黃金貴，黃 靜，賀 培，廖碧珍

（1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科，重慶 400016；3.武漢輕工大學醫(yī)學技術與護理學院，湖北 武漢 430023）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)者≥1000 ml，PPH 是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。我國護理學者在此領域已開展廣泛的理論和實證研究，研究成果較為豐富。理論研究層面，涉及PPH 的危險因素、護理對策與預防管理[2，3]；實證研究層面，主要包括綜合運用德爾菲法、層次分析法、文獻研究法構建與驗證PPH預警評估工具及指標體系[4，5]。但目前尚缺專門對PPH 護理研究現(xiàn)狀、熱點及前沿進行的可視化分析和總結，因此需要厘清該領域發(fā)展脈絡及其研究熱點，梳理該主題護理研究的發(fā)展趨勢。本研究借助CiteSpace 軟件，以共現(xiàn)、聚類、突現(xiàn)的新視角對近十年國內(nèi)PPH 護理相關文獻進行分析，深層次挖掘該領域研究現(xiàn)狀與趨勢，以期更深入地為相關科研工作提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以知網(wǎng)、萬方、維普3 個數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，檢索策略：關鍵詞為“產(chǎn)后出血”和“護理”，知網(wǎng)高級檢索入口選擇中圖分類號“R47/護理學”，在匹配度“模糊”條件下，同時包含主題“產(chǎn)后出血”；萬方檢索入口為“全部字段”；維普檢索入口為“題名或關鍵詞”，時間范圍為2011 年1 月1 日-2020 年12 月12 日，以Refworks 純文本格式保存文獻信息記錄，題錄包含題目、作者、關鍵詞、期刊來源等信息。

1.2 納入與排除標準 納入標準：與PPH 護理主題相關文獻。排除標準：①會議論文、報紙、新聞等非學術類報道；②信息不完整的文獻；③重復報道的文獻。

1.3 文獻篩選 采用EndNote X9 軟件進行文獻去重，再由2 名研究者進行獨立文獻閱讀，根據(jù)納入與排除標準進行文獻資料提取，有爭議的文獻經(jīng)共同討論并查閱全文確定取舍。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EndNote 分析年度發(fā)文量和期刊載文量；借助CiteSpace 軟件對文獻的關鍵詞共現(xiàn)、聚類以及突現(xiàn)詞進行可視化分析，時間跨度設置為2011-2020 年，分區(qū)長度設置為1 年，Selection Criteria 設置為Top 50。評價聚類知識圖譜的效果有兩個指標：聚類模塊指數(shù)（Q 值）和輪廓指數(shù)（S 值），Q 值的取值區(qū)間為[0，1]，Q 值＞0.3 代表網(wǎng)絡模塊結構顯著，S 值＞0.5 代表聚類結果合理[6]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索文獻27 497 篇，經(jīng)去重和閱讀，最終納入目標文獻8424 篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 年度發(fā)文量統(tǒng)計 近十年我國PPH 護理相關文獻數(shù)量總體呈波動上升趨勢。國內(nèi)PPH 護理相關研究起步早，2011 年發(fā)文量已達到481 篇，2011-2013年發(fā)文量增速快（481 篇增至887 篇），環(huán)比增長率為84.41%，2013-2015 年發(fā)文量有所下降，此后再次呈上升趨勢，2015-2019 年發(fā)文量增速雖然相對2011-2013 年較緩（736 篇增至1189 篇），環(huán)比增長率為61.55%，但數(shù)量仍然可觀，并在2019 年出現(xiàn)最高峰。由此可見，PPH 作為產(chǎn)科護理的重難點，一直以來備受學者關注，相關研究開展廣泛。PPH 護理研究年度發(fā)文量見圖2。

圖2 2011-2020 年PPH 護理研究發(fā)文量分布

2.3 發(fā)文期刊分布 收錄刊登PPH 護理相關研究的期刊有426 種，其中《世界最新醫(yī)學信息文摘》刊登269 篇，位居榜首（占3.19%）。從文獻期刊分布來看，相關研究的文獻多發(fā)表在醫(yī)藥類和護理類期刊上但期刊總體質(zhì)量不高，未來PPH 護理相關研究質(zhì)量有待提高。數(shù)據(jù)庫收錄相關文獻前15 位的期刊分布情況見表1。

