蔡侃芝 楊成山 李漢威

【摘要】目的：分析后顱窩軟通道穿刺術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室外引流治療重型腦干出血的臨床效果。方法：回顧性分析2017年1月至2020年1月本院神經(jīng)外科收治的30例重型腦干出血患者作為本次研究對象，所有患者均接受后顱窩軟通道穿刺術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室外引流治療，比較治療前、治療1周后患者的格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分，同時觀察患者的腦干血腫清除率、存活率、死亡率。結(jié)果：治療1周后患者的GCS評分明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；30例患者的腦干血腫清除率為93.33%（28/30），存活率為86.67%（26/30），死亡率為13.33%（4/30）。結(jié)論：采用后顱窩軟通道穿刺術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室外引流治療重型腦干出血，能有效清除患者的腦干血腫，并改善其昏迷情況，且存活率相對較高。

【關(guān)鍵詞】重型腦干出血；后顱窩軟通道穿刺術(shù)；側(cè)腦室外引流

[中圖分類號]R651.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）07-0030-03

Clinical analysis of posterior fossa soft channel puncture combined with lateral ventricular external drainage in the treatment of severe brain stem hemorrhage

CAIKan-zhi， YANG Cheng-shan， LIHan-wei （Department of Neurosurgery， Chashan Hospital， Dongguan City， Dongguan Guangdong 523382， China）

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of posterior fossa soft channel puncture combined with lateral ventricle external drainage in the treatment of severe brainstem hemorrhage. Methods： Aretrospective analysis from January 2017 toJanuary 2020 treated in our hospital neurosurgery of the clinical data of 30 patients with severe brainstem hemorrhage， 30 patients were received posterior fossa soft channel joint lateral ventricle puncture drainage treatment， compared before and after 1 week treatment in patients with a Glasgow coma scale （GCS） score， and observed 30 cases of patients with brain stem hematoma clearance rate， survival rate and mortality rate. Results： The GCS score after 1 week of treatment was significantly higher than that before treatment， with statistical significance（P<0.05）. The brainstem hematoma clearance rate of 30 patients was 93.33% （28/30）， the survival rate was 86.67% （26/30）， and the mortality rate was 13.33%（4/30）. Conclusions： Posterior fossa soft channel puncture combined with lateral ventricular external drainage in the treatment of severe brain stem hemorrhage can effectively remove the brain stem hematoma and improve the coma of patients， and the survival rate is relatively high.

[Key words] Severe brainstem hemorrhage； Posterior fossa soft channel puncture； External drainage of lateral ventricle

重型腦干出血主要是指腦干出血量>5 mL，該疾病屬于神經(jīng)科急危重癥，具有較高的死亡率[1-2]。由于重型腦干出血的發(fā)病急，病情進展快，使得臨床治療難度大，以往臨床多予以此類患者常規(guī)對癥治療，如止血、脫水降顱壓、降血壓和營養(yǎng)支持等[3]。但常規(guī)對癥治療的療效欠佳，難以清除患者腦干血腫，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。因此，如何徹底清除腦干血腫、改善患者預(yù)后成為了神經(jīng)科所關(guān)注的問題[4-5]。近年來，隨著相位技術(shù)的進一步發(fā)展，越來越多醫(yī)學(xué)者開始嘗試在腦干區(qū)開展手術(shù)，且多采用顱窩軟通道穿刺術(shù)、側(cè)腦室外引流術(shù)式，但有關(guān)這兩種術(shù)式的應(yīng)用效果的相關(guān)研究較少。對此，本次研究回顧性分析2017年1月至2020年12月本院神經(jīng)外科收治的30例重型腦干出血患者，旨在分析后顱窩軟通道穿刺術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室外引流治療重型腦干出血的臨床效果?，F(xiàn)作詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年1月本院神經(jīng)外科收治的30例重型腦干出血患者，其中，男性患者17例、女性患者13例；年齡46～78歲，平均年齡（60.38±7.11）歲；高血壓病史15例、糖尿病病史10例、其他5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時間<12 h者；②經(jīng)頭顱CT檢查確診為重型腦干出血者；③存在嘔吐、意識障礙等表現(xiàn)，且出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷等神經(jīng)功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在此次研究所用手術(shù)禁忌癥者；②合并凝血功能障礙者；③臨床資料不全者。研究已獲得院倫理委員會審批，并正常開展。

1.2方法 所有患者均接受后顱窩軟通道穿刺術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室外引流治療，具體方法如下：在床邊局麻，行左側(cè)腦室鉆孔腦室外引流術(shù)，后顱窩軟通道穿刺術(shù)?；颊咂脚P位，使用碘酒、酒精消毒術(shù)區(qū)，鋪手術(shù)單，在左額冠狀縫前2 cm、中線旁2.5 cm位置，用腦科手錐顱器錐穿頭皮，顱骨及硬腦膜，用14號腦室硅膠管以平行于矢狀線垂直于兩耳假連線方向送入腦內(nèi)約5 cm，即見淡紅色血性腦脊液流出，固定引流管并接瓶，引流管通暢。更換體位，患者健側(cè)側(cè)臥位，頭部前傾，利用頭顱的解剖標(biāo)志標(biāo)出枕外隆突（凸），乳突根部及后正中線，后發(fā)際線內(nèi)側(cè)，構(gòu)成患側(cè)后顱窩四邊形，然后劃出后顱窩四邊形的對角線，其交點或其附近區(qū)域即為理論上的穿刺點，依術(shù)前CT片顯示腦干血腫形態(tài)，沿著預(yù)定的穿刺點，用手錐顱器錐穿頭皮，枕骨磷部及硬腦膜，送入引流管，深6～8 cm，引流導(dǎo)管遠(yuǎn)端（盲端）指向?qū)?cè)眉弓外側(cè)至外耳孔上方的區(qū)域。具體要按照術(shù)前的CT圖像確定。抽出淡紅或暗紅血液為穿刺成功，固定引流管并接瓶。次日行3 mL生理鹽水+尿激酶1～2U進行血腫液化，1～2次/ d，復(fù)查CT見腦干血腫減少或第四腦室、環(huán)池、四疊體池清晰可見，腦脊液循環(huán)通暢，無腦積水，可拔除引流管。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助治療，預(yù)防感染、脫水降顱壓、止血、營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等對癥治療。病例手術(shù)圖如圖1。

