兒童隱匿陰莖外科手術(shù)方式的爭議及進(jìn)展

陳家蓉 黃晶晶 李新寧

摘要：兒童隱匿陰莖是一種常見的畸形，臨床上容易被誤診成包莖或包皮過長。近年來由于社會(huì)、心理、環(huán)境等因素作用下，兒童家長對孩子陰莖的外觀功能有更高的要求，伴隨臨床醫(yī)生對該病的關(guān)注，最近十年國內(nèi)才有較多文獻(xiàn)的報(bào)道。但是目前關(guān)于兒童隱匿陰莖的外科手術(shù)方式多種多樣，學(xué)者們對手術(shù)的效果也各持己見，本文主要多各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)爭議及進(jìn)展進(jìn)行詳細(xì)闡述。

關(guān)鍵詞：隱匿陰莖;兒童;手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）06-210-01

隱匿型陰莖是一種常見的先天發(fā)育異常和畸形性疾病，在國內(nèi)外將隱匿陰莖稱為埋藏陰莖、隱匿陰莖或隱藏陰莖等，有的則認(rèn)為他們是兩種不同的疾病，不過大多數(shù)學(xué)者還是采用隱匿陰莖這一名稱進(jìn)行交流[1]。其外觀只有尖尖的小包皮，用手向下按壓包皮后可見部分陰莖體顯露，松手后恢復(fù)短小外觀，常被誤診為包皮過長或包莖，誤治后患兒既未獲得良好的外觀，也給后續(xù)的手術(shù)治療帶來困難。國內(nèi)報(bào)告發(fā)病率0.67%[2]。近年來，兒童發(fā)病率呈逐年上升趨勢，由于社會(huì)、心理、環(huán)境等因素作用下，伴隨臨床醫(yī)生對該病的關(guān)注，最近十年國內(nèi)才有較多文獻(xiàn)的報(bào)道。隱匿陰莖的手術(shù)方式在不斷創(chuàng)新和改進(jìn)，各種改良術(shù)式各具特點(diǎn)和優(yōu)勢，但缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)。較為普遍接受的觀點(diǎn)為陰莖根部皮膚與陰莖體固著不牢;嚴(yán)重的包莖或包莖術(shù)后瘢痕將陰莖束縛于包皮內(nèi);恥骨聯(lián)合上過多的脂肪;陰莖肉膜異常發(fā)育形成的束縛等。各種手術(shù)方式的共同目的都在于打開包皮狹窄環(huán)、切除發(fā)育異常筋膜、固定陰莖體及陰莖皮膚覆蓋。盡管在過去的幾十年里，有很多的外科手術(shù)方法矯正隱匿型陰莖，大多是在Devine術(shù)的基本原理上改良的。本文主要對兒童隱匿型陰莖的外科手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)爭議及治療進(jìn)展進(jìn)行詳細(xì)闡述。

手術(shù)方式

1、Shiraki術(shù)：1975年，Shiraki[3]首先報(bào)道該術(shù)式，即在狹窄環(huán)處離斷內(nèi)外板，定好外板2、6、10點(diǎn)及內(nèi)板4、8、12點(diǎn)，分別縱形切開，使尖端形成交叉的三角形皮瓣，相互嵌插縫合。Shiraki術(shù)式主要適用于陰莖皮膚嚴(yán)重缺乏的重度隱匿陰莖（包皮缺損達(dá)70%以上），該方法通過交叉皮瓣的原理打開了狹窄環(huán)，但忽略了陰莖附著不良的問題，陰莖頭顯露不良;同時(shí)包皮內(nèi)外板的過度分離后的皮瓣有時(shí)會(huì)因?yàn)槿毖l(fā)生壞死現(xiàn)象。有的學(xué)者在Shiraki術(shù)基礎(chǔ)上，輔以陰莖根部切口或陰莖體松解術(shù)達(dá)到防治陰莖體回縮的目的;周學(xué)鋒等[4]將六點(diǎn)法改成四點(diǎn)法，將陰莖脫套，修剪過寬包皮內(nèi)板皮瓣，外板盡量保留從而達(dá)到預(yù)防回縮即減輕水腫的外觀，但是未提及陰莖體固定。

