徐 柳，季福婷，楊 賓

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

PICC置管術(shù)是臨床常用的一種血管穿刺操作方法，因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、置管時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于新生兒科[1]。PICC在新生兒藥物輸液和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療中，可保護(hù)新生兒薄弱、纖細(xì)的靜脈血管，特別是對(duì)于分娩后的早產(chǎn)兒、極低出生體重兒等，在新生兒的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[2]。目前新生兒PICC置管過(guò)程中無(wú)直觀定位設(shè)備，臨床上只能依據(jù)患兒體表定位行體外測(cè)量來(lái)確定大致的置管長(zhǎng)度，置管成功后須行胸腹部X線攝片以明確定位。PICC導(dǎo)管頭端位置非常重要，置入過(guò)深可引起心律失常，甚至導(dǎo)致心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。新生兒PICC置管的靜脈途徑主要有上肢靜脈、下肢靜脈及頭部淺靜脈等，但臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且不同靜脈途徑置管間的效果存在差異[4-9]。有研究認(rèn)為，通過(guò)下肢靜脈置管優(yōu)于上肢[7,10]，且一般以選取單側(cè)腹股溝區(qū)為第一穿刺點(diǎn)。Ramamurthi等[11-12]研究團(tuán)隊(duì)提出在患兒行PICC置管前先行胸部影像攝片，通過(guò)測(cè)量固定的幾個(gè)骨性結(jié)構(gòu)來(lái)計(jì)算PICC置管長(zhǎng)度，可提高置管準(zhǔn)確性，也可使護(hù)士避免調(diào)整置管長(zhǎng)度而造成整個(gè)置管過(guò)程延長(zhǎng)[12]，與伍焱等[13]的研究報(bào)道類(lèi)似。本文探討新生兒PICC置管長(zhǎng)度預(yù)估的最佳測(cè)量方法，比較根據(jù)新生兒PICC術(shù)前胸腹部X線攝片來(lái)計(jì)算PICC置管長(zhǎng)度與傳統(tǒng)的體表測(cè)量法測(cè)得的置管長(zhǎng)度之間的差別，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2018年1月至2019年12月入住復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科病區(qū)因病情需要接受PICC穿刺的新生兒82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：PICC穿刺部位確定為下肢靜脈，且置管成功；PICC置管前已行胸腹部聯(lián)合正位X線攝片；穿刺部位皮膚無(wú)破損、感染等。排除標(biāo)準(zhǔn)：在上肢或其他部位行PICC穿刺；經(jīng)下肢靜脈置管失敗。82例患兒中，男性45例、女性37例，出生時(shí)Apgar評(píng)分7～10分，出生胎齡29周～39+5周，早產(chǎn)兒70例、足月兒12例；PICC穿刺時(shí)為出生后3 d至1月，平均（22.13±8.15）d，體質(zhì)量為1 400～3 050 g。

