高旭 姚愛明 張磊

【摘要】目的：探討無骨折脫位型頸脊髓損傷（NFSCI）的影像學(xué)特點(diǎn)及手術(shù)治療效果。方法：選擇2015～2019年我科收治的無骨折脫位型頸脊髓損傷患者共31例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者術(shù)前均進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查及頸椎正側(cè)位X片、全頸椎三維CT及MRI檢查，綜合評(píng)定脊髓損傷程度及部位，并根據(jù)脊髓損傷的特點(diǎn)制定合適的手術(shù)方式，包括后路減壓、前路減壓融合以及前后路聯(lián)合手術(shù)。結(jié)果：對(duì)所有患者進(jìn)行1～24個(gè)月的隨訪，通過分析術(shù)前術(shù)后患者的JOA評(píng)分及Frankel評(píng)級(jí)發(fā)現(xiàn)，除1例嚴(yán)重脊髓損傷外，其余所有患者脊髓損傷癥狀均有不同程度的恢復(fù)。結(jié)論：外科手術(shù)是治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的有效治療方法，根據(jù)不同患者的病情制定合適的手術(shù)方案，可以達(dá)到較滿意的治療效果。

【關(guān)鍵詞】無骨折脫位；頸脊髓損傷；椎管狹窄；手術(shù)

[中圖分類號(hào)]R651.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）09-0032-02

頸脊髓損傷（Spinal cord injury， SCI）是一種比較嚴(yán)重的脊髓損傷，有國內(nèi)外資料顯示，其在整個(gè)脊髓損傷中的比例高達(dá)61.8%～75%[1-2]。無骨折脫位型頸脊髓損傷是一種特殊類型的頸脊髓損傷，在整個(gè)頸脊髓損傷中所占的比例逐年上升，有文章顯示其比例在中國老年群體中高達(dá)20%～30%[3]。這些患者帶來的家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)不容忽視。越來越多的臨床研究表明，外科手術(shù)是治療此類患者的有效方法?，F(xiàn)就我科收治的此類患者的手術(shù)效果匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 31例患者中，男性21例、女性10例，年齡36～73歲，平均年齡51歲。術(shù)前JOA評(píng)分2～7分，平均評(píng)分4.55分。均為車禍傷、高處墜落傷或重物砸傷。手術(shù)時(shí)間為傷后1～7 d，平均2.5 d。

1.2手術(shù)方式 17例后路單開門椎管擴(kuò)大減壓鋼板固定術(shù)，9例前路單節(jié)段髓核摘除融合器植入或（和）椎體次全切鈦網(wǎng)植入鋼板固定，5例前后路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中記錄骨折及前縱韌帶和后方韌帶損傷情況。

1.3術(shù)后處理 常規(guī)頸托外固定，配合藥物治療，48 h內(nèi)根據(jù)引流情況拔除引流管，早期下床，定期隨訪復(fù)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前脊髓功能JOA評(píng)分與隨訪時(shí)評(píng)分行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 隨訪結(jié)果

2.1臨床效果分析 分析手術(shù)前后JOA評(píng)分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1月隨訪時(shí)平均增加4.77分，術(shù)后1年平均增加6.64分，術(shù)后2年平均增加8.19分，說明外科干預(yù)有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，詳見表1。術(shù)后主要的神經(jīng)功能恢復(fù)期為術(shù)后1年內(nèi)（P<0.05），尤其是前1個(gè)月，而1年后的脊髓功能恢復(fù)并不明顯（P>0.05）。分析手術(shù)前后Frankel評(píng)級(jí)發(fā)現(xiàn)，僅有1例A級(jí)嚴(yán)重病例術(shù)前術(shù)后評(píng)級(jí)無變化，2例術(shù)前評(píng)級(jí)B級(jí)患者術(shù)后仍為B級(jí)，其余病例脊髓功能均有好轉(zhuǎn)，尤其是術(shù)前C和D級(jí)的病例效果更佳，這與絕大多數(shù)的研究結(jié)果一致，詳見表2。2例術(shù)后出現(xiàn)墜積性肺炎，1例頸后路傷口延遲愈合，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，1例頸后路單開門半年出現(xiàn)兩節(jié)段再關(guān)門，無死亡病例。

2.2頸椎不穩(wěn)定因素與癥狀關(guān)系分析 我們將存在頸椎前后方不穩(wěn)定因素的患者分為I組（不穩(wěn)定組），將其他患者分II組（穩(wěn)定組）。通過分析其脊髓損傷程度的 Frankel評(píng)級(jí)發(fā)現(xiàn)，I組受傷當(dāng)時(shí)的脊髓損傷程度較重，評(píng)級(jí)為A或B級(jí)，II組受傷當(dāng)時(shí)的脊髓損傷程度較輕，大部分評(píng)級(jí)為C或者D組，提示頸椎是否穩(wěn)定，和其臨床癥狀有著直接的關(guān)系，詳見表3、圖1和圖2。

