鄒娟

摘要： 目的：總結(jié)臨床上對(duì)肝硬化并發(fā)低血糖昏迷誤診肝昏迷患者的臨床護(hù)理及經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法：收集2011年1月至2013年12月入住本科室肝硬化并發(fā)低血糖誤診為肝昏迷患者10例，進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及心得體會(huì)。當(dāng)時(shí)給予患者細(xì)心的臨床觀察，及時(shí)的對(duì)癥處理，對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施和相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。 結(jié)果：經(jīng)過(guò)及時(shí)的醫(yī)療處理，密切的血糖監(jiān)測(cè)和綜合的細(xì)心護(hù)理，10例肝硬化并發(fā)低血糖昏迷誤診肝昏迷患者的神志很快恢復(fù)清醒，其低血糖癥狀得到良好控制。 結(jié)論：密切關(guān)注肝硬化并發(fā)低血糖患者的病情變化、血糖波動(dòng)，及時(shí)對(duì)癥治療、悉心護(hù)理，可降低低血糖的并發(fā)率，也可避免肝硬化并發(fā)低血糖昏迷誤診為肝昏迷，優(yōu)化患者的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肝硬化;低血糖;肝昏迷;血糖儀;護(hù)理觀察

低血糖是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，但是由于肝硬化本身的癥狀很?chē)?yán)重，另外肝硬化還有許多其他并發(fā)癥，因此低血糖的癥狀常常被忽略或被其他更嚴(yán)重的癥狀掩蓋，易被誤診為肝性腦病引起的肝昏迷，或者被漏診。如果肝硬化并發(fā)低血糖患者救治不及時(shí)，或被誤診為肝昏迷救治不對(duì)癥，都會(huì)給該類患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果，包括不可逆的多臟器損害甚至死亡。為降低患者肝硬化并發(fā)低血糖昏迷的發(fā)生率及誤診率[1]。本科室收集自2011年1月至2013年12月收治10例肝硬化并發(fā)低血糖昏迷誤診為肝昏迷的患者作系統(tǒng)性分析，積極吸取教訓(xùn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。具體報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1一般資料

收集自2011年1月至2013年12月收治肝硬化并發(fā)低血糖昏迷誤診為肝昏迷的患者10例，男性6例，女性4例，年齡在44—71歲之間，入院診斷均為肝炎肝硬化。2例伴發(fā)上消化道出血，5例伴有腹水，8例伴發(fā)肝掌蜘蛛痣。治療期間，患者均出意識(shí)障礙、昏迷。

1.2診斷結(jié)果

10例患者起始階段給予靜脈滴注清開(kāi)靈，極化液，白蛋白等保肝治療，后發(fā)生昏迷誤診為肝性腦病引起的昏迷，給予精氨酸及脫水等治療，昏迷無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，急查血糖發(fā)現(xiàn)均在血糖均在1.08mmol/L～2.8mmol/L范圍內(nèi)。及時(shí)按低血糖昏迷進(jìn)行處理，靜脈注射50%葡萄糖，極化液靜脈滴注，最后患者神志迅速轉(zhuǎn)清。

2 昏迷機(jī)制

2.1 肝硬化導(dǎo)致低血糖昏迷

肝臟具有儲(chǔ)存肝糖原穩(wěn)定血糖的作用，是重要的血糖調(diào)節(jié)器官[2]。肝炎肝硬化患者發(fā)生低血糖的機(jī)制是由于肝硬化患者的肝組織廣泛損壞，肝細(xì)胞功能受損，肝臟分解、存儲(chǔ)糖原和糖異生的生理功能降低，與此同時(shí)其對(duì)胰高血糖素的反應(yīng)也降低。一方面，肝硬化時(shí)，肝臟細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹導(dǎo)致葡萄糖激酶表達(dá)的數(shù)量減少、活性降低，葡萄糖磷酸化無(wú)法在原有的場(chǎng)所進(jìn)行，導(dǎo)致糖原的合成和分解均減弱。另一方面，肝臟作為胰島素的主要代謝場(chǎng)，肝硬化時(shí)，無(wú)法正常地代謝胰島素，使其半衰期延長(zhǎng)，失活減慢，導(dǎo)致血糖降低。另外，肝硬化的其他相關(guān)并發(fā)癥也會(huì)導(dǎo)致糖消耗量增加[3]。

