李 玲 黎嘉輝

在中國，黨和政府高度重視人口老齡化問題，把積極應對老齡化上升為國家戰(zhàn)略。黨的十九屆五中全會通過《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》，指出我國未來要實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略,構建居家社區(qū)機構相協(xié)調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系(1)中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議.中華人民共和國中央人民政府網(wǎng),(2020-11-03)[2021-04-05]. http:∥www.gov.cn/zhengce/2020-11/03/content_5556991.htm。。

健康的體魄是老人實現(xiàn)美好老年生活的重要前提，推動醫(yī)養(yǎng)結合是新時代養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重要方向。滿足老年人養(yǎng)老服務和醫(yī)療健康服務的綜合需求，以“醫(yī)養(yǎng)結合”的理念發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)是未來的重要方向。同時醫(yī)養(yǎng)結合也是“健康中國”規(guī)劃下實現(xiàn)健康老齡化的重點內容。中共中央、國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出，未來要“推進老年醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)、家庭。健全醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構合作機制，支持養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務”(2)中共中央國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》.中華人民共和國中央人民政府網(wǎng), (2016-10-25)[2021-04-05]. http:∥www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm。。

在推進醫(yī)養(yǎng)結合的過程中，農村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合工作更值得重視。城鄉(xiāng)之間老年人的年齡結構、健康水平、養(yǎng)老基礎設施有著不一樣的特點。因此，農村地區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合不能照搬城市模式，應該結合地方實際情況走具有農村特色的醫(yī)養(yǎng)結合道路。

本文討論了目前農村醫(yī)養(yǎng)結合的現(xiàn)狀、一般模式、現(xiàn)存問題與未來的發(fā)展方向。下文結構如下：第一部分是農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的背景。該部分先從一般意義上探討醫(yī)養(yǎng)結合的必要性，然后對比城鄉(xiāng)之間的差異總結農村醫(yī)養(yǎng)結合的必要性與緊迫性。第二部分介紹當前我國醫(yī)養(yǎng)結合的基本模式。第三部分是農村醫(yī)養(yǎng)結合實踐中存在的問題。第四部分是農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展方向及建議。第五部分是我國醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展階段的重點與目標。第六部分總結全文。

一、農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的背景

從2000年開始，我國進入老齡化社會。在隨后的20年，我國老齡化程度不斷加深。圖1展示了2011—2019年我國65歲及以上老人占比與撫養(yǎng)比的變化趨勢。由圖1可見，我國65歲及以上老人占總人口的比例一直在上升，老人撫養(yǎng)比也在不斷上升。人口老齡化的趨勢在短時間內不會改變。同時，我國老年人的整體健康狀況不容樂觀，2018年人均預期壽命是77歲，但是健康預期壽命僅為68.7歲，也就是說，我國居民平均有8年多的時間處于帶病生存的狀態(tài)(3)國家衛(wèi)健委：中國人均預期壽命77歲，健康預期壽命68.7歲.央視網(wǎng),(2019-07-29)[2021-04-05]. http:∥m.news.cctv.com/2019/07/29/ARTIvF6m3GuWn3FwVrQyS8Vd190729.shtml。。

圖1 2011—2019年我國65歲及以上老人占比與撫養(yǎng)比變化趨勢(4) 國家統(tǒng)計局.中國統(tǒng)計年鑒2020. 國家統(tǒng)計局網(wǎng), [2021-04-05].http:∥www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2020/indexch.htm。

(一)老年人養(yǎng)老需求的變化

老年人養(yǎng)老需求中很重要的兩個需求是生活照料需求和醫(yī)療需求。隨著年齡的增加，這兩方面的需求都會增加。

在生活照料需求方面，老年人的身體機能會隨著年齡的增加而下降，逐漸變成輕度中度失能，甚至是重度失能，生活照料需求也會隨著年齡的增加而增加。有研究利用2008—2011年中國老年人健康長壽影響因素調查(CLHLS)數(shù)據(jù)建立了老年人自理狀態(tài)生命表，表1為其研究結果[1]。

表1 老年人自理狀態(tài)生命表

表1第一行表明，65～67歲老年人剩余壽命有16.04年，其中預期完全自理的時間共10.11年，輕度失能時間為4.42年，中度失能時間為0.88年，重度失能時間為0.63年，完全自理時間占剩余壽命的63%，輕度失能時間占剩余壽命的27.6%，中度失能時間占剩余壽命的5.5%，重度失能時間占剩余壽命的3.9%。表1的結果說明，隨著老年人年齡的增加，其死亡風險也相應提高，剩余壽命不斷減少。同時，隨著年齡的增加，預期失能時間占剩余壽命的比重不斷提高，中度、重度失能時間占剩余壽命的比重也不斷提高。

除了生活照料需求以外，老人的醫(yī)療需求也會隨著年齡的增加而增加。一方面表現(xiàn)在隨著年齡的增長，老年人患有慢性病的比例以及同時患有的慢性病數(shù)量會增加。圖2為《中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調查報告(2018)》中報告的老年人慢性病的患病比例。該調查為中國第四次城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查，開展于2015年8月，對60周歲及以上中國公民進行調查，了解老年人的整體生活狀況。該調查有效樣本達22.017萬份，具有全國代表性。從圖2可以看出，60歲及以上老人中有近80%患有慢性病，且在80歲及以上老人中患有慢性病的比例更大；對80歲及以上老人來說，同時患有兩種、三種慢性病的比例都比60歲及以上老人高。