1.3觀察指標(biāo) 比較治療前、治療1周后患者的格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分，同時觀察30例患者的腦干血腫清除率、存活率、死亡率。

格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[6]評分內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運動等，14分以上為正常狀態(tài)，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷，3分以下為腦死亡或預(yù)后極差。

注：A標(biāo)出患側(cè)后顱窩四邊形，交點或其附近區(qū)域即為理論上的穿刺點；B從預(yù)定的穿刺點，手錐顱器錐穿顱骨；C依CT片設(shè)計引流管穿刺方向；D成功穿刺，抽出淡紅血性液；E術(shù)后CT片顯示引流導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于血腫； F側(cè)腦室及后顱窩引流管3D圖片。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS 22.0為此次研究處理數(shù)據(jù)所用的統(tǒng)計學(xué)軟件，x±s代表計量資料，t檢驗，當(dāng)P<0.05時，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前、治療1周后患者的GCS評分比較 如表1所示，治療1周后患者的GCS評分明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2患者的腦干血腫清除率和預(yù)后情況 30例患者接受治療中，共28例完全清除腦干血腫，清除率為93.33%；存活26例，存活率為86.67%；死亡4例，死亡率為13.33%。

3 討論

腦干出血是指非外傷的中腦、腦橋、延髓出血，當(dāng)出血量超過5 mL，則定義為重型腦干出血[7-8]。重型腦干出血的發(fā)生主要與高血壓動脈粥樣硬化、先天性腦血管畸形、吸煙、飲酒等因素相關(guān)[9]。近年來，隨著我國高血壓患者的人數(shù)逐漸增加，重型腦干出血的發(fā)生率也出現(xiàn)明顯上升趨勢。由于該疾病的預(yù)后差、死亡率高，故臨床需及時為患者選擇一種有效的治療措施，以盡可能改善其預(yù)后，降低臨床死亡率。

據(jù)本次研究表明，治療1周后患者的GCS評分明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；30例患者的腦干血腫清除率為93.33%（28/30），存活率為86.67%（26/30），死亡率為13.33%（4/30）。該結(jié)果提示，后顱窩軟通道穿刺術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室外引流能有效改善重型腦干出血患者的昏迷狀態(tài)，并有效清除腦干血腫，存活率較高。在以往臨床中，腦干區(qū)為“手術(shù)禁區(qū)”，但近年來隨著顯微技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的進一步發(fā)展，該區(qū)域已不再是“手術(shù)禁區(qū)”。在腦干區(qū)開展手術(shù)，雖然能有效清除腦干血腫，但極易引起腦干繼發(fā)性損傷，對其預(yù)后十分不利。然而，后顱窩軟通道穿刺術(shù)是一種在后顱窩特定位置穿刺獲得軟通道的手術(shù)，其能有效擴大后顱窩容積，能有效避免腦干血腫清除過程中功能區(qū)出現(xiàn)二次損傷，有利于保護腦功能區(qū)。同時，在軟通道形成后，聯(lián)合側(cè)腦室外引流，將腦干血腫充分引流出來，能有效清除腦干血腫，并減少對周圍組織的損傷。當(dāng)患者的腦干血腫清除、有效止血后，則能有效促進其腦干區(qū)神經(jīng)損傷修復(fù)；加之手術(shù)過程中對功能區(qū)未造成明顯影響，能提供一個良好的修復(fù)環(huán)境。重型腦干出血會引發(fā)梗阻性腦積水，極易造成枕骨大孔疝；同時，血腫形成會壓迫腦干神經(jīng)，導(dǎo)致腦干供血不足，引起腦神經(jīng)細(xì)胞死亡[10-11]。在進行后顱窩軟通道穿刺術(shù)后開展側(cè)腦室外引流，能早期緩解患者的梗阻性腦積水癥狀，避免持續(xù)性顱內(nèi)高壓引起枕骨大孔疝；同時有效清除血能緩解對腦干神經(jīng)的壓迫，改善腦干供血，使神經(jīng)細(xì)胞損傷減輕，并促進神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)。當(dāng)患者的腦干神經(jīng)細(xì)胞有效修復(fù)時，則能有效改善其昏迷狀態(tài)，盡可能減少死亡概率[12]。值得注意的是，雖然此次研究結(jié)論認(rèn)為后顱窩軟通道穿刺術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室外引流治療重型腦干出血效果顯著，但由于研究樣本量較少，導(dǎo)致研究尚存在一定不足，故后續(xù)還需加大研究樣本量進行深一步研究，以獲得更為準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)，盡可能提高重型腦干出血患存活率。

綜上所述，在重型腦干出血中采用后顱窩軟通道穿刺術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室外引流治療，能有效清除患者的腦干血腫，并改善其昏迷情況，且存活率相對較高。

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作者簡介：蔡侃芝（1973.12-），男，廣東揭陽人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：高血壓腦出血微創(chuàng)治療。