1.2 方法

1.2.1 PICC穿刺方法由新生兒科病區(qū)具有PICC穿刺資格的護(hù)士進(jìn)行操作，操作方法參照《實(shí)用新生兒護(hù)理學(xué)（第5版）》中的新生兒經(jīng)外周中心靜脈置管，均采用美國(guó)BD公司提供的外周靜脈中心導(dǎo)管（1.9 Fr）。所有患兒均以傳統(tǒng)體表測(cè)量法估算置管長(zhǎng)度并行導(dǎo)管裁剪。傳統(tǒng)體表測(cè)量法：將患兒下肢擺放呈蛙式位（外展45°），測(cè)量從相應(yīng)穿刺點(diǎn)至腹股溝區(qū)至臍部至胸骨劍突軟骨的分段長(zhǎng)度，相加得出總長(zhǎng)度，即為體表測(cè)量法預(yù)估的置管長(zhǎng)度。裁剪后的導(dǎo)管置入至預(yù)估長(zhǎng)度后用敷料加壓固定，隨即行床旁X線攝片以明確導(dǎo)管頭端位置[14-15]。放射科采用X線床旁攝片機(jī)（飛利浦Practix 300，攝片曝光60 kv、3.2 mAs）行胸腹部仰臥正位攝片。攝片后，放射科醫(yī)師測(cè)量導(dǎo)管頭端至患兒腹股溝處的置管長(zhǎng)度，并視導(dǎo)管頭端位置判斷是否需要調(diào)整置管位置。經(jīng)下肢靜脈路徑置入PICC導(dǎo)管的頭端最佳位置為下腔靜脈內(nèi)、橫膈水平、心影右緣外側(cè)（一般以T8為最佳位置，T8—T9為可接受位置）。如超過(guò)T8上緣，則有可能進(jìn)入右心房甚至右心室，須考慮為置管過(guò)深；如頭端低于T9下緣，則多考慮為置管偏淺；導(dǎo)管頭端位于上述位置外的任何其他部位稱之為異位[11]。如果導(dǎo)管頭端位置過(guò)深，需分析原因并立即進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整位置后?？谱o(hù)士按規(guī)范固定PICC導(dǎo)管，并填寫(xiě)相關(guān)護(hù)理記錄單，按照新生兒PICC護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 置管長(zhǎng)度①體表測(cè)量法預(yù)估的置管長(zhǎng)度：由新生兒科具有PICC穿刺資格的專科護(hù)士按照體表測(cè)量法估算；只需計(jì)算從腹股溝區(qū)至臍部至胸骨劍突軟骨的分段長(zhǎng)度總和即可，以mm計(jì)算；如為下肢腘窩穿刺時(shí)，腘窩穿刺點(diǎn)至腹股溝區(qū)的體外測(cè)量長(zhǎng)度不計(jì)算在體表測(cè)量法預(yù)估置管長(zhǎng)度內(nèi)。②一次穿刺后X線攝片測(cè)得的置管長(zhǎng)度：即一次穿刺后放射科醫(yī)師從X線攝片上計(jì)算出的PICC置管長(zhǎng)度，為PICC頭端位置至第4腰椎水平至穿刺側(cè)腹股溝區(qū)的分段長(zhǎng)度總和，以mm計(jì)算。③X線攝片定位法預(yù)估的置管長(zhǎng)度：PICC置管前，研究人員在放射科醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)中選取相應(yīng)患兒穿刺前的胸腹部聯(lián)合正位X線攝片，測(cè)量第8胸椎右側(cè)上緣水平（PICC置管的最佳位置）至第4腰椎水平（約為左右髂總靜脈分叉處）至穿刺側(cè)腹股溝區(qū)（股骨近端水平）的分段長(zhǎng)度，相加計(jì)算得出總長(zhǎng)度，即為X線平片測(cè)量法測(cè)得的置管長(zhǎng)度（掃描文末二維碼可了解更多關(guān)于“新生兒PICC經(jīng)下肢置入導(dǎo)管長(zhǎng)度測(cè)量法”的圖文信息）。

1.2.2.2 PICC置管情況一次穿刺后，放射科醫(yī)師根據(jù)X線攝片中導(dǎo)管頭端位置判斷置管位置情況，并指導(dǎo)專科護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的導(dǎo)管位置調(diào)整。PICC置管情況中主要包括3種：①置管位置滿意，指導(dǎo)管頭端位于下腔靜脈內(nèi)、橫膈水平、心影右緣外側(cè)（一般以T8為最佳位置）；②置管過(guò)深，指導(dǎo)管頭端位于T8上緣水平以上；③置管過(guò)淺，指導(dǎo)管頭端低于T9下緣水平。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管情況82例患兒置管情況，見(jiàn)表1。其中，一次置管位置滿意44例（53.66%），其中腹股溝區(qū)35例（59.32%）、腘窩區(qū)9例（39.13%），雖腹股溝區(qū)一次置管位置滿意率高于腘窩區(qū)，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.713，P＞0.05）。38例導(dǎo)管異位中，有24例判定為置管過(guò)深（第一次置管時(shí)導(dǎo)管頭端位于T5—T7水平，或?qū)Ч茴^端有不同程度進(jìn)入右心腔），置管較深者在X線攝片定位下調(diào)整置入導(dǎo)管長(zhǎng)度，調(diào)整范圍為5～40 mm；余14例判定為置管過(guò)淺，導(dǎo)管頭端一般位于T10—L1水平，由于體外預(yù)留導(dǎo)管長(zhǎng)度及無(wú)菌操作原則限制，無(wú)法進(jìn)一步行導(dǎo)管調(diào)整。

