洪淑娟，鄭 秀，劉培根，黃 松，陳 明，羅 濤

（1.攀枝花市疾病預防控制中心，攀枝花 617067；2.攀枝花市中心醫(yī)院，攀枝花 617067）

甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）常向區(qū)域淋巴結（lymph nodes，LNs）擴散，并對患者的生存產(chǎn)生不利的預后影響，尤其是在45歲以上患者中，PTC最常在頸部淋巴結復發(fā)，局部復發(fā)率高達31%［1-3］。因此，在術前發(fā)現(xiàn)并通過手術切除這些轉移性LNs，可以極大降低PTC的復發(fā)率［4］。剪切波彈性成像（Shear wave elastography，SWE）能更客觀地評估組織硬度，反映出惡性組織比良性組織更硬［5］。越來越多的報告記錄了SWE在鑒別多個器官的良惡性病變方面的應用，如乳腺、前列腺、肝臟、胃腸道、宮頸和甲狀腺［6-7］。由于SWE允許絕對量化組織剛度，最多只能產(chǎn)生與相對組織應變相對應的半定量估計，使其較傳統(tǒng)的彈性成像對操作者的依賴性更?。?］。最近的研究表明，甲狀腺惡性結節(jié)的SWE值明顯高于良性結節(jié)，表明彈性定量信息可以預測甲狀腺癌的病理預后因素［8］。然而，關于SWE預測PTC向頸淋巴結轉移的報道很少。本研究的目的是評估定量SWE預測PTC患者頸淋巴結轉移的有效性，以及SWE作為預測頸淋巴結轉移的組織病理學因素的預后意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年5月～2020年12月之間，共有70例PTC患者（男：女= 20：50；平均年齡46.2歲）接受了常規(guī)B超檢查和SWE，以評估84個頸部LNs的術前或術后情況。當出現(xiàn)一個超聲表現(xiàn)（淋巴門缺失、鈣化、囊性改變、高回聲和圓形）時，LNs認為是可疑的，當沒有發(fā)現(xiàn)可疑超聲表現(xiàn)時，LNs認為是良性的。在每次手術前，對所有患者進行了超聲引導下細針穿刺活檢。

1.2 SWE成像患者最初使用線性15-4 MHz傳感器（法國Aixplorer公司）進行常規(guī)B超檢查，并將LNs分為良性或可疑。在常規(guī)超聲檢查后，對結外侵犯或可疑的LNs進行SWE。SWE是在雙模式下進行的，即彈性成像實時顯示灰度超聲，并使用默認的彈性設置來設置聲脈沖強度、平滑度、彩色余輝和彈性模量（0-180 kPa）。彈性圖上的藍色和紅色區(qū)域分別對應于相對較低的kPa（軟）和較高的kPa（剛）區(qū)域。在SWE顯示屏上，選擇了一個包含LNs和少量周圍組織的電子窗口。通過每個結節(jié)的不同部分采集了3個或3個以上持續(xù)10 s的SWE /超聲波片段，每次都在捕獲過程中保持換能器完全靜止。然后，操作員重播采集片段，忽略了最初的幾秒鐘（因為彈性圖尚未穩(wěn)定），并選擇了在時間上穩(wěn)定并且包含最少偽像的單個靜態(tài)圖像。對于每個選定的靜態(tài)圖像，通過視覺檢查選擇結節(jié)中最硬的區(qū)域，并在該區(qū)域上應用Q-box技術放置直徑為1～2 mm圓形感興趣區(qū)域。該技術為每個Q-box生成了多個指標，其中記錄了平均（Emean），最?。‥min）和最大（Emax）彈性值（kPa）。研究還測量了周圍肌肉的彈性指數(shù)，以得出LNs的Emean與周圍肌肉的Emean的比率（Emean-m）。

1.3 組織病理學診斷病理報告分為良性和轉移性LNs FNA細胞學（n=9）或手術（n=75）報告。9例LNs經(jīng)兩次FNA細胞學檢查確診為良性，間隔3～6個月，超聲檢查未見間隔改變。當FNAB提示LNs轉移時，在術前超聲引導下對LNs進行手術切除。在手術當天，在上覆皮膚表面進行超聲引導下進行LNs標記（n=75），包括位置和大小。手術清掃包括淋巴結活檢、頸內(nèi)淋巴結清掃和改良根治性頸淋巴結清掃。對有超聲引導標記的LNs進行解剖、標記，并分別送組織病理學室檢查?；仡櫺苑治龀曇龑翷Ns的組織病理學診斷，并與SWE檢查結果進行相關性分析。對轉移性LNs的組織病理學表現(xiàn)，包括位置（頸淋巴結水平）、數(shù)目、轉移性LNs的最大尺寸、轉移性LNs數(shù)目與解剖LNs數(shù)目之比及淋巴結外侵犯情況進行了回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計分析Mann-Whitney U分析用于確定轉移性和良性LNs之間SWE的差異。采用Spearman相關系數(shù)和Mann-Whitney U分析SWE參數(shù)與轉移性LNs組織病理學結果的相關性。通過受試者操作特征曲線分析，評價SWE和B超檢查分類對腫瘤轉移的診斷價值。應用廣義估計方程進行l(wèi)ogistic回歸分析，以95%可信區(qū)間（CI）的曲線下面積（AUC）值比較B超檢查分類與SWE或SWE與B超檢查分類聯(lián)合應用的診斷效果。所有統(tǒng)計分析均采用SPSS19.0進行。P＜0.05時有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SWE與LNs病理結果的相關性84個LNs中，51個（60.7%）LNs是轉移性，33個（39.3%）是良性。表1列出了根據(jù)病理診斷得出的良性和轉移性LNs的SWE分析結果。轉移性LNs中的Emean、Emin、Emax和Emean-m顯著高于良性LNs（P＜0.001）。

