□ 薛伊婷 XUE Yi-ting 張明明 ZHANG Ming-ming 陳曉 CHEN Xiao

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是全球矚目的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，給家庭和社會(huì)造成沉重的照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。對(duì)于CHF患者而言，出院后的規(guī)范化藥物治療，定期飲食、活動(dòng)和身體監(jiān)測(cè)，癥狀和病情變化的早期識(shí)別十分重要，這些舉措能幫助患者改善自身生活質(zhì)量，有效控制CHF的進(jìn)一步發(fā)展和惡化，降低患者的再入院率和病死率[2-4]。健康教練技術(shù)由不同專業(yè)醫(yī)學(xué)背景的人員共同參與，通過(guò)促使患者設(shè)立健康目標(biāo)，鼓勵(lì)其自我發(fā)現(xiàn)，最終幫助患者建立健康行為[5]。線上線下一體化健康教練慢病管理模式(簡(jiǎn)稱E-Coach管理模式)是將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和健康教練技術(shù)(Health coach)相結(jié)合的一種慢病管理模式，這種管理模式既體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)的智能化、便捷性和低花費(fèi)的優(yōu)勢(shì)，也充分調(diào)動(dòng)了慢病患者參與疾病管理的積極性，并幫助患者進(jìn)行自我健康賦能[6-7]。本研究旨在將E-Coach管理模式應(yīng)用于CHF患者，并探討該管理模式的應(yīng)用成效，以期為E-Coach管理模式在慢病患者中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取2019年3月―10月在我院心內(nèi)科一區(qū)和二區(qū)住院治療的84例CHF患者為研究對(duì)象，采用抓鬮的方法確定心內(nèi)一區(qū)患者納入試驗(yàn)組，心內(nèi)二區(qū)患者納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～80歲之間；(2)根據(jù)我國(guó)CHF的臨床診療指南確診為CHF；(3)患者本人能使用智能手機(jī)收發(fā)信息或在家屬協(xié)助下能完成此項(xiàng)任務(wù)；(4)患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在中重度認(rèn)知障礙、嚴(yán)重心理和精神疾病者；(2)合并其他心、腦、腎等重要臟器衰竭者；(3)女性妊娠者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者病情惡化瀕臨死亡；(2)因個(gè)人原因申請(qǐng)?zhí)崆巴顺霰狙芯?。本研究?jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后開(kāi)展，并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)倫理原則，切實(shí)保護(hù)患者的隱私權(quán)和知情權(quán)。

2.研究方法

2.1 試驗(yàn)組。試驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理和隨訪的基礎(chǔ)上接受E-Coach管理模式干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為患者出院后的6個(gè)月。CHF患者E-Coach管理方案以心內(nèi)科專科護(hù)士為主導(dǎo)，以多學(xué)科合作為契機(jī)，其具體干預(yù)過(guò)程如下。

成立E-Coach管理小組：小組成員包括1名心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、3名心內(nèi)科專科護(hù)士(本科及以上學(xué)歷，10年以上的心內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)，已取得專科護(hù)士資格證)、2名心內(nèi)科醫(yī)生、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名康復(fù)治療師和1名心理科醫(yī)生。其中護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)干預(yù)實(shí)施過(guò)程中的人力調(diào)控、人際協(xié)調(diào)、質(zhì)量控制和干預(yù)進(jìn)程監(jiān)督；3名專科護(hù)士負(fù)責(zé)患者個(gè)體化健康方案的制訂、健康信息的傳遞、干預(yù)方案的實(shí)施和干預(yù)效果的評(píng)估；心內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師和心理科醫(yī)生分別負(fù)責(zé)患者診療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)和心理輔導(dǎo)方案的制訂，并解答患者相關(guān)健康問(wèn)題。

構(gòu)建CHF患者E-Coach管理方案：研究者進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)閱讀、患者訪談和專家咨詢后，對(duì)E-Coach管理方案進(jìn)行了初步修訂，形成初版方案。將初版方案同管理小組成員進(jìn)行討論后修訂完善形成第2版方案，將第2版方案對(duì)10名CHF患者進(jìn)行為期1個(gè)月的預(yù)干預(yù)，收集患者的反饋，再次開(kāi)展小組討論后形成最終版E-Coach管理方案。

實(shí)施CHF患者E-Coach管理方案：E-Coach管理包含接觸(Contact)、觀察(Observe)、強(qiáng)化(Affirm)、澄清(Clarify)、幫助(Help)、鼓勵(lì)(Inspire)、教育(Nurture)和引導(dǎo)(Guide)8個(gè)階段，干預(yù)的實(shí)施依賴?？谱o(hù)士的引導(dǎo)、多專業(yè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和微信公眾號(hào)的服務(wù)平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)，其具體干預(yù)細(xì)則見(jiàn)表1。