2、Maizels術(shù)：

Maizels[5]于1986年首先報(bào)道該術(shù)式，這是一種類似整形美容中抽脂的方法，即：于包皮狹窄環(huán)3點(diǎn)和9點(diǎn)處縱切橫縫改善包皮狹窄，陰莖根部背側(cè)作弧形切口，剔除部分外阜皮下的脂肪墊，松解陰莖背側(cè)的纖維索帶，然后將陰莖皮下層固定于恥骨骨膜上。張杰等[6]也提出了一種類似的利用抽脂的方法進(jìn)行隱匿陰莖的矯正。但有文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)方式對陰莖深部束縛仍難以充分暴露和解除，對于嚴(yán)重隱匿陰莖顯露效果依然不良。由于該術(shù)式剔除脂肪墊后，創(chuàng)面易形成死腔，需要防置引流條，且有感染裂開的風(fēng)險(xiǎn);且陰莖背側(cè)大面積的剔除有損傷血管及神經(jīng)的危險(xiǎn)。

3、Johnston術(shù)：1990年，Johnston[7]更注重處理恥骨上脂肪墊，該術(shù)式適用于包皮狹窄環(huán)不明顯可暴露陰莖頭的部分型隱匿陰莖。即：于陰莖根部作環(huán)形切口，將陰莖脫套，同時(shí)還行恥骨上脂肪墊清除，將陰莖根部皮膚與海綿體白膜全層固定，使陰莖頭部分外露。由于此手術(shù)將陰莖根部皮膚呈環(huán)狀固定，防止陰莖體回縮效果較可靠，切口較隱蔽，而且對于脂肪過多引起的隱匿陰莖或再次手術(shù)的患兒是極佳的手術(shù)入路。但環(huán)狀切口容易使術(shù)后陰莖淺靜脈和淋巴回流受阻，且有損傷陰莖背神經(jīng)和血管的可能，故陰莖腫脹時(shí)間較長。且術(shù)中對束縛陰莖的纖維束帶游離并不充分，陰莖伸展效果欠佳。但此術(shù)式極易引起靜脈和淋巴回流受阻，術(shù)中亦有損傷陰莖背側(cè)血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。與Shiraki術(shù)式一樣，不能解除包皮狹窄環(huán)的問題。由于Johnston術(shù)式的弊端，在此基礎(chǔ)上的改良術(shù)后并不是很多，張明清[8]將Johnston術(shù)進(jìn)行了改良，采用包皮外板多處小切口縱切橫縫解除包莖，恥骨聯(lián)合前上方皮下組織切除并保留陰莖背靜脈，可以一定程度的解除包皮狹窄環(huán)，又避免了環(huán)形離斷性切口影響淋巴回流及損傷靜脈的缺點(diǎn)，但是手術(shù)的切口過多且松解纖維索帶不甚徹底。

4、Devine術(shù)：19世紀(jì)末，人們從病理研究認(rèn)識(shí)到陰莖肉膜的異常發(fā)育，Devine[9]設(shè)計(jì)了新術(shù)式，即：于陰莖背側(cè)縱形切開包皮內(nèi)外板，將包皮翻轉(zhuǎn)后切口變?yōu)闄M切口，再向兩側(cè)切口延長為環(huán)切，將陰莖皮膚剝脫至陰莖根部，并徹底切除異常發(fā)育、牽拉陰莖體的Buck’s筋膜淺層的纖維索帶，清除恥骨上多余的脂肪組織，充分伸展暴露陰莖。這個(gè)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于針對隱匿陰莖的病因進(jìn)行矯治，治療效果良好，修剪包皮成形后的陰莖外觀近似包皮環(huán)切術(shù)后。該術(shù)式比較成熟，效果令人滿意，目前臨床上應(yīng)用最為廣泛，有研究表明[10]，Devine術(shù)式較適合輕、中度隱匿陰莖患者（包皮缺損70%以下）。但是缺點(diǎn)是陰莖根部未加以固定，易導(dǎo)致術(shù)后回縮。Devine術(shù)會(huì)損失一些包皮，當(dāng)遇到包皮內(nèi)外板都較少的病例，矯治效果不太滿意。近年來出現(xiàn)了較多在Devine術(shù)基礎(chǔ)上的改良術(shù)式，如利用陰莖腹側(cè)根部 V 形切口及推進(jìn)式皮瓣術(shù)治療，即在陰莖陰囊交界處皮膚向兩側(cè)剪開形成 V 形切口，將內(nèi)板的皮瓣嵌入縫合。該術(shù)式充分利用可內(nèi)板，但是縫合口偏多，若狹窄環(huán)嚴(yán)重狹小，背側(cè)內(nèi)板再正中切開可能會(huì)面臨皮瓣血運(yùn)問題。

