張苗苗，劉艷艷，曹獻(xiàn)云

（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲科 廣東 深圳 518000）

胚胎宮內(nèi)停育是指妊娠期婦女宮內(nèi)胚胎或者胚芽由于各種原因停止心管搏動(dòng)或者胎心搏動(dòng)。近年來，隨著環(huán)境的惡化以及孕婦高齡等原因，宮內(nèi)胚胎停止發(fā)育呈進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，如果不能及時(shí)診斷，妊娠期婦女在不知胎停的情況下仍繼續(xù)保胎，會(huì)導(dǎo)致稽留流產(chǎn)時(shí)間較長，使得胚胎機(jī)化，后續(xù)可能面臨排胎不全需進(jìn)行清宮，嚴(yán)重者將引起盆腔炎、不孕不育等問題，這會(huì)給患者及其家屬身體和心理帶來嚴(yán)重的創(chuàng)傷，稽留流產(chǎn)后續(xù)帶來的治療也可能成為家庭高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是目前臨床對(duì)早期胎兒胚胎停止發(fā)育的診斷尚不夠成熟，婦產(chǎn)科醫(yī)生光靠胎心與常規(guī)觸診很難發(fā)現(xiàn)，漏診誤診率很高，安全功率下的陰道超聲檢查沒有輻射和致畸作用，有著直觀、準(zhǔn)確、快速的特點(diǎn)，可以在孕早期對(duì)胚胎停止發(fā)育進(jìn)行實(shí)時(shí)診斷。因此經(jīng)陰道超聲了解胚胎停育的圖片特點(diǎn)可以為臨床治療提供重要依據(jù)[1]。近年來隨著三維超聲成像技術(shù)的不斷完善，我國很多醫(yī)院已經(jīng)將三維超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床婦科，如觀察子宮形態(tài)和一些婦科占位病變等[2]。而國內(nèi)三維超聲對(duì)于產(chǎn)科尤其是胚胎停育的應(yīng)用臨床診斷的報(bào)道尚少[3]。因此本研究探究經(jīng)陰道二維彩超聯(lián)合三維成像對(duì)早孕期宮內(nèi)胚胎停育的形態(tài)觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年4月在本院超聲科被診斷為宮內(nèi)胚胎停止發(fā)育（所有胚胎停育后經(jīng)病理證實(shí)）的52例孕周5～9周患者的超聲檢查圖片進(jìn)行回顧分析?；颊咦畲竽挲g為41歲，最小年齡為19歲，月經(jīng)周期28～35天，其中初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。有16例患者在早孕期有少量陰道流血，24例因小腹微痛來院檢查，剩下12例無臨床癥狀，在來我院例行檢查后發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊停止發(fā)育。

1.2 方法

本次入選人群中超聲檢查無合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮畸形等干擾因素，設(shè)備：GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀，型號(hào)：GEE8201404A，探頭頻率為9 MHz。

患者采取膀胱截石位躺檢查床上，臀部墊一次性衛(wèi)生墊，探頭涂抹一次性消毒耦合劑，將探頭套上避孕套在陰道內(nèi)行縱橫兩個(gè)方向檢查，探察妊娠囊大小、形狀、內(nèi)部回聲特點(diǎn)以及有無卵黃囊、胚芽、胚胎及原始心管搏動(dòng)和胎動(dòng)，對(duì)于有剖宮產(chǎn)病史的患者，仔細(xì)觀察剖宮產(chǎn)切口與妊娠囊下緣距離，同時(shí)檢測(cè)卵黃囊大小及胚芽或胚胎長度，并用彩色多普勒低速血流記錄胚芽或胚胎原始心管搏動(dòng)情況的同時(shí)觀看妊娠囊的形態(tài)?？漳倚?d后復(fù)查，空囊大小沒有明顯變化，即確診為胚胎停育。光團(tuán)、光斑型和胚胎模糊型均有兩位超聲科醫(yī)生同時(shí)診斷確認(rèn)為胚胎停育。

2 結(jié)果

2.1 彩超檢查與病理檢查結(jié)果對(duì)比

采用陰道彩色多普勒超聲診斷后，52例患者的診斷結(jié)果與其病理檢查結(jié)果一致，二維彩超胚胎停育圖片形態(tài)分類如下：Ⅰ型空囊無回聲型24例（46.2%），這24例中包括孕囊變形型（9.6%），Ⅱ型光團(tuán)/光斑型15例（28.8%），Ⅲ型胚胎模糊型13例（25%）；在52例患者中有9例患者做了三維彩超，這9例三維彩超圖片也可以根據(jù)形態(tài)像二維彩超那樣進(jìn)行圖片分型，分為：Ⅰ型空囊伴孕囊變形型3例、Ⅱ型光團(tuán)/光斑型3例，Ⅲ型胚胎模糊型3例。

