劉澤梅　　陳玉葉　　蔡海珍　　蔣慧玲

[關(guān)鍵詞] PICC導(dǎo)管;體內(nèi)斷裂;原因分析;護(hù)理對策

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0183-04

Cause analysis and nursing countermeasure of 51 cases of PICC rupture in vivo

LIU Zemei1 CHEN Yuye2? ?CAI Haizhen1? ?JIANG Huiling3

1.Deep Vein Catheterization Center， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Department of Anorectal Vascular Surgery， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000，China; 3.Department of Nursing， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To analyze the cause and nursing countermeasure of PICC （peripherally inserted central venous catheter） rupture in vivo. Methods A total of 102 patients with PICC rupture in vivo from January 2018 to May 2020 were taken as the research objects，and they were divided into the control group and the experimental group according to the random number table method. The control group was treated with conventional nursing，while the experimental group was treated with targeted nursing. The efficacy rates，incidences of complications and satisfactions of interventions on the two groups were analyzed. Results The total efficacy rate in the experimental group was 98.04%，which was higher than that of 86.27% in the control grou，with significant difference（P<0.05）; The incidence of complications in the experimental group was 3.92%，which was lower than that of 15.69% in the control group，with significant difference（P<0.05）; The total satisfaction in the experimental group was 92.16%，which was higher than that of 76.47% in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion There are many reasons leading to PICC rupture in vivo in patients. Standardized training of nursing staff on PICC placement and catheter maintenance should be strengthened to actively and effectively prevent and control the occurrence of PICC rupture in vivo in patients，so as to better ensure the safety of patients.

[Key words] Peripherally inserted central venous catheter; Rupture in vivo; Cause analysis; Nursing countermeasure

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central venous catheter，PICC）具有操作簡單、留置時(shí)間長、護(hù)理簡單等特點(diǎn)，是一種有效、安全的靜脈治療通路[1]。但在實(shí)際對PICC應(yīng)用的過程中，若護(hù)理不當(dāng)，則較易引發(fā)導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥的情況，從而對PICC導(dǎo)管使用的時(shí)間造成影響，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及危險(xiǎn)性。因此，加強(qiáng)PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷裂相關(guān)原因的分析，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理對策，十分必要。常規(guī)護(hù)理干預(yù)在PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷裂患者中的應(yīng)用，雖然可獲得一定的效果，但效果并不理想，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)針對性護(hù)理的應(yīng)用有著一定的價(jià)值，其能夠通過分析患者的具體情況，給予患者更加科學(xué)、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，從而保證護(hù)理的質(zhì)量。本研究主要對PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷裂的原因及護(hù)理對策進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月至2020年5月PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷裂患者102例為研究對象，采用分段隨機(jī)法分為試驗(yàn)組和對照組，每組各51例。試驗(yàn)組男39例，女12例，年齡35～63歲，平均（49.56±6.39）歲，其中鼻咽惡性腫瘤10例，直腸惡性腫瘤13例，淋巴瘤13例，肺惡性腫瘤15例。對照組男40例，女11例，年齡33～62歲，平均（50.03±6.20）歲，其中鼻咽惡性腫瘤11例，直腸惡性腫瘤14例，淋巴瘤12例，肺惡性腫瘤14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷裂;②年齡超過18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PICC導(dǎo)管體外斷裂者;②語言溝通障礙者;③患者或家屬無法配合者。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，即常規(guī)按照醫(yī)囑，給予患者用藥等相關(guān)的護(hù)理，適當(dāng)為患者講解疾病有關(guān)的知識，對于患者存在的疑問耐心解答。試驗(yàn)組給予針對性護(hù)理，具體方法如下：

1.2.1 送檢方法? 若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷裂的情況，應(yīng)立即協(xié)助患者，使其保持為左側(cè)臥位，并進(jìn)行置管側(cè)相關(guān)肢體的制動干預(yù)，于患者同側(cè)腋窩根處，實(shí)施止血帶的結(jié)扎干預(yù)，以控制導(dǎo)管向心性回縮的發(fā)生，每隔5分鐘的間隔進(jìn)行1次止血帶的放松，每次時(shí)間為15～30 s，合理對患者置管側(cè)肢體、末梢循環(huán)情況進(jìn)行觀察，防止產(chǎn)生血液循環(huán)障礙。以平行車接送患者接受CT、X線等檢查，確定導(dǎo)管斷端的具體位置，在此過程中，觀察患者是否存在心率、呼吸、神志、咳嗽、胸悶等改變的情況，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞。