表1 82例患兒經(jīng)下肢靜脈行PICC置管情況

2.2 不同測(cè)量方法PICC置管長(zhǎng)度比較82例患兒通過(guò)體表測(cè)量法估算的置管長(zhǎng)度為100.00～185.00 mm，平均（141.72±20.09）mm；一次置管后，患兒X線攝片上測(cè)量出的導(dǎo)管長(zhǎng)度為94.00～200.00 mm，平均（143.18±21.33）mm；經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)得出，體表測(cè)量法和一次穿刺后X線攝片測(cè)得置管長(zhǎng)度比較，差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.815，P=0.417）。X線攝片定位法預(yù)估置管長(zhǎng)度為108.60～169.10 mm，平均（131.23±14.53）mm；與體表測(cè)量法預(yù)估的置管長(zhǎng)度之間進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示X線攝片定位法和體表測(cè)量法預(yù)估的置管長(zhǎng)度差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.833，P＜0.001）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)體表測(cè)量法在新生兒PICC置管中的局限性PICC置管在新生兒科中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[16]。PICC置管可有效避免傳統(tǒng)外周靜脈輸液反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，有利于保護(hù)新生兒纖薄的靜脈血管，減少對(duì)新生兒的刺激[17]。新生兒PICC置管傳統(tǒng)體外測(cè)量方法經(jīng)多方改良，卻始終不能比較準(zhǔn)確地測(cè)量出置管相應(yīng)的長(zhǎng)度，總結(jié)原因可能有以下幾點(diǎn)：新生兒的肢體及胸腹部皮膚皺褶相對(duì)過(guò)多，體位相對(duì)屈曲，容易導(dǎo)致測(cè)量的誤差；新生兒肢體肥大、腹部膨隆等，可能會(huì)加大體外測(cè)量的距離[9,18-19]。本研究按照體表測(cè)量法預(yù)估PICC置管長(zhǎng)度，一次穿刺后82例患兒的一次置管位置滿意率僅為53.66%。38例置管位置不佳的患兒中24例為置管過(guò)深，需通過(guò)拔出適當(dāng)長(zhǎng)度進(jìn)行調(diào)整，而14例置管過(guò)淺患兒因違反無(wú)菌操作原則及可能增加輸液藥物對(duì)血管刺激的風(fēng)險(xiǎn)而未進(jìn)行調(diào)整[20]。同時(shí)，X線攝片定位法預(yù)估的置管長(zhǎng)度（置管最佳位置與穿刺點(diǎn)之間的距離）與體表測(cè)量法預(yù)估的置管長(zhǎng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，按照體表測(cè)量法預(yù)估置管長(zhǎng)度進(jìn)行新生兒PICC置管與實(shí)際理想位置之間存在一定差異。且由于目前新生兒使用的PICC導(dǎo)管均須進(jìn)行裁剪，故頭端偏硬，如置管過(guò)深容易對(duì)心臟及血管等造成損傷，甚至?xí)霈F(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。且長(zhǎng)時(shí)間操作、患兒離開(kāi)保溫箱時(shí)體溫的波動(dòng)以及多次X射線的照射損傷等，均可對(duì)新生兒產(chǎn)生不良的影響。加之，新生兒科的患兒多是病情危重或胎齡較小的早產(chǎn)兒，其器官功能發(fā)育不成熟，故在臨床治療及護(hù)理時(shí)應(yīng)盡可能減少對(duì)其長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)的刺激。因此，傳統(tǒng)的體表測(cè)量法在新生兒PICC置管中存在一定的局限性。