3 討論

3.1無骨折脫位型頸脊髓損傷的含義 Pang認(rèn)為這種“X線檢查正常的頸脊髓損傷”是一種特殊類型的頸脊髓損傷[3]，關(guān)于其損傷機(jī)制眾說紛紜。1980年Epsten[4]研究認(rèn)為先天性和發(fā)育性椎管狹窄和這種脊髓損傷有關(guān)。隨著CT及核磁共振技術(shù)的問世及普而，人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)逐漸增加，目前被大家普遍接受的觀點(diǎn)認(rèn)為，發(fā)育性及退變性頸椎管狹窄是此類頸脊髓損傷的病理基礎(chǔ)[5]，和頸椎發(fā)育正常人相比較，這些人群在受到頸部外傷時(shí)容易產(chǎn)生頸脊髓損傷癥狀。相當(dāng)部分患者CT表現(xiàn)為棘突或椎體前緣的撕脫性骨折，頸椎MRI表現(xiàn)為不同程度的椎間盤損傷，后縱韌帶及黃韌帶增厚，前方及后方韌帶的信號(hào)改變等頸椎不穩(wěn)定因素。無骨折脫位型頸脊髓損傷的出現(xiàn)，正是因?yàn)橐陨细鞣N原因?qū)е碌淖倒苋萘坎蛔?，脊髓活?dòng)空間有限，即使沒有較重的外力導(dǎo)致椎體明顯的骨折和脫位，仍然能導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓損傷癥狀。

本文作者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分術(shù)前CT和MRI陰性的患者，術(shù)中仍可見不同程度的前縱韌帶、后方韌帶的部分或全部撕裂損傷以及椎間盤的損傷，存在明顯頸椎不穩(wěn)定因素，這和王清[6]等人研究一致，他們認(rèn)為此類患者的脊髓損傷機(jī)制類似于骨折脫位患者。本文中8例影像學(xué)及術(shù)中均證實(shí)有明顯頸椎不穩(wěn)定因素的患者，其術(shù)前脊髓損傷癥狀也較其他患者更重。我們推測(cè)這些患者受傷當(dāng)時(shí)存在頸椎一過性的脫位后再復(fù)位可能，而術(shù)前放射性檢查并不能發(fā)現(xiàn)。關(guān)于這種損傷機(jī)制目前并未有報(bào)道，其是否存在一過性的脫位，考證較困難。

3.2無骨折脫位型頸脊髓損傷治療方法的選擇 本病的治療方法包括保守治療及手術(shù)治療。過去許多此類患者選擇保守治療，包括糖皮質(zhì)激素、脫水藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物以及高壓氧等治療，取得的一定的療效。但隨著對(duì)此類疾病病理生理基礎(chǔ)的深入研究，以及保守治療與手術(shù)治療的臨床效果分析，發(fā)現(xiàn)保守治療存在諸多問題，包括保守治療不能從根本上解決脊髓受壓、糖皮質(zhì)激素的副作用、遠(yuǎn)期療效不佳等。目前大多數(shù)學(xué)者采用外科手術(shù)治療。孫宇[7]等通過觀察兩種治療方法的效果發(fā)現(xiàn)，相較于保守治療，此類患者接受外科手術(shù)治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況更佳。Chen[8]等通過對(duì)此類頸脊髓損傷患者手術(shù)效果的2年隨訪，發(fā)現(xiàn)外科治療的遠(yuǎn)期療效較佳。

3.3手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇 多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，但具體時(shí)間尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。Mirza[9]指出發(fā)生急性頸脊髓損傷，應(yīng)該在72 h內(nèi)接受外科干預(yù)，可以減少并發(fā)癥，有利于神經(jīng)功能盡早恢復(fù)。Rosenfeld[10]發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)還可以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥及盡早康復(fù)鍛煉。通過術(shù)前對(duì)患者仔細(xì)的查體，結(jié)合X片、CT及MRI檢查，綜合評(píng)判患者脊髓損傷的部位，選擇手術(shù)入路并不困難。各種原因?qū)е碌念i椎管狹窄是此類脊髓損傷的病理基礎(chǔ)，大部分患者脊髓受壓節(jié)段較多，單節(jié)段或雙節(jié)段減壓往往效果欠佳，因此后路單開門手術(shù)能較徹底減壓，是大部分學(xué)者最常用的手術(shù)方式[11]。對(duì)于兩個(gè)或兩個(gè)以內(nèi)節(jié)段的前路脊髓壓迫，前方入路髓核摘除或椎體次全切減壓加鋼板內(nèi)固定，可以達(dá)到良好的效果。部分患者雖然脊髓壓迫以后路為主，但MRI顯示前縱韌帶或椎間盤損傷表現(xiàn)，存在前方不穩(wěn)定因素，即使脊髓前方壓迫較輕，也建議后路聯(lián)合前路融合手術(shù)，做到徹底減壓，穩(wěn)定脊柱，減少術(shù)后并發(fā)癥。此外，部分患者的前后路手術(shù)選擇，需根據(jù)術(shù)者的熟練程度選擇手術(shù)方式，在最大程度保證安全的情況下為患者解除病痛。

綜上，外科手術(shù)是治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的有效方法，根據(jù)不同患者的具體病情，合理的選擇手術(shù)方式，能夠達(dá)到良好的治療效果。

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作者簡(jiǎn)介：高旭（1989-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。