龐雪芹 朱蘭香 顧潔 陳彥君

克羅恩病(CD)是一種消化道慢性非特異性炎癥性疾病，從口腔至肛門均可累及，但最常發(fā)生于末端回腸。CD的確切病因尚不明確，目前認為微生物損傷、遺傳傾向、腸道屏障通透性改變、應激及機體免疫異常均參與了其疾病的發(fā)生過程[1]。CD40及其配體(CD40L)是機體細胞免疫應答、尤其是T淋巴細胞活化中重要的共刺激分子。有研究表明CD40-CD40L相互作用通過影響各種信號通路促進腸道炎癥的發(fā)生，同時也產生機體細胞和體液免疫中的膜表面分子標記以及可溶性受體，且在炎癥時表現的更為顯著。臨床中常通過檢測紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、糞鈣衛(wèi)蛋白(FC)、克羅恩病活動指數(CDAI)來判斷疾病的活動度，但其結果值受較多因素影響。本研究通過檢測CD患者外周血中可溶性CD40L(sCD40L)水平探討其與CD臨床活動度的關系。

對象與方法

1.對象：2018年1月～2019年8月于我院就診的CD患者79例，其中男63例，女16例，年齡15～54歲，平均年齡(32.35±9.35)歲。入組患者根據小腸鏡及病理組織活檢結果，結合臨床資料，均符合CD診斷標準?？肆_恩病簡化內鏡評分(SES-CD)標準見表1，根據SES-CD分數(各指標對應評分之和)將79例CD患者分為緩解期組(SES-CD≤3分，13例)和活動期組(SES-CD≥4分，66例)。本研究通過我院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 SES-CD評分方法

2.方法

(1)臨床資料收集：收集入組患者的一般資料，于入院第二天早晨空腹狀態(tài)下采集外周靜脈血3 ml，室溫下靜置凝固，以5 000 G離心5 min，取上清液無菌分裝后置于-80 ℃冰箱備用，同時采集外周靜脈血各3 ml送至本院臨床檢測中心檢驗CRP和ESR。囑患者留取當日大便6～10 g置于大便收集容器中，送至本院臨床檢驗中心檢測FC。所有患者于住院期間完成調查問卷以便于計算CDAI評分。由兩名內鏡操作經驗豐富(≥5年)的醫(yī)生對患者行小腸鏡檢查，檢查結束后行SES-CD評估。

(2)sCD40L定量檢測：采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者sCD40L，按說明書步驟進行操作，試劑盒購自Bender Medsysterm公司。應用酶標儀獲取對應OD值，繪制標準曲線，得到對應sCD40L水平。

結 果

1.活動期組與緩解期組CD患者臨床資料比較比較：兩組CD患者的性別與年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)。活動期組CD患者CRP、ESR、FC、sCD40L、CDAI水平均明顯高于緩解期組(P<0.01)。見表2。

表2 活動期組與緩解期組CD患者臨床資料比較

2.CD患者sCD40L、CRP、ESR、FC、CDAI與SES-CD評分的相關性分析結果：Spearman相關分析結果顯示，CD患者的sCD40L、CRP、ESR、FC、CDAI與SES-CD評分均呈正相關，且sCD40L相關系數最高(P<0.001)。見表3。

表3 CD患者sCD40L、CRP、ESR、FC、CDAI與SES-CD評分的相關性分析結果

3.sCD40L、CDAI、CRP、ESR、FC水平及聯合檢測對CD活動度敏感度與特異度的診斷價值分析：ROC曲線分析結果顯示，sCD40L在截點值2.45 ng/ml時預測CD活動度的敏感度為62.1%，特異度為86.6%；聯合檢測sCD40L、CDAI、CRP、ESR、FC預測CD活動度的敏感度為90.2%，特異度為89.5%。見表4。

表4 血清sCD40L、CRP、ESR、FC、CDAI對CD活動度的預測價值分析結果

討 論

CD40L也被稱為CD154，是分子量為32～39 kDa的Ⅱ型跨膜蛋白，屬于腫瘤壞死因子-α(TNF-α)家族的一員，CD40L與T淋巴細胞結合對B淋巴細胞的成熟、記憶、激活和增殖發(fā)揮重要作用[2-3]。CD40-CD40L的相互作用與諸多炎癥反應發(fā)生發(fā)展密切相關，參與機體免疫調節(jié)及維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)。在正常機體結腸黏膜組織中，CD40主要在部分固有層的單核細胞中表達，而在微血管的內皮細胞中表達較低。有文獻報道，炎癥性腸病患者結腸黏膜組織中表達CD40L的單核細胞較正常人群明顯增高[4]。進一步研究結腸黏膜固有層發(fā)現，CD患者腸黏膜固有層中T淋巴細胞表達的CD40L較正常腸黏膜更高[5]。

目前常用SES-CD評價CD患者腸黏膜愈合情況，是CD活動度判斷的金標準[6]，但由于內鏡檢查的有創(chuàng)性，導致患者依從性較差，而CD具有病情易反復發(fā)作的臨床特點，因此對其疾病活動度的評估尤為重要。大多數臨床醫(yī)生采用CRP、ESR、FC、CDAI等指標來判斷疾病活動度并指導治療，在一定程度上減輕了患者的內鏡檢查負擔[7-8]。但在臨床工作中發(fā)現，由于CD患者免疫功能紊亂、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳、治療中使用免疫抑制劑等因素，易誘發(fā)機會性感染[9]，感染發(fā)生時通過這些指標監(jiān)測疾病本身的活動度給臨床醫(yī)生帶來較大的挑戰(zhàn)，因此檢測指標的選擇對疾病活動度特異性的判斷顯得尤為重要。

本研究選取接受小腸鏡檢查的CD患者作為研究對象，檢測其外周血sCD40L水平并進行分析，結果顯示，以2.45 ng/ml為截點值對疾病的活動度進行判斷時，其敏感度與目前臨床常用指標比較無優(yōu)勢，但其特異度不低于其他指標。聯合檢測結果顯示，在臨床常用指標基礎上，聯合sCD40L檢測可明顯提高判斷CD活動的敏感度及特異度，因此建議在臨床工作中可嘗試通過聯合檢測sCD40L來提高對CD活動度判斷的準確性，有利于對病情進行動態(tài)監(jiān)測。有研究在CD患者的外周血中分離淋巴細胞和單核細胞，發(fā)現兩者的CD40表達均明顯上調[10]。還有學者發(fā)現,炎癥性腸病患者的外周血血小板水平較正常人顯著升高[11]，且在激活的血小板表面同樣檢測出CD40L的表達顯著上調，這表明CD40-CD40L共刺激通路可能參與了CD局部組織和外周循環(huán)的免疫調節(jié)機制。但本研究的樣本量有限，有待未來針對sCD40L開展更大樣本的研究。

總之，sCD40L與CDAI、CRP、ESR、FC在CD疾病活動度的評估中均有一定價值。聯合檢測患者的外周血sCD40L可能成為對CD疾病活動度判斷的有益嘗試。