表1 PPH 護理相關文獻載文量前15 位的期刊

2.4 關鍵詞的共現(xiàn)分析 將8424 篇文獻關鍵詞進行可視化分析，出現(xiàn)662 個節(jié)點，1605 條連線，見圖3；其中排名前20 位的高頻關鍵詞及其中心性見表2。

表2 PPH 護理領域排名前20 的高頻關鍵詞

圖3 PPH 護理領域關鍵詞知識圖譜

2.5 聚類圖譜分析 將PPH 護理相關文獻的關鍵詞采用對數(shù)似然比（LLR）提取各個聚類的主題，并進行分析，結果顯示，Q＝0.5373＞0.300，S＝0.7895 ＞0.500，表明聚類效果良好。PPH 護理領域的關鍵詞被聚成7 類（圖4），并從這7 個聚類中抽取部分標簽詞（表3）。

表3 PPH 護理研究的關鍵詞聚類及部分標簽詞

圖4 PPH 護理領域關鍵詞聚類知識圖譜

2.6 突現(xiàn)詞分析 突現(xiàn)詞主要探測在某一時段引用量有較大變化的關鍵詞，通過關鍵詞進入研究中心和退出研究中心的時間跨度，來判斷一個關鍵詞所代表的研究趨勢[6]。在關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡的基礎上，本文進一步對其進行突現(xiàn)詞檢測，得到國內(nèi)PPH 護理研究領域的前18 位的高突現(xiàn)詞匯，見圖5。

圖5 PPH 護理研究突現(xiàn)詞知識圖譜

3 討論

根據(jù)關鍵詞共現(xiàn)、聚類及突現(xiàn)詞知識圖譜綜合分析，可以將國內(nèi)PPH 護理研究熱點與趨勢大致分為以下兩個階段：2011-2015 年研究主題主要集中在PPH 的病因分析、防護對策與臨床觀察等方面；2016-2020 年研究主要包括護理模式在PPH 患者中的應用及效果評估。

3.1 2011-2015 年階段

3.1.1 PPH 病因分析與防護對策研究 分析PPH 發(fā)生的病因及危險因素，探討預防和減少PPH 的護理對策成為2015 年以前的研究熱點[7，8]。病因及危險因素的研究在提高護理工作者對PPH 高危因素的認知程度和評估能力的同時，也為后續(xù)針對PPH 患者構建預防管理方案提供了理論依據(jù)；PPH 預防與護理方法的總結為臨床工作者提供了理論指導與借鑒，在一定程度上提高了產(chǎn)科護理技術水平。但其實隨著婦產(chǎn)科學長足發(fā)展以及二胎政策的提出，PPH 的原因及高危因素也出現(xiàn)了一定的變化，發(fā)掘其危險因素、為防治PPH 構建有效的預警評估工具提供有力支持仍然是當今研究的重點與熱點。PPH預警評估指標體系及工具的構建并未在圖譜中出現(xiàn)，提示在研究的深入性方面有待提高。

3.1.2 PPH 治療的臨床觀察與護理研究 根據(jù)聚類2“臨床觀察”和標簽詞可知，臨床觀察與護理體現(xiàn)在PPH 的藥物治療和介入治療兩方面。一方面，藥物治療作為PPH 治療的首選[1]，對米索前列醇、欣母沛等藥物治療的療效觀察和護理的研究眾多[9，10]。在正確用藥的同時，結合相應的護理措施，正確評估產(chǎn)后出血量，做好液體復蘇管理、觀察藥物不良反應及處理對提高PPH 搶救的成功率具有積極的意義。另一方面，自1988 年鄧建林首次在國內(nèi)將介入治療應用于PPH 獲得成功后，介入治療相繼在國內(nèi)開展[11]。護理工作者將介入圍術期護理規(guī)范化設計、確定觀察的重點內(nèi)容、交接的重點環(huán)節(jié)、增加更廣泛的健康教育內(nèi)容，在突出介入治療創(chuàng)傷小、止血快、療效佳的基礎上，有效減少再次出血的風險，促進患者康復[12，13]。

