明立亮，吳毓霞，吳 勇

（1.海南省萬寧市人民醫(yī)院藥劑科，萬寧 571500；2.海南省萬寧市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，萬寧 571500）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為呼吸系統(tǒng)常見慢性疾病，隨著我國環(huán)境變化以及人口老齡化趨勢的增長，近年來發(fā)病率逐年上升［1］。COPD病變侵犯肺血管、氣道、肺實(shí)質(zhì)，可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，其中呼吸衰竭是較常見且嚴(yán)重的一個，若不予以及時有效的干預(yù)，可能引發(fā)低氧血癥，危及患者生命。對于COPD的具體發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但目前認(rèn)為其主要的誘因是全身慢性炎癥［2］，且有研究發(fā)現(xiàn)，合并Ⅱ型呼吸衰竭的發(fā)生與肺表面活性相關(guān)蛋白D（SP-D）、肺部活化調(diào)節(jié)趨化因子（PARC/CCL18）有關(guān)［3］。納美芬與納洛酮均為合成阿片受體拮抗劑，可刺激中樞神經(jīng)興奮，改善肺通氣，聯(lián)合無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）均可有效改善缺氧，降低氣管插管率。當(dāng)前，納洛酮在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的療效與安全性已被廣泛認(rèn)可，而納美芬上市晚，其有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。本文對比納美芬與納洛酮分別聯(lián)合NPPV治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效及其對肺功能、血?dú)庵笜?biāo)以及SP-D、PARC/CCL18的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料采用隨機(jī)數(shù)字表法將2018.1～2019.1期間我院100例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者患者隨機(jī)分為觀察組、對照組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者及家屬對本研究知情同意；知情同意，自愿配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的心血管疾病或惡性腫瘤者；嚴(yán)重肺外器官功能障礙；上呼吸道分泌物多、依從性較差、意識不清者；過敏體質(zhì)者。兩組患者基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較（n/%，n=50）

1.2 治療方法兩組患者均予以常規(guī)基礎(chǔ)治療：解痙、祛痰、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等；應(yīng)用經(jīng)口鼻面罩，雙水平氣道正壓通氣呼吸機(jī)，通氣模式（S/T），初始吸氣壓力6～8cmH2O，每小時調(diào)節(jié)1次，至10～20cmH2O，初始呼氣壓力為2～3cm H2O，調(diào)節(jié)1次/h，至6～10cmH2O，備用呼吸頻率16～18次/min，維持低流量給氧，監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整參數(shù)。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上，加以納洛酮（生產(chǎn)企業(yè)：山東新華制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20055761）初始負(fù)荷劑量0.8mg靜脈注射，采用0.9%生理鹽水將4～8mg稀釋至50mL，24h微量泵注射。對照組予以納美芬（生產(chǎn)企業(yè)：成都天臺山制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20080645）1mg加至250mL 0.9%生理鹽水，1次/d靜滴。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效［5］：顯效：治療后24h內(nèi)，呼吸困難緩解，恢復(fù)神志清楚，血?dú)庵笜?biāo)基本恢復(fù)正常，紫紺消失；改善：經(jīng)治療24h～48h，呼吸困難緩解，恢復(fù)神志清楚，血?dú)庵笜?biāo)基本恢復(fù)好轉(zhuǎn)，紫紺減輕；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。治療總有效率=（顯效+改善）/總例數(shù)*100%。（2）肺功能：采用CareFusion康爾福盛肺功能儀（德國耶格）對所有受試者的肺功能進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)：最大呼氣峰流速值（PEF）、肺總?cè)萘浚═LC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量50%時的呼氣流速（PEF50）、肺活量25%時的呼氣流速（PEF25）。（3）血?dú)庵笜?biāo)：采用ABL80血?dú)夥治鰞x（丹麥雷度）檢測兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)：二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧張力（PaO2）、氧飽和度（SaO2）、酸堿度（PH）。（4）血清標(biāo)志物：抽取空腹靜脈血分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清肺表面活性相關(guān)蛋白D（SP-D）、肺部活化調(diào)節(jié)趨化因子（PARC/CCL18）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（n/%，n=50）

2.2 兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)比較治療48h后，兩組患者PEF、TLC、PEF50、PEF25、FEV1均較治療前明顯改善（P均＜0.05），且觀察組變化幅度更大（P均＜0.05），見表3。

表3 治療前后兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)變化比較（n=50）

2.3 兩組患者動脈血?dú)庵笜?biāo)比較治療48h后，兩組患者PaCO2均明顯低于治療前（P均＜0.05），PaO2、SaO2、PH均明顯高于治療前（P均＜0.05），且觀察組以上指標(biāo)變化幅度均大于對照組（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較（n=50）

2.4 兩組患者血清標(biāo)志物比較治療48h后，兩組患者血清SP-D、PARC/CCL18水平均較治療前有顯著降低（P均＜0.05），且觀察組低于對照組（P均＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后血清標(biāo)志物水平變化比較（n=50）