1.2.2 處理方法? 若患者的導(dǎo)管斷端向其貴要靜脈回縮，且與穿刺口之間的距離在3 cm以上，則在腋窩處給予患者止血帶結(jié)扎干預(yù)，并使其保持為仰臥位，適當(dāng)外展上肢30°～45°，實(shí)施超聲檢查確定導(dǎo)管斷端位置，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，麻醉處理，于導(dǎo)管斷端大約10 cm處，切開皮膚及皮下組織，常規(guī)分離皮下組織，并進(jìn)行貴要靜脈的游離，確定導(dǎo)管位置，切開血管（1/2），用導(dǎo)管鉗夾住血管，并將止血帶松開，之后緩慢將患者的導(dǎo)管取出，導(dǎo)管殘端完全取出后，再次進(jìn)行切口的縫合處理，并縫合血管，消毒并加壓后，包扎處理。導(dǎo)管殘端若回縮至患者的右心房，則實(shí)施介入法干預(yù)，取出血管內(nèi)的相關(guān)異物。即消毒鋪巾麻醉后，插入導(dǎo)管鞘（5 F）于右股靜脈處，以抓捕器抓取患者的PICC導(dǎo)管，直至下腔靜脈及患者的導(dǎo)管鞘處，最后拉出體外，對導(dǎo)管的完整性檢查，穿刺口實(shí)施加壓包扎干預(yù)。在導(dǎo)管取出的過程中，不可過快、過猛，防止導(dǎo)管再次出現(xiàn)斷裂的情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷裂患者干預(yù)的有效率。參考文獻(xiàn)[2]中的標(biāo)準(zhǔn)，即顯效：導(dǎo)管取出后，24 h內(nèi)未出現(xiàn)心律失常的情況，傷口愈合良好;有效：導(dǎo)管成功取出，24 h內(nèi)未出現(xiàn)心律失常的情況，傷口愈合不佳;無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn);總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②分析兩組并發(fā)癥（出血、感染、心律失常）發(fā)生率及干預(yù)滿意度。參考文獻(xiàn)[3]中的標(biāo)準(zhǔn)，評分范圍為0～100分，即滿意（80～100分）、一般滿意（60～79分）、不滿意（0～59分）;總滿意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率為98.04%，高于對照組的86.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.92%，低于對照組的15.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者滿意度比較

試驗(yàn)組總滿意度為92.16%，高于對照組的76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

3.1 原因分析

3.1.1 連接損傷? 若導(dǎo)管外露的長度較短，則難以造型，連接器與導(dǎo)管垂直在前臂固定，實(shí)施前臂屈伸等活動時(shí)，會受到肌肉等因素的影響，而導(dǎo)致連接器與導(dǎo)管連接處發(fā)生打折[4-5]。若導(dǎo)管外露長度較長，在實(shí)施造型固定中，連接器與導(dǎo)管間夾角在180°以下，兩者反復(fù)的摩擦導(dǎo)致導(dǎo)管損傷，從而會出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂的情況[6]。

3.1.2 銳器損傷? 在實(shí)施置管的過程中，若護(hù)理人員將導(dǎo)管與銳器混放，則銳器可能會對導(dǎo)管造成損傷，在使用導(dǎo)管中，損傷處可能會出現(xiàn)斷裂的情況[7]。

3.1.3 壓力、剝脫損傷? 部分導(dǎo)管脫出時(shí)，若外露過長部位未能得以修正，或其貼膜較小，在更換貼膜的過程中，會導(dǎo)致導(dǎo)管外壁出現(xiàn)剝離性損傷的情況，不斷變薄，從而出現(xiàn)破裂的情況[7-8]。若護(hù)理人員培訓(xùn)不到位，實(shí)施封管或沖管時(shí)，采用<10 mL的注射器，或封管、沖管時(shí)遇阻力，仍然繼續(xù)反復(fù)多次進(jìn)行藥物推注，導(dǎo)管壁會受到壓力的作用而變薄，發(fā)生破裂[9]。

3.1.4 活動過度? 在治療的間歇期，若患者活動過度，出現(xiàn)膠布固定灰色扣松脫的情況，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理，則患者在用力時(shí)，其導(dǎo)管與連接器的連接處易斷裂[10]。

