(diào)整（心率控制在50～100次/min，血壓控制在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%）。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，并維持BIS在40～60，鎮(zhèn)痛深度根據(jù)血壓以及心率進(jìn)行調(diào)整（心率控制在50～100次/min，血壓控制在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%）。若血壓升高、心率增加，則考慮鎮(zhèn)痛不足，追加瑞芬太尼（血漿濃度增加0.5 ng/ml）劑量。當(dāng)患者血壓降低，則及時(shí)降低鎮(zhèn)痛深度（瑞芬太尼血漿濃度減少0.5 ng/ml），若此時(shí)BIS值高于55，且血壓未見升高，則給予去氧腎上腺素以維持血壓。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者一般資料（包括年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量等），術(shù)前、術(shù)畢、拔管后3 h的血皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平，術(shù)前、術(shù)畢、拔管后1 h的血褪黑素水平，睜眼時(shí)、拔管時(shí)、拔管后30 min的蘇醒期Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Ricker sedation agitation score，SAS）。實(shí)驗(yàn)室檢查：抽取患者肘前正中靜脈血5 ml保存于試劑管后送檢。皮質(zhì)醇采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，血管緊張素Ⅱ采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，褪黑素采用ELISA法檢測(cè)。以上試劑盒及試劑均購(gòu)自上海嵐派生物技術(shù)有限公司。蘇醒期躁動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考SAS評(píng)分[7]：7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)，6分為非常躁動(dòng)，5分為躁動(dòng)，4分為安靜合作，3分為鎮(zhèn)靜，2分為非常鎮(zhèn)靜，1分為不能喚醒。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平的比較 兩組患者手術(shù)前后皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者術(shù)畢的皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平均較術(shù)前升高（均P＜0.05），拔管后3 h較術(shù)畢降低（均P＜0.05），對(duì)照組患者術(shù)畢、拔管后3 h的皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平均高于觀察組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后褪黑素水平的比較 兩組患者手術(shù)前后褪黑素水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者術(shù)前褪黑素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），拔管后1 h褪黑素水平較術(shù)畢時(shí)明顯降低（P＜0.05），觀察組術(shù)畢、拔管后1 h褪黑素水平高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后褪黑素水平的比較（pg/m l）

2.3 兩組患者蘇醒期SAS評(píng)分的比較 兩組患者睜眼時(shí)、拔管時(shí)、拔管后30 min SAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者SAS評(píng)分拔管時(shí)較睜眼時(shí)升高（P＜0.05），拔管后30 min較拔管時(shí)降低（P＜0.05），觀察組患者睜眼時(shí)、拔管時(shí)SAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者蘇醒期SAS評(píng)分的比較（分）

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是臨床常見的內(nèi)鏡手術(shù)，相對(duì)于腹腔鏡等手術(shù)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)刺激變化快的特點(diǎn)[8]。因此，在麻醉管理上可能存在以下問題：（1）由于手術(shù)時(shí)間短，若不能準(zhǔn)確把握麻醉深度以及藥物劑量，容易發(fā)生麻醉藥物蓄積，導(dǎo)致蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]；（2）由于手術(shù)部位在頭面部，手術(shù)刺激更易引起患者交感神經(jīng)的興奮，造成手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生；（3）鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻腔口腔等容易殘留沖洗液以及術(shù)野的滲血，需要及時(shí)清除，同時(shí)準(zhǔn)確判斷患者自主反射的恢復(fù)，并嚴(yán)格掌握拔管指征[10]；（4）需要提供適當(dāng)麻醉深度確保患者蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，防止蘇醒期躁動(dòng)及躁動(dòng)引起的創(chuàng)面出血。因此，如何快速準(zhǔn)確判斷患者的麻醉深度，并及時(shí)作出調(diào)整是鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉管理的重要內(nèi)容。

褪黑素是松果體分泌的重要激素，對(duì)于人體睡眠具有重要的調(diào)節(jié)功能。正常情況下其分泌具有規(guī)律的周期性，但在手術(shù)、創(chuàng)傷、刺激等作用下，褪黑素分泌周期可能受到影響，導(dǎo)致其血清濃度產(chǎn)生顯著波動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)褪黑素在患者應(yīng)激反應(yīng)以及躁動(dòng)方面具有重要意義[11]。

隨著ERAS的不斷深入人心，麻醉管理已經(jīng)不僅僅局限于術(shù)中氧飽和度以及血壓的穩(wěn)定，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的抑制也逐漸引起重視。手術(shù)刺激激活了交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，以增加機(jī)體分泌兒茶酚胺。雖然應(yīng)激反應(yīng)在日常生活中對(duì)人具有一定的保護(hù)作用，但是術(shù)中機(jī)體過度應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如影響傷口愈合、影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、降低術(shù)后免疫力等。為此，本研究將皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平納入本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)中[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），說明BIS監(jiān)測(cè)能有效縮短患者蘇醒時(shí)間，Liu等[13]研究發(fā)現(xiàn)BIS監(jiān)測(cè)能有效減少圍術(shù)期患者的麻醉深度不當(dāng)引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，可能與BIS監(jiān)測(cè)指導(dǎo)麻醉醫(yī)生提供有效的麻醉深度，減少了不必要的術(shù)中用藥以及麻醉藥物的蓄積有關(guān)。兩組患者手術(shù)前后皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)畢的皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平均升高（均P＜0.05），拔管后較術(shù)畢降低（P＜0.05），但對(duì)照組患者術(shù)畢、拔管后3 h皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平均高于觀察組（均P＜0.05），說明BIS監(jiān)測(cè)能有效改善鼻內(nèi)鏡患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，Khezri等[14]研究發(fā)現(xiàn)BIS監(jiān)測(cè)能提高患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的控制，可能與BIS監(jiān)測(cè)能有效快速反映患者手術(shù)刺激與麻醉深度的平衡有關(guān)，而這有效的抑制了交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活。兩組患者手術(shù)前后褪黑素水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），拔管后1 h褪黑素水平較術(shù)畢時(shí)降低（P＜0.05），觀察組患者術(shù)畢、拔管后1 h褪黑素水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05）；兩組患者睜眼時(shí)、拔管時(shí)、拔管后30 min SAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者拔管時(shí)SAS評(píng)分升高（P＜0.05），拔管后30 min SAS評(píng)分較拔管時(shí)降低（P＜0.05），觀察組患者睜眼時(shí)、拔管時(shí)SAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說明BIS監(jiān)測(cè)能有效改善鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者SAS評(píng)分，這可能與減少了褪黑素水平的降低有關(guān)，孫潔瓊等[15]也在研究中發(fā)現(xiàn)，褪黑素與全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生有一定的相關(guān)性。

綜上所述，BIS監(jiān)測(cè)能有效降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后煩躁的發(fā)生率，可能與減少對(duì)褪黑素分泌的抑制有關(guān)，值得臨床推廣。