圖2 老年人慢性病患病比例[2]

另一方面表現(xiàn)為隨著年齡的增加，個人的醫(yī)療費用也會增加。這也從側面反映出老人的醫(yī)療需求會隨著年齡的增加而增加。封進等利用CHNS1991—2011年八輪數(shù)據(jù)分析城鄉(xiāng)分年齡的醫(yī)療支出情況，調查范圍包括廣西、貴州、黑龍江、河南、湖北、湖南、江蘇、遼寧和山東九個省區(qū)[3]。接受調查的樣本報告了接受調查時過去四周是否生病以及生病后的醫(yī)療支出，醫(yī)療支出為門診、住院和自己購買藥品等所有醫(yī)療費用的綜合，由醫(yī)療保險支付的部分也包括在內。從圖3可以看出，四周發(fā)病率最低的是15～29歲年齡組，此后隨著年齡的增加四周發(fā)病率不斷上升。圖4是每個年齡組平均四周的醫(yī)療費用(生病與未生病樣本合在一起)?？梢园l(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加平均四周醫(yī)療費用也在不斷上升。在所有年齡組中，城市樣本四周醫(yī)療費用均高于農村樣本，且這個差距隨著年齡的增加不斷擴大。

圖3 城鄉(xiāng)分年齡組四周發(fā)病率(1991—2011年)

圖4 城鄉(xiāng)分年齡組四周醫(yī)療費用(1991—2011年)

(二)城鄉(xiāng)老人的差異

城鄉(xiāng)老人在絕對數(shù)量、年齡結構、失能情況、身體健康狀況、心理健康狀況、接受養(yǎng)老設施服務方面存在不小的差異。與城市老人相比，農村老人絕對數(shù)量大、年齡較低、失能比例更高、身體健康水平較低、心理健康等各類問題更加突出，需要得到更多關注。

從絕對數(shù)量來看，農村老人數(shù)量略高于城市老人。2015年全國1%的人口抽樣調查共調查了2 131.22萬人，其中城鎮(zhèn)60歲以上人口數(shù)(171.426 6萬人)略低于鄉(xiāng)村60歲以上人口數(shù)(172.763 4萬人)。按照該比例對2015年年末我國60歲以上人口進行換算，可以得到該年60歲以上城鎮(zhèn)老人有11 056.88萬人，60歲以上鄉(xiāng)村老人有11 143.11萬人(5)2015年年末60歲及以上人口數(shù)據(jù)來自：2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報.國家統(tǒng)計局網(wǎng)，(2016-02-29)[2021-04-05]. http:∥www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.html。。

從年齡結構來看，農村低齡老人占比高于城市，高齡老人占比低于城市。表2展示了中國城鄉(xiāng)老年人年齡結構。由表2可知，農村60～69歲的低齡老人占比為57.7%，比城市低齡老人占比高2.3個百分點；城市70歲及以上高齡老人占比比農村70歲及以上高齡老人占比高2.3個百分點。

表2 中國城鄉(xiāng)老年人年齡結構[2] 單位：%

從失能情況來看，城市老人的失能比例較農村老人低。表3為分城鄉(xiāng)、性別老年人失能情況統(tǒng)計表。農村老人失能比例為4.3%，比城市老人高0.3個百分點。農村女性老人失能比例為5.1%，比城市女性老人高0.7個百分點。

表3 分城鄉(xiāng)、性別老年人失能情況[2] 單位：%

從身體健康狀況來看，農村老年人身體健康狀況不如城市老人。從主觀的自評健康狀況來看，城市老人的自評健康狀況要好于農村老人。表4為城鄉(xiāng)老年人自評健康狀況。城市老人感覺身體健康比較好和非常好的比例為37.80%，而農村老人的這一比例僅為27.68%。城市老人感覺自己健康狀況為比較差和非常差的比例為19.69%，而農村老人感覺自己健康狀況為比較差和非常差的比例為30.27%。

表4 老年人自評健康狀況[2] 單位：%

從心理狀況來看，農村失能老人的心理健康問題更加突出?！吨袊青l(xiāng)老年人生活狀況調查報告(2018)》的數(shù)據(jù)顯示，在農村，22.7%的失能老年人經(jīng)常感到孤獨，29.5%的失能老年人認為老年人是家庭的負擔，23.5%的失能老年人覺得自己“比較不幸?！被颉胺浅２恍腋！保瘸鞘惺芾夏耆说倪@一比例分別高7.4個百分點、9個百分點和8.7個百分點[2]。

(三)城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務的供需差異

當前城鄉(xiāng)養(yǎng)老設施覆蓋率存在較大的差距，農村養(yǎng)老設施覆蓋率遠低于城市。杜鵬等利用2014年中國老年社會追蹤調查(CLASS)數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，城市養(yǎng)老院覆蓋率為21.22%，農村僅為10.33%；城市社區(qū)老年活動室覆蓋率為80.58%，農村僅為39.13%；城市社區(qū)擁有托老所或老年日間照料中心的比例為27.70%，農村為4.89%，城市為農村的5.66倍(表5)[4]。