3 討論

Ⅱ型呼吸衰竭是COPD的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是COPD患者死亡的主要原因之一。Ⅱ型呼吸衰竭患者常伴隨腦缺氧、腦水腫，且COPD患者發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭后，活動耐量明顯下降，活動耐力差、免疫力底下、高齡等均是COPD急性加重的危險因素［6，7］。如何提高COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效，是醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的重要問題。

COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的治療原則在于糾正缺氧、改善通氣、糾正電解質(zhì)平衡等，并對神經(jīng)癥狀對癥處理。無創(chuàng)呼吸機(jī)的原理是通過減少氣道阻力，緩解呼吸肌痙攣，以改善肺泡通氣量，促進(jìn)肺泡內(nèi)氧進(jìn)入血液，呼氣時的呼氣末正道壓與內(nèi)源性呼氣末正壓對抗，防止氣體陷閉，以此改善呼吸情況，同時促進(jìn)肺泡中CO2排出［8，9］。NPPV在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭，尤其是患者出現(xiàn)明顯的通氣障礙，且藥物無法改善CO2潴留的情況下，NPPV就顯得格外重要［10］。且無創(chuàng)呼吸機(jī)避免傳統(tǒng)氣道插管帶來的氣道損傷，對患者語言、進(jìn)食均無影響，且撤機(jī)操作較為簡單，但應(yīng)用需要個掌握適用范圍，對于上呼吸道分泌物多、依從性較差、意識不清的患者不適用。單純NPPV在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療中效果有限，臨床常聯(lián)合藥物治療。且有研究顯示，COPD并呼吸衰竭與一種內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，也即腦組織分泌的β-內(nèi)啡肽密切相關(guān)，β-內(nèi)啡肽水平升高時，可對呼吸中樞形成抑制，加重CO2潴留以及缺氧癥狀［11，12］。納美芬與納洛酮均為合成阿片受體拮抗劑，可刺激中樞神經(jīng)興奮，改善肺通氣，聯(lián)合NPPV均可有效改善缺氧，降低氣管插管率，但兩者哪種療效更佳，目前尚無定論。本研究對比兩種治療方案顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，且治療48h后PEF、TLC、PEF50、PEF25、FEV1、PaCO2、PaO2、SaO2、PH均較對照組改善更為顯著，提示納美芬聯(lián)合NPPV治療效果優(yōu)于納洛酮。

兩種藥物均可抑制或逆轉(zhuǎn)阿片藥物的低血壓、鎮(zhèn)靜以及呼吸抑制作用。納美芬為新一代阿片受體拮抗劑，可與腦組織的阿片受體特異性結(jié)合，阻斷內(nèi)源性阿片肽對神經(jīng)組織的損傷［13，14］，其主要作用機(jī)制可總結(jié)如下：解除內(nèi)啡肽對神經(jīng)感覺以及運(yùn)動傳導(dǎo)通路的抑制作用，因此對抑制性神經(jīng)元具有抑制作用；可減少自由基形成，減輕抗脂質(zhì)過氧化作用，提高細(xì)胞膜穩(wěn)定性；通過降低巨噬細(xì)胞的趨化活性，抑制炎癥因子的釋放，進(jìn)而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)［15］；增加降鈣素基因相關(guān)肽水平，減少內(nèi)皮素，對神經(jīng)元具有保護(hù)作用；對興奮性氨基酸的釋放具有抑制作用，緩解神經(jīng)細(xì)胞損傷；可增加局部腦血流與腦灌注壓，緩解腦水腫［16］。且有研究表明，納美芬有比納洛酮更強(qiáng)的阿片受體亞型競爭力，且半衰期長達(dá)11h，遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于納洛酮的40～90min［17］，治療期間無需持續(xù)、反復(fù)給藥，患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定。另有報道顯示，SP-D、PARC/CCL18與COPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭有關(guān)。其中，SP-D是Ⅱ型肺泡細(xì)胞以及細(xì)支氣管clara細(xì)胞中產(chǎn)生的親水糖蛋白，在肺組織中含量高，且其含量隨著肺器官的病理生理改變而發(fā)生變化?；颊哂捎诜紊掀ぜ?xì)胞損傷，肺毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白大量滲出，可在血清中檢測到SP-D水平異常增加；PARC/CCL18生成自樹突狀細(xì)胞以及選擇性活化的肺巨噬細(xì)胞，可刺激炎癥因子表達(dá)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)［18］。本研究中，觀察組患者血清SP-D、PARC/CCL18較對照組改善更為顯著，進(jìn)一步表明納美芬可更有效減輕炎癥反應(yīng)，緩解腎功能損傷。

綜上所述，納美芬與納洛酮聯(lián)合NPPCOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者均可有效緩解癥狀，改善肺功能，減輕炎癥反應(yīng)，但納美芬效果更為顯著。