宣婧婧

患者女，65歲。因“咽部不適”于2020年7月28日來諸暨市人民醫(yī)院超聲科進行甲狀腺超聲檢查?；颊咦?年前體檢發(fā)現(xiàn)雙側甲狀腺多發(fā)結節(jié)后，在諸暨市人民醫(yī)院及其他醫(yī)院多次隨訪復查。本次來院行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側甲狀腺中上極背面結節(jié)較以前有所增大并出現(xiàn)散在細小光點（圖1a），甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）分類為4a類，臨床醫(yī)生建議進行甲狀腺細針穿刺（FNA），穿刺前常規(guī)對擬穿刺結節(jié)用超聲進行位置、包膜、運動、彩色多普勒血流顯像（CDFI）的評估，發(fā)現(xiàn)該結節(jié)前包膜緣較其它結節(jié)包膜增厚明顯（圖1b），囑其吞咽，發(fā)現(xiàn)該處結節(jié)與甲狀腺運動不同步，懷疑該結節(jié)為腺外來源，讓患者飲用含氣飲料（可樂）及水實時檢查并進行錄像，發(fā)現(xiàn)該處結節(jié)明顯增大并隨著吞咽內(nèi)部氣泡及液性暗區(qū)在結節(jié)內(nèi)“翻滾”（圖1c），提示該結節(jié)與食管相通，考慮為Zenker憩室，后經(jīng)食管鋇餐造影檢查確診，患者放棄外科手術治療。

圖1 患者本次甲狀腺超聲檢查所見[a：結節(jié)較以前有所增大并出現(xiàn)散在細小光點（箭頭所示）；b：結節(jié)前包膜緣較其它結節(jié)包膜增厚明顯（箭頭所示）；c：結節(jié)明顯增大并隨著吞咽內(nèi)部氣泡及液性暗區(qū)在結節(jié)內(nèi)“翻滾”（箭頭所示）]

討論咽食管憩室又名Zenker憩室，是一種相對罕見的食管憩室，1867年第一次被德國病理學家Zenker記錄并描述[1]，Zenker憩室的發(fā)生與咽食管連接處存在的解剖薄弱區(qū)有關，咽部與食管連接處肌纖維存在解剖學上的薄弱三角區(qū)，左側較右側更為薄弱，食管黏膜經(jīng)此區(qū)域膨出即形成Zenker憩室，故Zenker憩室左側多發(fā)[2]。Zenker憩室位于頸部甲狀腺水平并凸向甲狀腺側，易與甲狀腺結節(jié)相混淆[3]，憩室內(nèi)容物在超聲上表現(xiàn)為點狀高回聲，被誤認為小鈣化灶，提高了TI-RADS分級，臨床經(jīng)常會作出細針穿刺的處理，造成誤傷[4]。通過分析該病例的診療全過程，發(fā)現(xiàn)在甲狀腺結節(jié)的診斷和鑒別診斷中，應注重結節(jié)的位置、內(nèi)部回聲、包膜等信息，該結節(jié)在歷次隨訪中出現(xiàn)了大小、內(nèi)部回聲的改變，光點的多寡，其實均與憩室內(nèi)容物的成分和量的多少相關；Zenker憩室凸向甲狀腺引起的結節(jié)其前包膜由食管壁全層和甲狀腺后包膜組成，較源于甲狀腺結節(jié)的包膜明顯增厚，這也是鑒別兩者的一個要點。而飲水試驗是確診病灶與食管相通的簡便和有效方法，該疾病的超聲診斷提示超聲醫(yī)師在頸部疾病的檢查中應有扎實的解剖知識，嚴謹?shù)牟僮魇址?，寬闊的診斷思路，以減少漏誤診。