表5 城鄉(xiāng)社區(qū)(村)擁有養(yǎng)老設施或機構的情況 單位：%

與城鎮(zhèn)地區(qū)相比，農村地區(qū)養(yǎng)老服務供給小，且供需缺口更大。丁志宏與曲嘉瑤利用2015年中國第四次城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查數(shù)據(jù)研究了城鄉(xiāng)老人對不同養(yǎng)老服務項目的知曉率、利用率、服務需求[5]。根據(jù)城鄉(xiāng)老人對不同養(yǎng)老服務項目的知曉率、利用率、服務需求，丁志宏與曲嘉瑤計算出“利用差”與“需求差”兩個指標用以測度養(yǎng)老服務供給與需求之間的匹配程度。“利用差”是某一養(yǎng)老服務項目知曉率與利用率之間的差值，差值越大說明服務項目的供給越大于實際需求，利用效率越低?！靶枨蟛睢笔抢先藢δ骋火B(yǎng)老服務項目的需求減去該項目的知曉率，該差值越大，說明服務供給越不能滿足需求。表6為統(tǒng)計結果。從表6第一、二列可以看出在農村的養(yǎng)老服務項目中，除了上門看病以外，其他項目的提供均小于城鎮(zhèn)地區(qū)。而從服務需求來看，農村老人在一些項目上的需求高于城鎮(zhèn)地區(qū)，例如助浴服務、上門看病、日間照料、康復護理、輔具租賃、健康教育、心理咨詢。從利用差來看，城鎮(zhèn)地區(qū)養(yǎng)老服務項目的利用差均高于農村地區(qū)，養(yǎng)老資源在城市并未得到有效利用，利用效率低。由于農村養(yǎng)老服務需求大、供給小，因而在許多農村養(yǎng)老服務項目上存在不小的供需缺口。例如，在上門做家務、日間照料、康復護理方面農村的供需缺口介于14%～20%，而在上門看病方面供需缺口更是超過了30%。

表6 城鄉(xiāng)老年人各類養(yǎng)老服務項目的供需情況[5] 單位：%

(四)農村老人醫(yī)養(yǎng)結合的必要性與緊迫性

從必要性來講，對農村老人實行醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式，有利于保證老年人的晚年生活質量。隨著年齡的增長，老年人身體機能下降，對生活照料、醫(yī)療照護的需求不斷提高。年齡的增加會加大老人患慢性病的風險。一旦患有多種慢性病，老年人失能的可能性將增加，嚴重影響老年生活的質量。因此，除了基本生活照料的養(yǎng)老服務之外，老年人還需要一定的醫(yī)療照護服務，這就需要大力推動醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式。

從緊迫性來講，當前是推動和發(fā)展農村老人醫(yī)養(yǎng)結合的關鍵時機。第一，農村老人在絕對數(shù)量上多于城市老人。第二，農村老人年齡結構中低齡老人的比例大于城市老人。如果從現(xiàn)在開始推動農村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合，就可以在老齡階段早期進行足夠的健康管理，避免老人過早進入失能狀態(tài)。第三，當前農村老人失能的比例高于城市、身體健康水平較低、心理健康問題突出，既需要得到一般的生活照料，也需要得到醫(yī)療照護。第四，當前城鄉(xiāng)養(yǎng)老設施覆蓋率存在較大的差距，農村養(yǎng)老設施覆蓋率低于城市。農村養(yǎng)老服務供需缺口大于城市，尤其是在上門看病、上門做家務、日間照料、康復護理等服務項目上。

二、農村醫(yī)養(yǎng)結合的一般模式

我國在開展醫(yī)養(yǎng)結合的推廣行動后，農村地區(qū)做了很多有益的嘗試，取得了不小成效，積累了許多優(yōu)秀的案例。以下為根據(jù)相關案例總結得到農村醫(yī)養(yǎng)結合的一般模式(6)這里選用的案例主要來自：國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于全國醫(yī)養(yǎng)結合典型經(jīng)驗的通報.國家衛(wèi)健委網(wǎng)，(2020-09-01)[2021-04-05]. http:∥www.nhc.gov.cn/lljks/zcwj2/202009/f7c0cc74ec5c49f88b8eee67950c21eb.shtml。。

一是，農村老人日間照料中心與村衛(wèi)生室共同建設，實現(xiàn)“兩室融合”。這種方式主要通過對原有農村養(yǎng)老設施進行升級改造建設衛(wèi)生室、對原有農村衛(wèi)生室進行擴建使其能提供養(yǎng)老服務、重新建立具有醫(yī)養(yǎng)融合功能的設施?！皟墒胰诤稀钡慕ㄔO方式節(jié)約了土地與建設資金，提高了基層公共服務資源的使用效率。據(jù)統(tǒng)計，在湖北省隨州市長崗鎮(zhèn)，“兩室”建設節(jié)約土地四分之一以上，平均每個村節(jié)約建設資金5萬元以上[6]。河北省衡水市阜城縣、河北省邢臺市巨鹿縣、阜新市老年護理院、石花夕陽紅康復中心均采取這種模式。

二是，農村養(yǎng)老設施與衛(wèi)生院進行協(xié)議合作。阜蒙縣東梁鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜蒙縣東梁鎮(zhèn)老年托管中心簽署的聯(lián)辦醫(yī)養(yǎng)結合病房的協(xié)議就屬于這種模式。這種模式通過合作方式，打通醫(yī)療與養(yǎng)老資源，不必建設新的設施。

