金偉勛 陳振 易駿 鄭利欽

現(xiàn)如今交通意外事故的發(fā)生率逐年上升，直接導致了因為外傷引起的創(chuàng)傷失血性休克病例數(shù)增加，患者的失血量、失血速度直接決定了休克的程度，如果不能及時獲得治療，患者的組織器官血液就會出現(xiàn)灌注不夠，增加出血量[1]。另外，隨著出血量的增加機體的血液凝結過程遭受干擾，凝血因子不斷減少，導致患者合并出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病，進一步威脅到患者的生命安全[2]。在對創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病患者進行治療的過程中，最佳的治療時機應該在患者發(fā)生休克的60 min內(nèi)，需要給予患者有效、及時的補液治療，促使患者重要器官組織血流灌注恢復，平衡機體內(nèi)環(huán)境，減少體內(nèi)代償機制影響和缺血再灌注損傷[3]。急診液體復蘇常規(guī)方式雖然可以在短時間對患者水電解質紊亂進行糾正，避免休克進展，但是可能因為補液速度過快、過慢導致患者體溫下降、酸中毒等，影響治療效果[4]。因此臨床上提出了限制性液體復蘇模式，應用逐漸廣泛。本研究對40例患者分別進行了不同的液體復蘇操作，對比不同急診液體復蘇方法對創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病的防治效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月—2020年8月在醫(yī)院急診接受治療的創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病患者進行對比研究，病例數(shù)40例，根據(jù)液體復蘇方式不同分組，對照組20例，男性12例，女性8例，年齡35～67歲，平均年齡（50.23±2.15）歲。創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生至急救時間為20～53 min，平均（35.16±2.63）min。觀察組20例，男性11例，女性9例，年齡35～68歲，平均年齡（50.05±2.06）歲。創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生至急救時間為20～55 min，平均（35.36±2.70）min。兩組患者一般臨床資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比研究。納入標準：（1）經(jīng)臨床診斷后確診為創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病；（2）患者均在創(chuàng)傷失血性休克后60 min內(nèi)得到急救；（3）患者家屬對液體復蘇的方式知情并認可。排除標準：（1）其他原因引起的休克；（2）搶救無效死亡者；（3）患有嚴重心腦血管疾病或者血液系統(tǒng)疾??；（4）凝血功能障礙疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者急診搶救給予嚴密的生命體征監(jiān)護、心電監(jiān)測，對創(chuàng)傷部位進行處理、止血，抽取靜脈血進行血氣指標、凝血功能指標監(jiān)測。建立靜脈輸液通道，及時開展止血藥、膠體液和晶體液輸注，同時給予輸血治療。在基本搶救操作基礎上，對患者進行常規(guī)體液復蘇操作，快速補液，補液足量、早期進行，將患者收縮壓控制在90 mmHg以上。

1.2.2 觀察組 觀察組在基本搶救操作基礎上，采取限制性液體復蘇操作，對患者創(chuàng)傷失血性休克以及創(chuàng)傷性凝血病的嚴重程度進行準確評估，合理選擇各種液體進行補液操作，包括血漿、生理鹽水、濃縮紅細胞等，體液復蘇的目標為中心靜脈血氧飽和度≥70%。

1.3 評價指標

對比液體復蘇前，以及液體復蘇120 min后，兩組患者凝血功能指標、血氣指標。凝血功能指標有凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT），血氣指標有動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究得到的數(shù)據(jù)全部使用SPSS 22.0軟件進行處理分析，其中計量資料使用（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料使用（n，%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組液體復蘇前后凝血功能指標比較

兩組液體復蘇前凝血功能指標TT、PT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），液體復蘇后，兩組患者凝血功能指標TT、PT相比于治療前均有明顯改善，差異顯著，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組液體復蘇前后凝血功能指標比較（s，±s）

表1 兩組液體復蘇前后凝血功能指標比較（s，±s）

注:與本組復蘇前比較，*P＜0．05，差異有統(tǒng)計學意義

組別 TT PT復蘇前 復蘇后 復蘇前 復蘇后觀察組（n=20） 12．25±0．6810．25±2．61* 9．25±1．046．22±1．26*對照組（n=20） 12．28±0．728．36±2．34* 9．68±1．104．01±1．57*t值 0．1352．4111．2704．91 P值 0．8930．0210．2120．000

2.2 兩組液體復蘇前后血氣指標比較

兩組液體復蘇前血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；液體復蘇治療后，兩組患者血氣指標相比于治療前均有明顯改善，組間的血氣指標相比觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表2所示。