表1 CHF患者E-Coach管理方案實(shí)施細(xì)則

2.2 對(duì)照組。對(duì)照組患者實(shí)施CHF常規(guī)護(hù)理和隨訪，隨訪時(shí)間為患者出院后6個(gè)月?；颊叱鲈呵?日，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性健康宣教和指導(dǎo)，告知其隨訪的時(shí)間和內(nèi)容、規(guī)律服藥的重要性、居家自我護(hù)理的注意事項(xiàng)、營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)的建議，并發(fā)放疾病健康宣傳手冊(cè)。患者出院后，責(zé)任護(hù)士1個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪1次，一個(gè)月后每月隨訪1次，隨訪時(shí)評(píng)估患者的生理、心理和社會(huì)狀態(tài)，并給予患者恰當(dāng)?shù)慕ㄗh，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員解答患者疑惑，幫助患者處理當(dāng)前存在或潛在的健康問(wèn)題。

3.評(píng)價(jià)工具

3.1 基本情況調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、心功能分級(jí)、服藥情況和合并其他慢性疾病。

3.2 慢性病患者健康素養(yǎng)量表(Health Literacy Management,HeLMS)。HeLMS量表由澳大利亞墨爾本大學(xué)Jordan教授團(tuán)隊(duì)于2011年編制，我國(guó)學(xué)者孫浩林等于2012年將量表漢化并修訂成中文，并在我國(guó)得到廣泛的應(yīng)用[8]。HeLMS量表中文版包含信息獲取能力(10個(gè)條目)、交流互動(dòng)能力(8個(gè)條目)、改善健康意愿(4個(gè)條目)和經(jīng)濟(jì)支持意愿(2個(gè)條目)4個(gè)維度，共計(jì)24個(gè)條目。量表?xiàng)l目采用“完全不能”“非常困難”“有一定困難”“有少許困難”和“沒(méi)有困難”評(píng)價(jià)，分別賦值1～5分。HeLMS量表的總分范圍為24～120分，得分越高，表示被測(cè)量者的健康素養(yǎng)越高。中文版HeLMS量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.894，各維度的Cronbach'sα系數(shù)在0.857～0.940之間，重測(cè)信度為0.683，信效度良好，可用于慢病患者的健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)[9]。

3.3 護(hù)理依賴量表(Care Dependency Scale，CDS)：CDS量表由荷蘭護(hù)理研究者Dijkstra研制，章舒琦等將其翻譯并漢化成中文版，并將其應(yīng)用于128例老年患者中，測(cè)得量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.95，重測(cè)信度為0.83～0.92，信效度良好[10]。CDS為L(zhǎng)ikert5級(jí)量表，條目得分范圍為1～5分，量表總分范圍為15～75分，得分越低表示個(gè)體對(duì)護(hù)理的依賴程度越高。CDS測(cè)量個(gè)體的飲食、排泄、身體體位、活動(dòng)能力、晝夜節(jié)律、穿脫衣物、體溫、清潔、避免危險(xiǎn)、溝通、社交、價(jià)值觀和規(guī)則意識(shí)、日常生活、娛樂(lè)活動(dòng)和學(xué)習(xí)能力15個(gè)方面，并以此說(shuō)明個(gè)體的護(hù)理依賴水平。本研究將CDS應(yīng)用于CHF患者，測(cè)得量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.889。

4.資料收集方法?；颊呷朐航?jīng)治療病情穩(wěn)定后，責(zé)任護(hù)士將基本情況調(diào)查問(wèn)卷、HeLMS量表和CDS量表發(fā)放給患者，并指導(dǎo)患者及其家屬完成問(wèn)卷的填寫，對(duì)于理解困難或填寫不便的患者，責(zé)任護(hù)士耐心解釋后指導(dǎo)或幫助其填寫。責(zé)任護(hù)士事先已閱讀問(wèn)卷，能理解問(wèn)卷并對(duì)問(wèn)卷做出合理解釋?；颊叱鲈和瓿?個(gè)月隨訪干預(yù)后，?？谱o(hù)士將制作好的電子問(wèn)卷通過(guò)微信平臺(tái)推送給患者，必要時(shí)電話隨訪，以完成問(wèn)卷內(nèi)容的評(píng)估。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者的基本情況比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，干預(yù)前后兩組患者的健康素養(yǎng)和護(hù)理依賴得分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者的基本情況比較。試驗(yàn)組2例患者因病情變化和個(gè)人原因退出本研究，對(duì)照組所有患者均完成本次研究。兩組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、心功能分級(jí)、服藥情況和合并其他慢性疾病上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，存在基線可比性，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 患者基本情況

2.干預(yù)前后兩組患者的健康素養(yǎng)水平比較。干預(yù)前兩組健康素養(yǎng)各維度得分和總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。干預(yù)后試驗(yàn)組的健康素養(yǎng)總分、信息獲取能力、交流互動(dòng)能力和改善健康意愿維度得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。具體見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后兩組患者的健康素養(yǎng)得分(分，x±s)