三是，政府與第三方公司合作，實現(xiàn)養(yǎng)老服務連鎖經(jīng)營。安徽省安慶市宜秀區(qū)“貼心之家”養(yǎng)老服務中心就屬于這種模式。這種模式減輕了政府的行政管理成本，充分調動市場的力量參與到醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)之中。

四是，政府通過搭建養(yǎng)老服務平臺與服務機構簽訂協(xié)議，整合區(qū)域內醫(yī)養(yǎng)資源。大田縣政府通過建設澤惠養(yǎng)老服務中心與上千家服務機構簽訂服務協(xié)議，通過平臺的優(yōu)勢集中向有服務需求的老年人附近的服務機構派單。這種方式既能讓老人省去搜尋服務機構的時間和精力，只需一通電話便享受服務，也有利于形成標準化、高質量的養(yǎng)老服務。

五是，通過遠程醫(yī)療的方式在醫(yī)養(yǎng)結合設施內享受更優(yōu)質的醫(yī)療服務。相較于城市，農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件不高。使用遠程醫(yī)療的方式可以讓農村老人獲得城市優(yōu)質的醫(yī)療資源，有利于實現(xiàn)公共服務均等化。

三、農村醫(yī)養(yǎng)結合現(xiàn)存問題與原因

盡管農村醫(yī)養(yǎng)結合在實踐中產生了很多成功的經(jīng)驗，但也存在一些問題。第一，醫(yī)養(yǎng)結合只在比較低的層次得到實現(xiàn)。當前大部分醫(yī)養(yǎng)結合的方式只是在原有的養(yǎng)老服務基礎上增加了定期的健康體檢、量血壓工作。養(yǎng)老院設置的醫(yī)務室也僅僅能看小病，與公立醫(yī)院沒有建立直接聯(lián)系，老人在生大病時也沒有優(yōu)先處理通道。老人在就醫(yī)時需要自己坐車去醫(yī)院，自己排隊、掛號、就診、拿藥。而公立醫(yī)院也只是設立了老年科，并沒有建立方便老年人的快速通道[7]。

第二，農村醫(yī)療資源缺乏，難以滿足農村老人的實際需求，農村敬老院存在床位空置的情況。農村醫(yī)養(yǎng)結合服務中心對老人的醫(yī)療服務主要由村衛(wèi)生室提供。而在村衛(wèi)生室的醫(yī)生難以對較為復雜的疾病做出診斷或治療。例如，村衛(wèi)生室難以為老人提供慢性病治療、長期康復護理等服務[8]。此次新冠肺炎疫情也暴露了農村醫(yī)療能力的不足?！按逍l(wèi)生室的條件明擺著的，我們確實沒有診斷和識別(新冠病毒)的能力?！蓖醣ｔ敽退膼廴耸前不帐“霾菏汹w宋村僅有的兩名鄉(xiāng)村醫(yī)生，要服務全村2 200多名村民。新冠肺炎疫情暴發(fā)前，如果有發(fā)熱病人前來就診，王保魯會給他們開點退燒藥。而2020年以來，只要是發(fā)熱病人，他會全部轉到市里的三甲醫(yī)院(7)譚暢.農村抗疫，拉響警報——國務院聯(lián)防聯(lián)控發(fā)布會，南方周末提問農村難題.南方周末微信公眾號,(2021-01-14)[2021-04-05]. https:∥mp.weixin.qq.com/s/QE7ubZjjbWhaRsva_SinEg。。

第三，農村老人使用養(yǎng)老服務時經(jīng)濟壓力大，尚未建立有效的護理保險。農村老人的養(yǎng)老金資金來源于新型農村社會養(yǎng)老保險，就醫(yī)時的資金來源于新型農村合作醫(yī)療。養(yǎng)老金收入低，而醫(yī)保資金的覆蓋范圍并不包含生活照料類的養(yǎng)老服務。農村老人在使用養(yǎng)老服務時面臨較大的經(jīng)濟負擔。巨鹿縣通過引入長期護理險減輕了一部分老年人養(yǎng)老的經(jīng)濟負擔，但這種長期護理險并不一定能持續(xù)運行。長期護理險的經(jīng)費來源是各省醫(yī)保資金的結余部分。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，醫(yī)保結余通常較多，地方政府也有意愿拿出一部分結余資金進行長期護理險的探索。但在一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)保資金通常存在缺口，因此長期護理險的推行受到制約(8)李想俁.農村醫(yī)養(yǎng)結合的推進難題.中國新聞周刊，2020-08-24。。