3.2 2016-2020 年階段

3.2.1 優(yōu)質(zhì)護理在妊高征產(chǎn)婦PPH 中的應用 由聚類6“優(yōu)質(zhì)護理”和標簽詞可知，國內(nèi)學者主要探索優(yōu)質(zhì)護理在妊高征產(chǎn)婦PPH 中的應用效果。妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension，PIH）簡稱妊高征，是發(fā)生在妊娠期的一類高血壓疾病，血壓升高使全身小動脈痙攣，血管脆性增加，導致PPH 發(fā)生率增高[14]。優(yōu)質(zhì)護理則是指在患者治療過程中，滿足患者基本生理護理需求、保證其安全基礎，從心理狀態(tài)、依從性等方面進行平衡，追求提升整體護理服務質(zhì)量一種護理模式[15]。研究表明，針對產(chǎn)后出血的PIH 產(chǎn)婦給予優(yōu)質(zhì)護理干預，在降低產(chǎn)婦出血量的同時，可以提高產(chǎn)婦護理滿意度。張文娟等[16]對57 例PIH 產(chǎn)婦實施優(yōu)質(zhì)護理，包括住院環(huán)境干預、健康知識宣教、社會支持干預及用藥指導等，結果顯示試驗組產(chǎn)后2 h 和24 h 出血量低于對照組，護理滿意度顯著高于對照組，閆懷蕊等[17]研究結果與其一致。通過對PIH 產(chǎn)婦實施全方位的優(yōu)質(zhì)護理，提高其對于妊高征相關知識的了解及重視程度，增強疾病自我管理能力，血壓從而得到較好的控制，減少PPH 發(fā)生率，還可幫助產(chǎn)婦調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，建立良好的情緒環(huán)境，提升其分娩體驗，改善臨床護理質(zhì)量。

3.2.2 預見性護理在PPH 中的應用 預見性護理是指在患者主動描述癥狀或需要之前，護士提前對患者病情進行評估并預測其潛在風險，采取個體化的護理措施，從而減輕患者不適，降低護理風險，提升護理質(zhì)量[18]。王秀華等[19]對試驗組產(chǎn)婦實施預見性護理，包括高危因素的評估、運用“211”原則觀察整體情況、按摩子宮及搶救防護等措施，結果顯示試驗組產(chǎn)后2 h 和24 h 出血量低于對照組。由于PPH 是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因，預防管理也是產(chǎn)科臨床重點研究課題，而預見性護理針對可能出現(xiàn)的PPH危險因素進行綜合評估，并制定預見性管理計劃，盡量避免誘發(fā)PPH 的危險因素，同時在產(chǎn)婦PPH 時做好防控處理，有利于避免出血情況的惡化。

3.2.3 綜合護理在宮縮乏力性出血中的應用 以產(chǎn)婦為中心，根據(jù)產(chǎn)婦實際需求與具體情況，覆蓋生理、心理、社會的全方位的綜合護理干預成為PPH 護理研究熱點。子宮收縮乏力是PPH 最常見的原因[20]，而引起宮縮乏力的因素是綜合并存的，包括心理因素、身體因素、子宮因素和藥物因素等。因此學者們多探討綜合護理干預在宮縮乏力性PPH 中的應用效果。雷海英[21]對137 例產(chǎn)婦實施產(chǎn)前心理護理及健康教育、產(chǎn)時及產(chǎn)后三個階段的綜合護理干預，結果顯示干預3 h 內(nèi)，產(chǎn)婦子宮收縮性明顯增強，且出血量明顯減少，這也解釋了聚類3“子宮收縮乏力”出現(xiàn)的原因。另外聚類4“睡眠質(zhì)量”成為研究熱點，產(chǎn)婦在分娩后身心極度疲憊，需要充足的睡眠來有效應對分娩帶來的創(chuàng)傷，高質(zhì)量的睡眠是其促進康復的重要因素，睡眠時間縮短、睡眠質(zhì)量下降會顯著增加產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。睡眠障礙和PPH 是產(chǎn)后康復實施護理干預不可忽視的問題?；诖?，國內(nèi)目前的護理研究多將睡眠質(zhì)量與PPH 相結合，有針對性地對產(chǎn)婦進行綜合護理可有效減少產(chǎn)婦不良心理因素和PPH 誘發(fā)因素，從而提高睡眠質(zhì)量，降低PPH 發(fā)生率，促進產(chǎn)后康復[22，23]。

4 總結

本研究運用CiteSpace 軟件對2011-2020 年PPH 護理領域的文獻進行分析，探討該領域的研究熱點和前沿，期望為相關護理研究提供參考。本研究不足之處是未納入相關的英文文獻，今后可進一步檢索PPH 護理研究的英文文獻，對比分析國內(nèi)外PPH 護理研究熱點與前沿的差異，了解國外PPH 護理發(fā)展的先進模式及思路，從而更好地為我國PPH護理的發(fā)展及婦幼衛(wèi)生政策的制定提供借鑒。