表2 兩組液體復蘇前后血氣指標比較（mmHg，±s）

表2 兩組液體復蘇前后血氣指標比較（mmHg，±s）

注：與本組復蘇前比較，*P＜0．05，差異有統(tǒng)計學意義

組別 PaO2 PaCO2復蘇前 復蘇后 復蘇前 復蘇后觀察組（n=20） 65．36±2．3492．36±1．61* 41．34±2．2725．36±2．17*對照組（n=20） 65．21±2．2085．36±2．30* 42．62±2．3030．85±1．51*t值 0．2815．6110．3514．681 P值 0．1250．0180．3050．023

3 討論

創(chuàng)傷性休克在醫(yī)院急診病例中十分常見，具有病情進展快、死亡率高、預后差等特點，是危害比較大的臨床危重癥，對患者生命安全及健康造成威脅，多數(shù)由交通意外事故、高空墜落等意外引起，發(fā)病在醫(yī)院外，短時間內(nèi)無法得到有效的急救，常合并創(chuàng)傷性凝血病，對機體多個重要器官形成累及，危及生命[5-6]。在對創(chuàng)傷性休克伴創(chuàng)傷性凝血病患者進行急診搶救的時候，最佳的搶救時機是創(chuàng)傷發(fā)生后的60 min內(nèi)，除了要對患者進行及時的止血、處理創(chuàng)傷以外，還要特別重視液體復蘇治療，確保患者血液微循環(huán)維持正常狀態(tài)，將收縮壓控制在90 mmHg以上[7-8]。同時及時對患者補充因為大量失血引起的營養(yǎng)物質缺乏，促進患者正?；A功能恢復，延緩休克的進展，提高搶救成功率，減少死亡[9]。常規(guī)體液復蘇治療的基本原則是足量、盡早、快速，使得患者血壓水平在體液復蘇后短時間內(nèi)恢復至正常水平，保證患者重要臟器的血液灌注，減少器官組織損傷[10]。但是受到體液復蘇液體輸注速度的影響，補液速度過快或者過慢均容易造成患者體溫下降、血液過度稀釋、代謝性酸中毒等，稱為“死亡三角”，導致患者持續(xù)出血，預后差[11]。為了有效改善預后，提高體液復蘇效果，臨床上開始廣泛使用限制性體液復蘇操作，保持一個相對降低的血壓水平，確?；颊哐萘空＃瑫r控制補液速度和補液量可以提高復蘇效果，改善預后，并且可快速止血，維持病情平穩(wěn)[12]。賀慈[13]研究中對重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者患者進行了不同方式的液體復蘇，治療效果方面的比較情況是，給予限制性液體復蘇對于患者疾病治療與病情控制的效果最為突出，患者血氣指標得到優(yōu)化，死亡率有所下降，這與本研究的結果相似。趙磊等[14]研究中，高滲鹽水輸注聯(lián)合限制性液體復蘇，血量補充在重癥胸部創(chuàng)傷后失血性休克患者急診救治中起到了非常好的治療效果，患者得到了及時的血液補充，流失的液體獲得補充，止血及時，可快速穩(wěn)定病情，預防病情進一步加重。吳政庚等[15]研究中，給予創(chuàng)傷失血性休克患者不同的液體復蘇模式，均可起到明顯的治療效果，相比之下限制性液體復蘇所取得的治療效果更為突出，對于患者病情控制和流失液體補充更加及時和有效，應用作用大，與本研究結果有相似之處。總體上看，液體復蘇對創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病的防治有很大作用，對于患者的血氣指標和凝血功能改善有積極促進作用，整體治療效果明顯，可提高患者存活的概率，降低患者死亡率。

本次研究結果表明，體液復蘇前觀察組TT、PT、PaO2、PaCO2指標與對照組相比無明顯差異，數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），體液復蘇后，觀察組TT、PT、PaO2、PaCO2指標相比于對照組和復蘇前均有明顯改善，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此說明，在對創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病患者進行綜合治療的過程中，除了要對其創(chuàng)傷進行有效清除和止血以外，還需要針對患者的凝血功能和體液丟失進行有效處理，改善患者凝血功能，減少出血量，及時止血，同時補充人體正常生理功能所必需的液體，糾正體內(nèi)液體平衡，防止病情進一步發(fā)展，對疾病治療和預后有著重要意義。

綜上所述，限制性體液復蘇在創(chuàng)傷性休克伴創(chuàng)傷性凝血病的防治中效果要優(yōu)于傳統(tǒng)液體復蘇，可顯著改善患者血氣指標、凝血功能指標。