第四，農村醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展尚未形成統(tǒng)一的資金保障體系，過度依賴政府資金。政府對醫(yī)養(yǎng)結合機構的補貼主要有床位補貼、運營補貼、專項補貼、保險補貼、等級評定獎勵、稅費減免、取消行政事業(yè)性收費等。床位補貼主要指養(yǎng)老機構在建設醫(yī)養(yǎng)結合模式時按床位數(shù)享受到的建設補貼。例如2018年10月1日起實施的《深圳市民辦養(yǎng)老機構資助辦法》規(guī)定，對每張床位補貼4萬元，分4年4次撥付，并且不區(qū)分自有房屋產權和租賃場所(9)深圳市民政局.《深圳市民辦養(yǎng)老機構資助辦法》政策解讀.深圳政府在線, (2018-09-20)[2021-04-05]. http:∥www.sz.gov.cn/cn/xxgk/zfxxgj/zcjd/content/post_1387810.html。。運營補貼為每月政府按養(yǎng)老機構接收到不同類型老人的數(shù)量發(fā)放的補貼。山西省對符合建設標準、運營一年以上的民辦非營利性的養(yǎng)老機構給予運行補貼，按照自理、半失能、失能老人分別每人每年給予1 200元、1 800元和2 400元補貼(10)山西省民政廳.山西省養(yǎng)老服務扶持政策清單.山西省民政廳門戶網(wǎng)，(2019-07-11)[2021-04-05].http:∥mzt.shanxi.gov.cn/newsshow/7419.html。。醫(yī)養(yǎng)結合專項補貼是對機構滿足醫(yī)養(yǎng)結合條件時的一次性補貼。廣州市對醫(yī)養(yǎng)結合機構已實際收住服務對象，并具備醫(yī)保定點資格的，一次性補貼20萬元；未具備醫(yī)保定點資格的，一次性補貼15萬元(11)廣州市民政局.廣州市民政局廣州市財政局關于印發(fā)廣州市民辦養(yǎng)老機構資助辦法的通知.廣東省人民政府網(wǎng), (2019-12-23)[2021-04-05]. http:∥www.gd.gov.cn/zwgk/wjk/zcfgk/content/post_2725803.html。。保險補貼是政府按每年每張床位對養(yǎng)老服務機構購買責任保險保費進行補貼。在山西省的規(guī)定中，機構責任保險保費標準為121元/床/年，每家養(yǎng)老服務機構按編制床位的75%投保，保險公司按100%的床位承保。省級公益金補貼80%，機構自行支付20%④。等級評定獎勵是政府對符合一定等級標準的養(yǎng)老機構給予的補貼。根據(jù)《廣東省養(yǎng)老機構質量評價技術規(guī)范》，被評定為三星級以上的民辦養(yǎng)老機構，給予10萬至30萬元不等的獎勵(12)廣東省民政廳.廣東省民政廳關于養(yǎng)老機構星級評定的管理辦法(試行).廣東省民政廳網(wǎng), (2018-07-25)[2021-04-05]. http:∥smzt.gd.gov.cn/zwgk/zcfg/zhfg/content/post_2163264.html。。

第五，專業(yè)人才缺乏。農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合難以推廣的原因還在于，無論是養(yǎng)老服務人員還是醫(yī)療衛(wèi)生人員都比較缺乏，難以滿足農村大量老人的養(yǎng)老醫(yī)療需求。在佛山市的一個村中，3家衛(wèi)生診所僅有3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，村里的常住人口有3 120人，即每千名人口僅配備0.96名醫(yī)護人員，難以滿足本村需求。在村里也沒有專門的護理人員，只有村中的一些中老年婦女提供護理[9]。專業(yè)人才缺乏的原因主要在于農村地區(qū)工資水平較低，就業(yè)環(huán)境不如城市。尤其是剛畢業(yè)的年輕人不愿前往農村地區(qū)從事相關工作。

第六，“治未病”的理念并沒有得到有效體現(xiàn)。目前農村醫(yī)養(yǎng)結合實踐中“醫(yī)”的部分更多將重點放在對老人的就醫(yī)就診上面，例如建設功能完善的衛(wèi)生室，建設向上級醫(yī)院轉診的綠色通道等。當然，方便老人就醫(yī)就診是一個很重要的方面。但另一個重要的方面是“治未病”，即加強對老年人身體的調理，預防老年人得病，避免老年人因患有慢性病或因慢性病加重導致失能。

第七，老年人健康數(shù)據(jù)尚未得到有效利用。在當前的醫(yī)養(yǎng)結合實踐中，已經(jīng)開始重視對老年人身體健康數(shù)據(jù)的收集。醫(yī)養(yǎng)結合機構會上門為老人進行簡單的體檢，例如量血壓等，記錄下老人的身體情況變化。但這個數(shù)據(jù)尚未有效對接到醫(yī)療系統(tǒng)中。如果老人生病去醫(yī)院，醫(yī)生并不能看到老人過往測得的健康數(shù)據(jù)。其原因在于，當前對老年人健康數(shù)據(jù)的管理并沒有專門的法律規(guī)定，健康數(shù)據(jù)與醫(yī)療系統(tǒng)的對接標準尚不清晰。例如一些城市通過與企業(yè)合作開展醫(yī)養(yǎng)結合工作，企業(yè)在服務的過程中就會采集老人的健康信息。而個人健康數(shù)據(jù)又涉及隱私問題，企業(yè)如何保存數(shù)據(jù)，如何管理數(shù)據(jù)，如何與醫(yī)療系統(tǒng)進行對接等，目前尚未有清晰明確的管理方法。

四、農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展方向及建議

發(fā)展農村醫(yī)養(yǎng)結合必須清楚農村與城市在養(yǎng)老需求和養(yǎng)老服務供給上的差異。農村地區(qū)老人分布分散，難以通過養(yǎng)老院對其進行集中收治。在農村投資醫(yī)養(yǎng)設施資金回報周期長，前期投入較大。這就導致農村老人的醫(yī)養(yǎng)資源與城市存在較大差距，難以滿足農村老人的醫(yī)養(yǎng)需求。這種供給與需求不匹配的情況使得農村養(yǎng)老院存在床位空置的現(xiàn)象。

