徐艷朋 俞 松 楊小紅 張?zhí)炀?李堂江 呂 欣 雷光芬

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒矯形外科，貴州遵義，563003

目前臨床上應(yīng)用博來霉素治療血管瘤以瘤體內(nèi)注射為主，但隨著大量病例的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)博來霉素瘤體內(nèi)注射治療嬰幼兒血管瘤的不良反應(yīng)及并發(fā)癥愈發(fā)突出，如瘤體破潰、感染及遠期瘢痕形成，患兒注射過程較為痛苦，而將博來霉素配制成乳膏外涂瘤體表面，不僅能夠?qū)⑺幬锞鶆蜃饔糜诹鲶w中，且不良反應(yīng)明顯減少。本文選取了我科收治的40例淺表型血管瘤患兒為研究對象，隨機分為兩組，通過比較兩種治療方法的優(yōu)劣來分析外用博來霉素軟膏治療淺表型嬰幼兒血管瘤的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取40例患兒，男7例，女33例，年齡1個月～3歲，平均5個月，病變部位位于軀干四肢，均為淺表型血管瘤，患兒在治療前均行血常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，心臟彩超及胸片等檢查，排除治療禁忌，將兩種治療方案告知家屬并征得同意后分別行瘤體內(nèi)注射治療及外涂治療。

1.2 治療方法

1.2.1 博來霉素注射組 將10 mg博來霉素用生理鹽水稀釋溶解，配成10 mg/10 mL注射液，并將配好的注射液沿瘤體邊緣進針，局部注射博來霉素致瘤體發(fā)白，4周/次。

1.2.2 博來霉素外涂組 將鹽酸博來霉素1.0 mg加純化水溶解后，加10 mg熔化的羊毛脂研勻，再分次加入剩余熔化的凡士林基質(zhì)研勻，共制100 mg，為油脂性基質(zhì)[1]軟膏，并將配制好的博來霉素軟膏均勻涂于瘤體表面，2次/日。

1.3 療效判定 對比治療前后評價療效，通過肉眼觀察血管瘤表面顏色的變化，測量治療前后血管瘤大小的變化。采用Garzon等[2]評價體系。評分指標(biāo)：①瘤體大小變化0分：瘤體繼續(xù)生長；1分：瘤體生長抑制，未再增大；2分：瘤體消退。②瘤體質(zhì)地張力變化0分：瘤體張力較治療前未見變化，觸之較硬；1分：瘤體較治療前變軟，表面出現(xiàn)皺縮或變平。③顏色變化0分：用藥后仍為鮮紅色，較用藥前無明顯變化；1分：用藥后顏色變淡或變暗。取用藥后4周、8周、12周共3個時期的分?jǐn)?shù)相加后的總分?jǐn)?shù)(范圍0～12)評價療效，總分?jǐn)?shù)>8為顯著有效；3<總分?jǐn)?shù)≤8為部分有效；總分?jǐn)?shù)≤3為無效。

1.4 不良反應(yīng) 在治療過程中密切觀察患兒不良反應(yīng)，主要包括哭鬧、發(fā)熱、過敏反應(yīng)(皮疹、皮膚水腫、瘙癢、過敏性休克等)、消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、食欲不振等)、瘤體局部壞死或感染、肺纖維化等，并予以比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種給藥途徑治療淺表型嬰幼兒血管瘤均有效(圖1、2)，治療后瘤體變小，顏色變淡，治療前后瘤體大小及顏色評分比較，二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1；但博來霉素瘤體內(nèi)注射治療后瘤體質(zhì)地較治療前變硬，而博來霉素軟膏外涂治療后瘤體質(zhì)地較治療前變軟，瘤體質(zhì)地張力評分比較，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