2.2 二維彩超圖片

Ⅰ型：空囊無回聲型，見圖1；其中無張力型，見圖2。

圖1 空囊型胚胎停育圖

圖2 孕囊變形型胚胎停育圖

Ⅱ型：光團(tuán)/光斑型，見圖3。

圖3 光團(tuán)/光斑型胚胎停育圖

Ⅲ型：胚胎模糊型，見圖4。

圖4 胚胎模糊型胚胎停育圖

2.3 三維彩超圖片

Ⅰ型：空囊伴孕囊變形型，見圖5。

圖5 空囊伴孕囊變形型胚胎停育圖

Ⅱ型：光團(tuán)/光斑型，見圖6。

Ⅲ型：胚胎模糊型，見圖7。

圖7 胚胎模糊型胚胎停育圖

3 討論

胚胎停育是指卵子受精后至分娩前的整個(gè)妊娠期的胚胎以及胎兒停止發(fā)育以至死亡的過程，其中發(fā)生在妊娠12周以內(nèi)者占50%，而本文討論的胎停育亦特指早孕期的胎停育。胎停官內(nèi)胚胎停止發(fā)育是由多種原因?qū)е碌?，有遺傳因素如孕卵異常，內(nèi)分泌因素如母體內(nèi)分泌功能失調(diào)如卵巢黃體功能不全；生殖器宮疾病如子宮畸形、盆腔腫瘤等亦可引起胎停育；還有外部環(huán)境如現(xiàn)在環(huán)境污染很嚴(yán)重這些也可能造成胚胎停止發(fā)育。一旦胚胎發(fā)生停育要及時(shí)診斷出來，這樣臨床醫(yī)生可以迅速處理停育的胚胎，防止停育的胚胎停留在患者體內(nèi)太久而導(dǎo)致宮內(nèi)腔感染、胚胎機(jī)化，嚴(yán)重者可能會(huì)影響孕婦盆腔及腹腔且可能留有不孕不育的后遺癥，給患者和家人的身心帶來很大的打擊[4]。因此通過陰道超聲及時(shí)正確識(shí)別胚胎停育是每一個(gè)超聲醫(yī)生必須學(xué)會(huì)的技能。本研究胚胎停育的52例患者中，未出現(xiàn)孕囊位于子宮中下段或者宮頸管，未出現(xiàn)難免流產(chǎn)的表現(xiàn)，推斷原因，本醫(yī)院在孕婦孕周第6周就給孕婦建檔，接下來對(duì)孕婦進(jìn)行密切隨訪觀察，同時(shí)對(duì)孕婦也進(jìn)行了健康教育，如果發(fā)現(xiàn)腹痛、出血要及時(shí)就醫(yī)，所以對(duì)于本研究中腹痛出血的患者都是第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)胎停的，還未達(dá)到難免流產(chǎn)的時(shí)間。本次所有納入研究的胚胎停育的患者都住院先予以藥物流產(chǎn)，排出的組織均進(jìn)行了病理檢查，確認(rèn)胚胎停育。這證明經(jīng)陰道超聲多普勒檢查胚胎停育是可行的，這可能和我們檢查的設(shè)備是GE E8有關(guān)，E8的分辨率和敏感性在目前世界上的機(jī)器中都是很不錯(cuò)的，同時(shí)也和我們此次入選的患者標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本次入選人群沒有任何子宮器質(zhì)性的病變，沒有肌瘤、縱隔、腺肌癥等干擾因素，更清晰地看到?jīng)]有跳動(dòng)的胎心或者心管搏動(dòng)。本次研究對(duì)這52例患者進(jìn)行超聲檢測(cè)，對(duì)孕囊形態(tài)、測(cè)量、胎心、卵黃囊等進(jìn)行了觀察，且最后病理結(jié)果與陰超診斷胚胎停育完全吻合，證明了陰道彩色多普勒超聲對(duì)宮內(nèi)妊娠囊中止發(fā)育的探究是全面和準(zhǔn)確的，值得在臨床中應(yīng)用和推廣。

以下為本次研究中圖片分型依據(jù)。

Ⅰ型：空囊無回聲型該型主要以子宮略有增大或大小無明顯改變，宮腔內(nèi)可見規(guī)則或欠規(guī)則無回聲區(qū)，邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)回聲，無回聲區(qū)內(nèi)部無明顯胚芽及無卵黃囊聲像。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查為Ⅰ型者有24例（46.2%）。其中孕娠囊變形型為5例（9.6%），此5例張力差，患者子宮內(nèi)孕娠囊沒有胚胎胚芽以及卵黃囊顯示。母體子宮肌層內(nèi)壁較清晰，部分孕囊與子宮肌壁間略有分離。

Ⅱ型：光團(tuán)/光斑該型妊娠囊內(nèi)部回聲呈不均勻分布。經(jīng)超聲陰道檢查顯示子宮略有增大，妊娠囊內(nèi)胚胎或胎兒以及胎盤的正常形態(tài)和回聲幾乎消失，取而代之的是不規(guī)則的中、低或高水平點(diǎn)狀或斑片狀聲像 ，部分伴不規(guī)則狀無回聲，未見明顯卵黃囊。經(jīng)彩色多普勒聲檢查為Ⅱ型有15例（28.8%）。

Ⅲ型：胚胎模糊型該型經(jīng)超聲檢查子宮明顯增大，子宮內(nèi)可見形態(tài)欠規(guī)則的孕囊，囊內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、斑團(tuán)狀的胚芽或胚胎聲像，部分可顯示卵黃囊但未見心管搏動(dòng)或胎心搏動(dòng)，部分可見胚胎或者胎兒大體輪廓，甚至可看到四肢。經(jīng)彩色多普勒聲檢查為Ⅱ型有13例（25%）。

本次二維彩超和三維彩超均可以根據(jù)上述分型依據(jù)對(duì)圖片進(jìn)行分型，分型依據(jù)在二維彩超超聲圖片和三維彩超中均得到了體現(xiàn)，Ⅰ型空囊伴孕囊變形型3例（圖1、圖2、圖5）、Ⅱ型光團(tuán)/光斑型3例（圖2、圖6）、Ⅲ型胚胎模糊型3例（圖3、圖7）。其中三維圖像較二維更直觀和立體。

綜上所述，陰道二維超聲成像和彩色三維成像能夠?qū)ε咛ネＳ娜焉锬业男螒B(tài)和囊內(nèi)容物進(jìn)行準(zhǔn)確顯示和分型[5]，超聲醫(yī)生正確識(shí)別胚胎停育的圖像可為正確的診斷提供有效的依據(jù)。