基于農村醫(yī)養(yǎng)結合的實踐以及其中存在的問題，我們認為未來可以進一步發(fā)展的方向有以下幾個。第一，基于農村地區(qū)的具體情況，建立醫(yī)養(yǎng)結合的專項規(guī)劃，落實鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。目前，在多個國家醫(yī)養(yǎng)結合指導意見與地方關于醫(yī)養(yǎng)結合的實施方案當中，農村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合工作并未單獨提出來。農村與城市醫(yī)養(yǎng)資源的差距意味著農村地區(qū)難以與城市地區(qū)齊頭并進。因此，需要在整體推進醫(yī)養(yǎng)結合工作的基礎上建立農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的專項規(guī)劃?！吨腥A人民共和國鄉(xiāng)村振興促進法》要求在農村社會保障領域中，“支持發(fā)展農村普惠型養(yǎng)老服務和互助性養(yǎng)老”(13)中華人民共和國鄉(xiāng)村振興促進法.人民網(wǎng)，(2021-05-20)[2021-05-28]. http:∥politics.people.com.cn/n1/2021/0520/c1001-32108134.html。。農村醫(yī)養(yǎng)服務專項計劃在設置時要與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相結合，將提高農村醫(yī)養(yǎng)服務水平作為落實鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要一環(huán)，體現(xiàn)農村養(yǎng)老服務普惠性、互助性的特點。

第二，建立老人健康檔案，對接當?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)。建設并利用好健康檔案是實現(xiàn)農村醫(yī)養(yǎng)結合的一大條件?，F(xiàn)在不少地方在推行醫(yī)養(yǎng)結合時已經(jīng)開始收集老人的健康數(shù)據(jù)。地方政府需要出臺關于老人健康數(shù)據(jù)的管理規(guī)定，明確數(shù)據(jù)的采集、信息安全以及與醫(yī)療系統(tǒng)對接的標準。養(yǎng)老機構或者養(yǎng)老服務人員在給老人測血壓時便獲得了一部分老人的健康數(shù)據(jù)。盡管其在采集數(shù)據(jù)的時候不一定能達到醫(yī)療采集數(shù)據(jù)的標準，但這些數(shù)據(jù)仍可以作為輔助醫(yī)生診斷的信息。未來可以先在部分城市嘗試構建城市內的個人電子健康檔案系統(tǒng)，積累成功經(jīng)驗后再嘗試建立跨區(qū)域的電子健康檔案系統(tǒng)，方便重病老人跨區(qū)域轉診。

第三，推動互聯(lián)網(wǎng)等新技術在農村醫(yī)養(yǎng)結合實踐中的應用，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結合模式。通過網(wǎng)上、云端健康管理和醫(yī)療服務，打造新時代智慧型“赤腳醫(yī)生”，為農村老年人服務。目前不少地方采用政府搭建網(wǎng)絡平臺的方式，聯(lián)合眾多養(yǎng)老服務機構為居家老人提供養(yǎng)老服務。例如福建省大田縣的澤惠養(yǎng)老服務中心、甘肅省蘭州市城關區(qū)虛擬養(yǎng)老院、蘇州居家樂養(yǎng)老服務中心均采取了這種方式。統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)平臺能減少老人的搜尋時間、精力成本，方便老人享受接受養(yǎng)老服務。目前居家養(yǎng)老是我國老人養(yǎng)老最普遍的模式，也是老人最愿意采用的模式。因此，做好居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結合是一個重要的發(fā)展方向。大田縣的澤惠養(yǎng)老服務中心為如何在農村地區(qū)開展這種模式的養(yǎng)老服務提供了很好的經(jīng)驗，值得其他地區(qū)借鑒。山東省平陽縣則探索出全方位、全生命周期、全人群智慧健康模式。

第四，機構建設與協(xié)議合作同步推進，鼓勵發(fā)展多種形式的醫(yī)養(yǎng)結合服務。目前醫(yī)養(yǎng)結合的模式大多是由醫(yī)療機構擴展養(yǎng)老服務、由養(yǎng)老機構擴展醫(yī)療服務、新建醫(yī)養(yǎng)結合機構。政府對醫(yī)養(yǎng)結合工作的補貼主要也是向這類機構傾斜。這類機構同時具有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資質與能力。這也意味著這類機構建設前期資金投入大、回報周期長。除了這類醫(yī)養(yǎng)融合型機構之外，農村地區(qū)可以發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合服務型機構。這類機構并不同時具有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務的資質，但可以與醫(yī)療或養(yǎng)老機構建立協(xié)作機制，從而兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務能力。這類機構投入相對較少，能夠快速緩解農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合機構缺乏的問題。政府在發(fā)展農村醫(yī)養(yǎng)結合工作時，也要給予這類機構一定的補貼，鼓勵其發(fā)展。