圖1 1a：左足血管瘤治療前；1b：左足血管瘤外涂博來霉素軟膏治療12周 圖2 2a：左腹部血管瘤治療前；2b：左腹部血管瘤局部注射博來霉素治療12周

表1 兩組療效比較

表2 兩組治療后瘤體質(zhì)地張力比較

2.2 外涂博來霉素軟膏較瘤體內(nèi)注射博來霉素治療淺表型嬰幼兒血管瘤更簡單方便，且患兒無痛苦，不良反應(yīng)小且并發(fā)癥少，其中在兩種給藥方法治療中不良反應(yīng)(哭鬧)及并發(fā)癥(瘤體局部壞死或感染)的發(fā)生率比較，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療中不良反應(yīng)比較 例

2.3 在治療特殊部位的淺表型嬰幼兒血管瘤，如顏面部、肢端等，外涂博來霉素軟膏無創(chuàng)無痛，操作方便，優(yōu)于瘤體內(nèi)注射療法。

3 討論

嬰幼兒血管瘤(infantile hemangioma)是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，女性患兒多見，為自限性疾病，該病好發(fā)于頭面部及四肢軀干，大多為表淺型，肉眼即可觀察到瘤體的變化，雖然嬰幼兒血管瘤大多可自行消退，但時間較長，甚至可達二十余年，一旦增生期血管瘤生長較快較大侵襲臨近組織器官時，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，故許多病例需要干預(yù)治療。

目前治療血管瘤的方法很多，其中局部應(yīng)用博來霉素治療嬰幼兒血管瘤已在臨床上廣泛應(yīng)用。究其作用機制可能為：①博來霉素是一種血管形成抑制劑，可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞并抑制細(xì)胞再生，引起血竇壁增生，瘤腔內(nèi)血栓形成致血管閉塞[3]，促進瘤體萎縮消退；②博來霉素可與血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞中DNA發(fā)生特異性結(jié)合，使胸腺嘧啶破壞、分解，并能與金屬離子形成復(fù)合物后產(chǎn)生超氧使DNA鏈斷裂，干擾了DNA復(fù)制，作用G2期細(xì)胞，阻止腫瘤的生長繁殖，使血管瘤萎縮纖維化[4]；③博來霉素可誘導(dǎo)血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞增殖，具有直接的細(xì)胞毒作用[5]；④一些臨床研究證實博來霉素可通過下調(diào)VEGF、bFGF等生長因子的表達，從而抑制血管瘤的增生[6]。本研究中應(yīng)用博來霉素治療血管瘤，盡管給藥途徑不同，但治療后患兒瘤體變小，顏色變淡，療效確切。

應(yīng)用博來霉素治療血管瘤主要以瘤體內(nèi)注射為主，國內(nèi)外也做了大量報道[7-9]，大多認(rèn)為博來霉素注射治療血管瘤方法較為簡單，療效確切，且并發(fā)癥少，對年齡較小的患兒是一種較為安全的治療方法，但不同醫(yī)院配置博來霉素注射液的濃度，注射劑量，治療周期不同，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著大量病例的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)博來霉素瘤體內(nèi)注射治療嬰幼兒血管瘤的不良反應(yīng)及并發(fā)癥愈發(fā)突出，其發(fā)生率約為10%左右[10]，主要包括瘤體破潰、感染及遠期瘢痕及色素形成[11-14]，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、注射后哭鬧、消化道反應(yīng)，甚至出現(xiàn)了嚴(yán)重的過敏性休克及死亡病例，本研究中博來霉素注射組20例患兒均出現(xiàn)不同程度的不適，主要為患兒注射時疼痛哭鬧，治療配合度差，其次為瘤體局部壞死破潰等，少量患兒出現(xiàn)消化道反應(yīng)，如惡心嘔吐等。故在保證博來霉素治療血管瘤療效的基礎(chǔ)上，為減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，本研究將博來霉素瘤體內(nèi)注射給藥途徑改為外涂，使其藥效作用溫和而持久，避免了注射后藥物難以在瘤體內(nèi)均勻分布的缺點及注射治療的技術(shù)問題，本研究結(jié)果提示博來霉素外涂組患兒療效確切，不良反應(yīng)及并發(fā)癥明顯減少，操作簡單，患兒無痛苦，家屬易接受，為臨床治療淺表型血管瘤提供了一種值得借鑒的新方法。