一般當(dāng)血糖<2.77mmol/L時(shí)患者可出現(xiàn)渾身乏力，面色蒼白，大量出汗，瞳孔散大，情緒異常，暈厥，心動(dòng)過(guò)速等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，甚者出現(xiàn)嚴(yán)重的精神癥狀，精神錯(cuò)亂，意識(shí)模糊，抽搐，譫妄及昏迷等表現(xiàn)[2]。

2.2肝硬化導(dǎo)致肝性腦病昏迷

肝硬化導(dǎo)致的肝性腦病產(chǎn)生機(jī)制：（1）肝細(xì)胞損害嚴(yán)重導(dǎo)致肝功能衰竭，肝臟解毒，轉(zhuǎn)氨基等生物功能無(wú)法正常進(jìn)行;（2）肝硬化門(mén)脈高壓，由于病理因素或手術(shù)因素，有毒有害物質(zhì)不能被肝細(xì)胞充分分解或不經(jīng)過(guò)肝臟而直達(dá)到腦部循環(huán)，高血氨會(huì)引起起一系列神經(jīng)精神癥狀?；颊咄诨杳郧俺霈F(xiàn)性情改變，行為異常，定向力喪失，理解力障礙，?？梢鰮湟順诱痤?，直至昏迷，腦電圖存在現(xiàn)異常波形[4]。

3 護(hù)理措施

3.1急救及防治措施

對(duì)于昏迷患者要保持臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔里的污物， 防止呼吸道堵塞， 造成窒息或造成吸入性肺炎。遵醫(yī)囑立即給予靜脈滴注5%—10%葡萄糖，用血糖儀密切監(jiān)測(cè)患者血糖，調(diào)整輸液速度。待患者患者神志清楚，如可飲食可通過(guò)飲食補(bǔ)充血糖，防治低血糖昏迷的發(fā)生。

3.2健康教育

給予患者健康教育提高患者對(duì)該病的認(rèn)知態(tài)度，使患者掌握低血糖的臨床表現(xiàn)，告誡其低血糖發(fā)生的危害性。爭(zhēng)取讓患者學(xué)會(huì)積極應(yīng)對(duì)肝硬化低血糖的預(yù)防措施及處理方法，最大程度地降低該病帶來(lái)的損害，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3心理干預(yù)

肝硬化患者病情嚴(yán)重，住院時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，治愈率低，給患者和社會(huì)均帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。因此患者易產(chǎn)生悲觀，絕望的心理，近而消極配合治療，情緒波動(dòng)很大。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐及時(shí)給與患者正確的心理指導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立信心，積極配合治療，提高治療效果。

3.4 飲食指導(dǎo)

叮囑患者合理飲食，密切關(guān)注患者的血糖波動(dòng)，給予相應(yīng)的進(jìn)餐量，調(diào)整進(jìn)食次數(shù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈給予葡萄糖緩解患者低血糖癥狀。

4 護(hù)理體會(huì)

肝硬化低血糖昏迷誤診為肝昏迷可能的原因：（1）忽略了肝炎肝硬化患者有可能發(fā)生糖代謝紊亂的事實(shí)，由于患者出現(xiàn)低血糖昏迷之前出現(xiàn)的交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)不明顯，對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠明確。（2）對(duì)肝昏迷出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不深刻，對(duì)其分期分型了解不夠，以致誤將肝硬化性低血糖性昏迷診斷為肝性腦病。（3）沒(méi)有認(rèn)真鑒別低血糖昏迷與肝性腦病二者的區(qū)別，沒(méi)有提前檢測(cè)血糖[5]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員在臨床上應(yīng)密切觀察肝硬化低血糖昏迷患者的病情變化，密切檢測(cè)血糖變化，及時(shí)做出正確的診斷及處理診斷治療，降低患者低血糖的發(fā)生率，避免低血糖性昏迷的出現(xiàn)。此外，醫(yī)護(hù)人員在完善護(hù)理醫(yī)療措施的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識(shí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，杜絕發(fā)生誤診，抓住最佳治療時(shí)機(jī)，提高患者的診療效果。

參考文獻(xiàn)：

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