第五，進一步推動中醫(yī)在農村醫(yī)養(yǎng)結合中的作用。習近平總書記指出：“中醫(yī)藥學包含著中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實踐經(jīng)驗，是中華文明的一個瑰寶，凝聚著中國人民和中華民族的博大智慧”(14)習近平對中醫(yī)藥工作作出重要指示強調 傳承精華守正創(chuàng)新 為建設健康中國貢獻力量 李克強作出批示.新華網(wǎng)，(2019-10-25)[2021-04-07]. http:∥www.xinhuanet.com/politics/leaders/2019-10/25/c_1125151959.htm。中醫(yī)強調“治未病”的醫(yī)養(yǎng)觀念，其“治未病”的說法最早來源于中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內經(jīng)》，書中提出了“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”的論述。對農村老人可以以中醫(yī)理論為指導，進行個性化起居養(yǎng)生、膳食調養(yǎng)、情志調養(yǎng)、傳統(tǒng)體育運動等健康干預，為老年人提供具有中醫(yī)特色的康復服務。在老人健康的時候利用中醫(yī)調理好身體狀況，有利于避免日后患有慢性病。中醫(yī)的醫(yī)療費用相對較低，如果能避免日后的慢性病，將能節(jié)省因為慢性病產生的較大的醫(yī)療支出，具有很高的效益。同時某些中醫(yī)藥的副作用小、療效好，是中國式醫(yī)養(yǎng)結合的有效方法。

第六，借疫情防控“平戰(zhàn)結合”的發(fā)展規(guī)劃，建設新時代的農村巡回醫(yī)療制度，使高質量的醫(yī)療資源惠及農村地區(qū)。針對農村醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)療資源水平低、專業(yè)人才缺乏的問題，地方政府應該建立適合當?shù)貙嶋H的農村巡回醫(yī)療制度，使城市優(yōu)質醫(yī)療資源的觸角延伸到農村地區(qū)。在此次新冠肺炎疫情中，移動CT機能有效補充疫情暴發(fā)地檢驗設備不足的問題?！捌綉?zhàn)結合”的發(fā)展可以考慮與農村的巡回醫(yī)療制度相結合，移動式設備平日主要服務于農村等偏遠地區(qū)，疫情來臨時可以緊急調配，補充不足的醫(yī)療資源。為了有效實施農村巡回醫(yī)療，地方政府還需要打通巡回醫(yī)療活動中病歷管理、醫(yī)保報銷等行政障礙。

第七，建立統(tǒng)一、多渠道的資金保障體系，保障醫(yī)養(yǎng)結合工作有效開展。既然要將醫(yī)療與養(yǎng)老一起辦，政府就要理順醫(yī)療資金誰來投入、養(yǎng)老資金誰來投入的問題。理順社會保險、政府補貼、商業(yè)保險等經(jīng)費來源的投入比例，形成統(tǒng)一化、制度化的資金保障體系。有條件的地方可以嘗試建立長期護理保險，減輕老年人有護理服務時的經(jīng)濟負擔。

五、農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的階段任務與目標

結合當前農村醫(yī)養(yǎng)結合的特點以及上文提到的發(fā)展方向，我們認為農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展會經(jīng)歷建設、擴充、夯實三個階段，并提出各個階段的目標與工作重點。表7為農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的階段任務與目標匯總表。

表7 農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的階段任務與目標

第一階段是建設階段，目標是調查農村老人醫(yī)養(yǎng)需求，建設滿足農村老人基本醫(yī)養(yǎng)需要的服務機構與設施。這一階段的工作主要是使農村醫(yī)養(yǎng)服務能力實現(xiàn)從無到有的轉變。在這一階段，首先需要開展對農村老人的專題調查，研究當前農村老人的特點與需求，為接下來制定農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合相關政策與布局醫(yī)養(yǎng)設施提供有力的數(shù)據(jù)支撐。其次需要對農村的醫(yī)養(yǎng)資源進行查漏補缺。對于沒有村衛(wèi)生室或是衛(wèi)生室建設不合標準的農村，政府需撥款建設。沒有農村敬老院的地區(qū)也要進行相應的建設，彌補養(yǎng)老資源的缺口。為了緩解農村老人的長護險繳費負擔，地方政府可探索建立不同繳費標準與保費標準的長護險。對于五保戶等生活困難人員，政府應對其長護險繳費進行補貼。發(fā)展新時代的巡回醫(yī)療制度，利用移動式醫(yī)療設施定期為醫(yī)療資源薄弱的農村地區(qū)老人提供體檢服務。在巡回醫(yī)療中可以同時加入中醫(yī)的養(yǎng)生保健咨詢，利用“藥養(yǎng)”“食養(yǎng)”等方式幫助農村老人低成本地維持身體健康。在對老年人開展調查的同時，可以調查其健康狀況，詢問其身體狀況與慢性病病史狀況，為老人建立電子健康檔案。巡回醫(yī)療的病歷與體檢信息要一同接入到老人的電子健康檔案中。另外，要建立醫(yī)養(yǎng)結合領域相關人才培養(yǎng)機制。鼓勵大中專院校畢業(yè)生到農村醫(yī)養(yǎng)結合機構從事健康養(yǎng)老服務工作。鼓勵農村閑置勞動力參加培訓并通過資格認證后從事農村醫(yī)養(yǎng)結合服務工作。政府需要在農村醫(yī)養(yǎng)結合工作中建立統(tǒng)一、多渠道的資金保障體系。理順社會保險、政府補貼、商業(yè)保險等經(jīng)費來源的比例，形成統(tǒng)一化、制度化的資金保障體系。通過政府和社會資本合作(PPP)等多種形式激發(fā)市場活力，引導多種資金參與農村醫(yī)養(yǎng)服務。