3.2 X線攝片定位法在新生兒PICC置管中具有較好的應(yīng)用效價(jià)值本研究無(wú)論是PICC一次穿刺后攝片或X線攝片定位法測(cè)量均以新生兒擺成蛙式外展位進(jìn)行攝片，故兩者體位保持一致可減少因新生兒肢體變化及體位改變時(shí)導(dǎo)致導(dǎo)管位置的改變，能夠在一定程度上減少誤差[21]。本研究結(jié)果顯示，體表測(cè)量法預(yù)估的置管長(zhǎng)度與一次穿刺后通過(guò)X線攝片測(cè)量得出的導(dǎo)管長(zhǎng)度組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明通過(guò)X線攝片能夠準(zhǔn)確計(jì)算出置入患兒體內(nèi)的PICC導(dǎo)管長(zhǎng)度。本研究通過(guò)X線攝片計(jì)算置管最佳位置（T8水平）至第4腰椎再至腹股溝區(qū)的分段長(zhǎng)度后計(jì)算總長(zhǎng)度，應(yīng)可估算出新生兒PICC置管最佳位置的長(zhǎng)度。且由于下肢血管較直、沒(méi)有過(guò)多的分支，有利于X線攝片定位測(cè)量；測(cè)量參照的骨性結(jié)構(gòu)固定，可在醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)的圖像上進(jìn)行反復(fù)測(cè)量，數(shù)值較為客觀；置管長(zhǎng)度測(cè)量方法不會(huì)干擾或影響新生兒休息；且新生兒住院后至少接受過(guò)1次及以上的胸腹部聯(lián)合正位X線攝片，故采用X線攝片定位法預(yù)估PICC置管長(zhǎng)度不會(huì)造成人為的增加攝片次數(shù)。因此，本研究認(rèn)為X線攝片定位法在新生兒PICC置管的置管長(zhǎng)度預(yù)估中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 X線攝片定位法在新生兒PICC置管應(yīng)用中的注意事項(xiàng)X線攝片定位法基于新生兒胸腹部正位攝片影像，這就要求放射科技術(shù)人員在攝片時(shí)必須保證患兒體位(蛙式位)的一致性，并按照甲級(jí)攝片要求完成攝片，以保證后續(xù)測(cè)量的準(zhǔn)確性。由于常規(guī)新生兒胸腹部正位X線攝片時(shí)攝片范圍最下緣一般只需包括股骨中上段，不包含腹股溝以下區(qū)域（如腘窩等），對(duì)于在腘窩區(qū)行PICC穿刺的患兒，需要加上體表測(cè)量法測(cè)得腘窩穿刺點(diǎn)至腹股溝區(qū)的距離，即可獲得PICC置管總長(zhǎng)度的預(yù)估值。同時(shí)，在X線攝片測(cè)量時(shí)需要對(duì)影像學(xué)上解剖骨性結(jié)構(gòu)有正確的判定，以保證置管滿意位置的準(zhǔn)確定位及后續(xù)測(cè)量的正確性。

4 小結(jié)

采用體表測(cè)量法預(yù)估新生兒PICC置管長(zhǎng)度因患兒個(gè)體差異可能導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果與實(shí)際有偏差，對(duì)患兒造成一定影響。本研究采用X線攝片定位法，在客觀X線攝片影像資料上根據(jù)患兒自身特定的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確且可重復(fù)的測(cè)量，可得出置管滿意位置的最佳數(shù)據(jù)，用于指導(dǎo)PICC置管長(zhǎng)度的預(yù)估。今后還需通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本的科學(xué)研究，進(jìn)一步驗(yàn)證X線攝片定位法在新生兒PICC置管中的應(yīng)用效果。