表1 良性和惡性LNs之間的SWE結果分析（n=84）

2.2 B超和SWE預測淋巴結轉移的診斷性能使用敏感性，特異性，陽性預測值（PPV），陰性預測值（NPV）和準確度評估SWE診斷淋巴結轉移的表現(xiàn)，其中各參數(shù)將良性與轉移性結節(jié)區(qū)分開來的臨界值分別為30 kPa（Emean），58 kPa（Emax），25 kPa（Emin）和1.69（Emean-m）（表2）。SWE的AUC值與B超相比無顯著差異（P＞0.05）；然而，Emean和Emax與B超結合的AUC值顯著高于B超（分別為P=0.035和0.029）（表3）。

表2 B超和SWE預測淋巴結轉移的診斷性能

表3 B超和SWE的診斷性能比較

2.3 轉移性LNs的SWE與組織病理學表現(xiàn)的相關性研究表4列出了SWE與轉移性LNs的組織病理學結果的相關性。SWE的Emean、Emax、Emin、Emean-m與LNs轉移數(shù)的相關性無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Emean、Emax和Emin與轉移性LNs/解剖LNs的比例顯著相關（均P＜0.05）。Emean、Emax、Emin和Emean-m與轉移性LNs的最大尺寸顯著相關（均P＜0.001）。有淋巴結外侵犯的轉移性LNs的Emean、Emax、Emin和Emean-m顯著高于無淋巴結外侵犯的LNs（均P＜0.01）。

表4 PTC轉移淋巴結SWE與組織病理學因素的相關性分析

3 討論

轉移性LNs的存在是PTC患者局部腫瘤復發(fā)的獨立危險因素，比原發(fā)腫瘤更具生命危險性。因此，準確評估LNs狀態(tài)是PTC術前評估的關鍵。最近的一項研究報道，PTC淋巴結轉移的預后意義可根據(jù)轉移LNs的大小和數(shù)量以及是否存在結外浸潤進行分層［9］。近年來，多項研究調(diào)查了定量SWE在篩查PTC患者中的價值，為超聲評估PTC提供了新的維度［10-11］。然而，SWE對PTC轉移性LNs的評價研究較少，并且SWE指標預測LNs轉移的參考標準尚未建立。

這項研究表明，轉移性LNs的Emean、Emin、Emax和Emean-m顯著高于良性LNs，并觀察到在預測LNs轉移方面，Emax（臨界值58.0 kPa）具有最高的特異性（100%）和PPV（100%），Emin（臨界值25.0 kPa）具有最高的敏感性（84.3%），Emean（臨界值30.0 kPa）具有最高的準確性（72.6%）。研究進一步比較了SWE和B超的診斷性能，發(fā)現(xiàn)SWE的診斷性能與B超沒有顯著差異。然而，Emean和B超聯(lián)合組（AUC為0.841；P=0.035）以及Emax和B超聯(lián)合組（AUC為0.858；P=0.029）的診斷性能均高于單純B超組。因此，SWE可作為預測甲狀腺惡性腫瘤LNs轉移的輔助診斷工具［12-13］。

此外，研究觀察到轉移性LNs的定量SWE與LNs最大尺寸、轉移性LN/解剖性LN的數(shù)目比值以及是否存在LN外侵犯顯著相關。在這項研究中，有淋巴結外侵犯的轉移性LNs的Emean、Emax、Emin和Emean-m顯著高于無淋巴結外侵犯的LNs，表明SWE可作為術前病理性淋巴結外侵犯的預測因子。根據(jù)不同的手術切除方法和不同的LNs解剖數(shù)目，研究采用LNs轉移數(shù)/LNs解剖數(shù)的比值來減少偏差。并且該比值與Emean、Emax和Emin顯著相關。此外，轉移性LNs的最大尺寸與Emean、Emax、Emin和Emean-m顯著相關。Bible等［9］報道，可根據(jù)轉移性LNs的大?。ù笥? cm）、數(shù)目和淋巴結外侵犯（超過三個轉移性LNs伴皮質侵犯）對PTC淋巴結轉移的預后意義進行分層，并根據(jù)這些分層使局部區(qū)域復發(fā)的發(fā)生率從2%增加到32%。因此，轉移性LNs的定量SWE分析可以為預測LNs轉移的預后因素和確定PTC患者手術范圍提供有用的信息。

綜上所述，SWE與B超聯(lián)合應用可輔助B超對PTC淋巴結轉移的診斷，定量SWE可預測PTC淋巴結轉移的病理預后因素。