5、Brisson 術(shù)：2001年的Brisson[11]術(shù)式：陰莖腹側(cè)切開，脫套后切斷部分陰莖懸韌帶，使較為松弛，牽拉伸直陰莖海綿體，將陰莖筋膜與恥骨聯(lián)合骨膜縫合同定陰莖，該術(shù)式可以延長陰莖體并將其固定，使得陰莖皮膚更貼近陰莖體。與上述手術(shù)方式相比，該術(shù)式手術(shù)視野較大，較徹底地解決了隱匿陰莖的肉膜牽拉問題;同時(shí)，此切口對血管及淋巴管的影響相對輕微，且陰莖且陰莖海綿體可得到較好的固定。但是該術(shù)式對于包皮口嚴(yán)重狹小的病例則面臨腹側(cè)皮膚覆蓋不足的問題，另外，陰莖筋膜與恥骨聯(lián)合骨膜縫合同定陰莖可能會(huì)帶來勃起性的疼痛。隨之而來的改良術(shù)式，如蘇新軍[12]的“三針法”，術(shù)后有包皮狹窄環(huán)復(fù)發(fā)的可能。

6、Sugita術(shù)：2009年報(bào)道的Sugita術(shù)式[13]是近年來較流行的術(shù)式，手術(shù)是于陰莖腹側(cè)縱形充分切開，在皮膚缺損的兩側(cè)及狹窄環(huán)平面處，環(huán)形切開脫套，剪除Buck’s筋膜纖維索帶，于背側(cè)包皮內(nèi)板正中縱形切開，形成翼瓣，將翼瓣轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋。該手術(shù)充分的打開了狹窄環(huán);盡量多的保留皮膚。但是沒有行可靠固定，術(shù)后存在陰莖體回縮可能。有學(xué)者在該術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，增加了陰莖體白膜與皮膚的固定，減少了陰莖體回縮的風(fēng)險(xiǎn)。筆者在Sugita術(shù)式的基礎(chǔ)上也進(jìn)行了改良，除了在陰莖體兩側(cè)白膜與陰莖陰囊皮下固定，并剔除部分包皮內(nèi)外板皮下血管蒂，減輕了術(shù)后水腫的程度，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月左右水腫大部分消退。同時(shí)，剔除部分皮下血管蒂后皮膚彈性較大，增加了縫合時(shí)皮膚的延展性，降低吻合口的張力。

討論

隱匿陰莖大多沒有明顯的臨床不適癥狀，對于部分型隱匿陰莖的兒童到成年后可能會(huì)自愈或改善，因此，隱匿陰莖的手術(shù)很多時(shí)候更像一種整形手術(shù)，對整形外科以及泌尿外科醫(yī)生來說，是一項(xiàng)獨(dú)特的挑戰(zhàn)。該病有眾多的手術(shù)方式可供選擇，盡管各種術(shù)式短期內(nèi)均能取得滿意的效果，由于缺乏長期隨訪資料，遠(yuǎn)期療效尚未明確，導(dǎo)致在最恰當(dāng)?shù)男g(shù)式上難以達(dá)成共識(shí)。每一個(gè)醫(yī)生在原有傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行的改良，都是經(jīng)過長期的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累及根據(jù)出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行的總結(jié)，各有各的優(yōu)勢，如：有的對肥胖患兒的有一定療效，有的利于包皮狹窄環(huán)的去除，有的注重陰莖體的固定上預(yù)防回縮，有的充分利用陰莖或陰囊皮膚覆蓋缺損，有的利于淋巴回流減輕術(shù)后包皮水腫，有的術(shù)口隱蔽利于美觀，有的利于再次手術(shù)入路等，都是為了使患兒得到正確的治療和減少并發(fā)癥。無論哪一種術(shù)式，都有其優(yōu)缺點(diǎn)，均無法達(dá)到完全滿意的矯正要求，隱匿陰莖的外科手術(shù)方式有待進(jìn)一步的探索和完善。不管手術(shù)醫(yī)生選擇什么樣的手術(shù)方式，都是根據(jù)遇到的病例的個(gè)體化特征及臨床經(jīng)驗(yàn)來決定的，加之手術(shù)醫(yī)生具備充分的治療經(jīng)驗(yàn)來應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況時(shí)，術(shù)后的治療效果就不會(huì)讓人失望。隨著科技的不斷發(fā)展，我們相信人們將很快闡釋清楚隱匿陰莖的發(fā)病機(jī)理，從而為臨床治療提供幫助。

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作者簡介：陳家蓉（1983.03-），女，漢，廣西南寧人，研究生，職稱和研究方向：副主任醫(yī)師，小兒泌尿外科。