3.1.5 使用不透明敷料? 不透明敷料不可透視，使得導(dǎo)管在斷裂時(shí)，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，若患者仍然放療或外出活動，則較易出現(xiàn)PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷裂的情況[11]。

3.1.6 導(dǎo)管外露長度較短? 導(dǎo)管置入后修剪長度、安裝連接器后，仍然需要一定導(dǎo)管外露進(jìn)行造型的固定。因此，若導(dǎo)管外露長度較短，則會增加PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷裂的發(fā)生率[12]。

3.2護(hù)理對策

3.2.1 規(guī)范置管? ①合理預(yù)留外露導(dǎo)管的長度。在PICC導(dǎo)管使用中，體外應(yīng)預(yù)留5～6 cm用以安裝連接器，連接器長度為2 cm，造型擺放需要2～3 cm，剪裁導(dǎo)管時(shí)，體外預(yù)留實(shí)際長度應(yīng)為5～6 cm，若患者的穿刺孔處于肘關(guān)節(jié)處，則會受到導(dǎo)管向上固定的影響，使得預(yù)留導(dǎo)管的長度增加1 cm，即6～7 cm[13]。安裝連接器后，確保導(dǎo)管存在合理的長度進(jìn)行造型固定，保證透明貼膜完全覆蓋，不可預(yù)留過短的導(dǎo)管，而出現(xiàn)導(dǎo)管與連接器連接處不處于同一水平線上的情況，避免上肢進(jìn)行伸縮活動時(shí)，出現(xiàn)連接器損傷導(dǎo)管的情況[14-15]。②防止銳器損傷。在實(shí)施置管的過程中，應(yīng)將銳器與導(dǎo)管分開放置，避免出現(xiàn)導(dǎo)管損傷的情況。

3.2.2 強(qiáng)化導(dǎo)管的維護(hù)? ①對壓力損傷預(yù)防。注射器越小，相關(guān)壓力越大，封管或沖管時(shí)，其導(dǎo)管壁受到的壓力較大，時(shí)間長久管壁會逐漸變薄，而發(fā)生破裂。因此，實(shí)施封管或沖管的過程中，盡量選擇10 mL以上的注射器[16]。②使用透明貼膜。合理使用透明貼膜，并配合膠布進(jìn)行加壓固定處理，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫落的情況。③合理固定導(dǎo)管。導(dǎo)管擺放為C形，在肘關(guān)節(jié)上做穿刺孔者，則可將導(dǎo)管擺放為L型，確保導(dǎo)管與連接器的連接處不存在折曲。膠布粘貼固定時(shí)，合理控制壓力，避免產(chǎn)生導(dǎo)管性壓瘡[17]。

3.2.3 健康宣教? ①發(fā)放健康手冊，置管后將置管的相關(guān)健康知識、信息等制作成冊，發(fā)放給患者及其家屬，囑咐患者隨身攜帶。②指導(dǎo)患者進(jìn)行自我觀察，囑咐患者盡量穿寬松衣物，避免對導(dǎo)管造成拉脫。在患者沐浴時(shí)，指導(dǎo)患者合理使用保鮮膜包裹置管部位。囑咐患者強(qiáng)化自我觀察，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診，若導(dǎo)管與連接器分離，則停止一切活動，并聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員處理[18]。③合理進(jìn)行肢體活動，囑咐患者不可使用置管肢體提重物，且不可打球、用力甩手臂，防止出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂或脫出的情況，但是可進(jìn)行松拳和握拳的鍛煉，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)。④強(qiáng)化護(hù)理人員應(yīng)急能力的培訓(xùn)。定時(shí)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)導(dǎo)管斷裂的相關(guān)原因及預(yù)防方法等，制訂導(dǎo)管斷裂應(yīng)急預(yù)案，并做好床邊交接班制度，并進(jìn)行演練，以此促進(jìn)護(hù)理人員相關(guān)應(yīng)急處理能力的提高[19-20]。PICC是一種無痛性的治療方案，可控制化療藥物外滲的發(fā)生，應(yīng)規(guī)范護(hù)理人員導(dǎo)管維護(hù)及置管的維護(hù)，強(qiáng)化其應(yīng)急能力的培訓(xùn)，更好預(yù)防和控制導(dǎo)管斷裂，確?；颊咧委煹挠行约鞍踩浴?/p>

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（收稿日期：2020-09-04）