第二階段是擴充階段，目標是進一步提高農村醫(yī)養(yǎng)結合服務機構質量，擴大服務覆蓋范圍。鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合服務型機構進入農村，以農村衛(wèi)生室敬老院為醫(yī)養(yǎng)資源樞紐，發(fā)展農村居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)服務。吸收第一階段培養(yǎng)的專業(yè)人才進入農村醫(yī)養(yǎng)結合服務中。進一步擴大長護險對農村老人的覆蓋，探索建立長護險對居家養(yǎng)老服務的報銷制度。在建立好老人健康檔案的基礎上，巡回醫(yī)療可以與城市三甲醫(yī)院進行合作，幫助農村老人以遠程醫(yī)療的方式獲得優(yōu)質的醫(yī)療服務。推動農村衛(wèi)生院與幸福院兩院融合，建立醫(yī)養(yǎng)融合型機構，統(tǒng)一收治有意愿入住的失能半失能老人，對經(jīng)濟困難的“五保戶”老人進行兜底。有條件的農村可以在老人家中安裝智能設備，建立村級養(yǎng)老服務平臺。一旦老人在家中出現(xiàn)緊急狀況，平臺將直接將信息推送到衛(wèi)生室醫(yī)生與村長。區(qū)縣政府需要對平臺建設制定相關的標準，內容包括基本功能、數(shù)據(jù)規(guī)范等，為將來建設統(tǒng)一的養(yǎng)老服務平臺奠定基礎。

第三階段是夯實階段，目標是完善農村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)服務均等化。在這一階段，可以將上一階段建設的村級養(yǎng)老信息平臺進行合并，搭建區(qū)縣級養(yǎng)老服務平臺。建立統(tǒng)一的養(yǎng)老服務平臺有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)服務一體化，同時擴大平臺的使用人數(shù)，形成規(guī)模效應。區(qū)縣級養(yǎng)老服務平臺的主要功能是記錄當?shù)乩先诵畔⒉⒏鶕?jù)老人需求指派養(yǎng)老服務人員上門提供服務。區(qū)縣級養(yǎng)老服務平臺的建設可以參考甘肅省蘭州市城關區(qū)的虛擬養(yǎng)老院。城關區(qū)虛擬養(yǎng)老院成立于2009年12月，由政府主導、企業(yè)加盟、市場運作、社會參與運作。通過建立“信息服務+居家養(yǎng)老上門服務”平臺以及“智能養(yǎng)老信息化”管理平臺，城關區(qū)虛擬養(yǎng)老院將分散居住的已注冊老年人納入信息化管理，通過大數(shù)據(jù)收集，及時準確地提供上門養(yǎng)老服務(15)袁勇.虛擬養(yǎng)老院，養(yǎng)老不離家.中國經(jīng)濟網(wǎng)，(2020-10-11)[2021-04-05]. http:∥www.ce.cn/xwzx/gnsz/gdxw/202010/11/t20201011_35872273.shtml。。城關區(qū)虛擬養(yǎng)老院的服務從老人的一通電話開始，老人撥打熱線請求服務，調度指揮中心就會向企業(yè)派發(fā)工單，隨后服務企業(yè)派遣服務人員上門服務，服務人員到達老人家中后就向呼叫中心報告服務開始。在服務過程中，服務人員需要對整個過程進行錄音，并留下照片記錄。服務完成后，服務人員也需要向呼叫中心報告服務結束。隨后老人對服務進行評價。最后質量管理中心會對服務進行回訪。

六、結束語

在老齡化趨勢長期存在的大背景下，積極應對老齡化成為國家戰(zhàn)略。本文對中國農村醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展做了梳理，并就現(xiàn)存的問題提出未來發(fā)展的方向。農村地區(qū)實施醫(yī)養(yǎng)結合是必要且緊迫的。醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式有利于保障老年人的生活質量，提高其生活滿意度。與城市老人相比，農村老人年齡結構相對年輕，養(yǎng)老服務缺口大。如果不對農村老人進行健康管理，其日后患有慢性病的風險將會不斷增加，造成巨大的醫(yī)療衛(wèi)生支出負擔。農村醫(yī)養(yǎng)結合實踐形成了許多成功的模式，但在實際運行中也存在醫(yī)養(yǎng)結合層次低、農村醫(yī)療資源缺乏、籌資體系缺失、專業(yè)人才缺乏、“治未病”理念未有效體現(xiàn)、老人健康數(shù)據(jù)未得到有效利用的問題。未來農村醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展需要發(fā)揮我們的制度優(yōu)勢，利用好智能化、信息化新技術手段，建立好健康檔案、創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結合模式，讓醫(yī)養(yǎng)服務更加便捷高效。應該進一步強化中醫(yī)在醫(yī)養(yǎng)結合中所起的作用，為老人提供健康管理服務，減少老人的患病風險，探索全方位、全生命周期、全人群智慧健康模式。醫(yī)養(yǎng)結合的實施離不開資金保障，未來應該建設統(tǒng)一多渠道的資金保障體系，探索出可持續(xù)的農村醫(yī)養(yǎng)結合模式。未來的農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展可以分為建設、補充、夯實三個階段，逐步建立農村醫(yī)養(yǎng)服務體系，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)老人醫(yī)養(yǎng)服務一體化。