3.干預(yù)前后兩組患者的護(hù)理依賴水平比較。干預(yù)前兩組護(hù)理依賴各維度得分和總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。護(hù)理依賴各條目得分范圍為1～5分，3分一般定義為中度依賴，通過(guò)本研究干預(yù)，試驗(yàn)組患者的飲食、活動(dòng)能力、避免危險(xiǎn)、溝通、價(jià)值觀和規(guī)則意識(shí)、日常生活和學(xué)習(xí)能力的依賴有一定程度降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，表明干預(yù)是正向的，存在積極意義。具體見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)后兩組患者的護(hù)理依賴水平(分，x±s)

討論

1. E-Coach管理模式可幫助CHF患者提高健康素養(yǎng)。健康素養(yǎng)是個(gè)體獲取、理解、采納并運(yùn)用健康信息和健康服務(wù)，從而幫助自身做出正確抉擇，促進(jìn)自身健康[11]。個(gè)體的健康素養(yǎng)與健康管理水平密切相關(guān)，提高CHF患者的健康管理水平，對(duì)于其預(yù)后和后期生存質(zhì)量有重要意義[12-14]。本研究結(jié)果顯示，在CHF患者中實(shí)施E-Coach管理模式可提高患者的健康素養(yǎng)，其健康素養(yǎng)的提高主要體現(xiàn)在信息獲取能力和交流互動(dòng)能力的提高，改善健康意愿的增強(qiáng)。實(shí)施E-Coach管理后，患者可通過(guò)微信公眾號(hào)平臺(tái)和微信群加強(qiáng)同醫(yī)護(hù)人員和病友的交流，獲取與疾病相關(guān)的健康信息和技能，這些信息和技能能更好地幫助患者適應(yīng)疾病狀態(tài)，促進(jìn)其自身康復(fù)。合理規(guī)范化的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)和病情自我監(jiān)測(cè)，讓患者從中受益，達(dá)成健康目標(biāo)，患者更樂(lè)意參與到自身疾病管理中來(lái)。E-Coach管理要求患者定期上報(bào)自身健康狀況和病情進(jìn)展，患者對(duì)自身當(dāng)前狀況有更好的把握能力，知道如何獲取有利信息和資源，避免病情惡化，減少再入院。E-Coach管理模式鼓勵(lì)患者分享疾病管理經(jīng)驗(yàn)和心得的機(jī)會(huì)，能有效幫助患者提高積極性和主動(dòng)性，因此患者改善健康的意愿更為強(qiáng)烈。

2. E-Coach管理模式可幫助CHF患者降低護(hù)理依賴。護(hù)理依賴性是指?jìng)€(gè)體因疾病或健康失衡所致機(jī)體功能障礙或限制，需要專業(yè)人員給予支持和幫助，以個(gè)體滿足治療、康復(fù)和日常生活需要，這種支持和幫助可以是臨時(shí)的，也可以是長(zhǎng)期的[15-16]。相關(guān)研究顯示，居家CHF患者的護(hù)理依賴水平處于中等水平，增加醫(yī)院、社區(qū)和家庭的投入對(duì)CHF患者而言尤為重要[17]。本研究表明E-Coach管理能降低CHF患者對(duì)飲食、活動(dòng)能力、避免危險(xiǎn)、溝通、價(jià)值觀和規(guī)則意識(shí)、日常生活和學(xué)習(xí)能力的依賴性，在一定程度上驗(yàn)證了E-Coach管理在慢病管理中的有效性，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18-19]。E-Coach管理團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科專業(yè)人才共同參與，不斷為患者設(shè)立合理的個(gè)體化健康目標(biāo)，解答患者健康疑惑，鼓勵(lì)患者突破自我，最終達(dá)成健康目標(biāo)，建立健康行為，這一過(guò)程是自主的，需要患者主動(dòng)積極地參與。E-Coach管理模式通過(guò)接觸、觀察、強(qiáng)化、澄清、幫助、鼓勵(lì)、教育和引導(dǎo)8個(gè)環(huán)節(jié)，讓患者在飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理、病情監(jiān)測(cè)和日常生活上更加積極主動(dòng)，且隨著患者健康意識(shí)的提高，患者對(duì)家人和醫(yī)護(hù)人員的依賴性降低，患者更傾向于通過(guò)自身努力改善健康行為。

小結(jié)

本研究展示了E-Coach管理模式在提高CHF患者健康素養(yǎng)和降低護(hù)理依賴上的有效性和可行性，具有一定的臨床借鑒意義。E-Coach管理模式綜合了智能手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和健康教練技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，以期為CHF患者提供連續(xù)、規(guī)范的居家管理和隨訪服務(wù)，不斷激發(fā)患者的健康信念，促使患者產(chǎn)生健康行為，值得在臨床推廣。但考慮到樣本量和人力問(wèn)題，E-Coach管理模式的推廣仍需要大樣本多中心的合作進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。