趙曉宇

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院骨科，天津 301500）

研究顯示[1]，跟骨關節(jié)內骨折占跟骨骨折70%以上，且殘率高達30%以上。跟骨是足部諸骨中最大的一塊跗骨，位于足后下部，與距骨和骰骨分別構成距下關節(jié)和跟骰關節(jié)。跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的骨折。跟骨關節(jié)內骨折分型較多，臨床治療方法多樣化，不同治療方法臨床效果和預后存在較大差異。隨著跟骨關節(jié)內骨折解剖結構研究的深入，跟骨關節(jié)內骨折治療方面取得較大進展，但目前仍無統(tǒng)一治療標準[2]。本文從跟骨關節(jié)內骨折分型入手，對臨床非手術和手術治療進行綜述，以期為臨床跟骨關節(jié)內骨折治療和預后評價提供一定的參考依據。

1 跟骨關節(jié)內骨折分型

王云根等[3]依據骨折是否波及距下關節(jié)面，將跟骨骨折分為2 大類，并對波及距下關節(jié)面骨折又分為舌型和關節(jié)塌陷型。研究顯示[4]，該分類方法簡單實用，但關節(jié)塌陷型骨折因包含較多骨折，對不同骨折類型與預后評價造成一定困難。張留栓[5]研究設計出以損傷機制為基礎的跟骨關節(jié)內骨折分型，包括垂直壓縮型、剪力型、垂直壓縮合并剪力型3類，認為丘部骨折是修復的核心。隨著CT 技術的發(fā)展，新的分型系統(tǒng)產生。Harnroongroj T 等[6]提出依據跟骨后平面三維CT 分型的方法，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型為骨折關節(jié)面骨塊無移位或微小移位，關節(jié)內骨折線延伸通過后關節(jié)面，骨塊的壓縮或移位均小于2 mm；Ⅱ型為關節(jié)面骨塊移位，但未發(fā)生粉碎，關節(jié)內骨折線延伸通過后關節(jié)面，骨塊壓縮或移位超過2 mm；Ⅲ型骨折后關節(jié)面發(fā)生粉碎性骨折。而高峰等[7]研究依據冠狀面CT 掃描分型，即Sanders分型。Sanders 分型方法是將冠狀面上跟骨后距下關節(jié)面的最寬位置分為相等的三柱，以A、B 點表示，外側住為A 點至外側，中柱為A 和B，內側柱為B點至內側部分，后距下關節(jié)面內緣為C 點。C 點及截距突的一部分與A、B、C 部分將跟骨分為4 部分。然后依據骨折線和移位程度將跟骨關節(jié)內骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型（ⅡA、ⅡB、ⅡC）、III 型（ⅢA、ⅢB、ⅢC）、Ⅳ型。Sanders 分型對跟骨關節(jié)內骨折治療方法選擇和預后判斷具有重要的應用價值。但是徐小峰等[8]依據CT 圖像將跟骨分為5 個骨折塊，依次為截距突、結節(jié)部、后距下、前突部、前距下關節(jié)和3 個關節(jié)，依次為后距下關節(jié)、跟骰關節(jié)、前距下關節(jié)，然后結合相對應的關系分類，類型多達7 種。該分型標準對臨床判斷跟骨關節(jié)內骨折嚴重程度尤為顯效，有利于臨床手術方法選擇和療效評價。

總之，跟骨關節(jié)內骨折分型標準較多，但總體仍缺乏準確、全面反應損傷機制、損傷程度、后跟軸線改變等簡單實用的分型方法以科學指導手術方法選擇和預后評價。因此，對跟骨關節(jié)內分型時，必須充分結合患者的骨折實際情況進行分型，并依據分型，科學合理選擇治療方法，以獲得最佳的治療效果。

2 跟骨關節(jié)內骨折治療選擇

2.1 非手術治療 Cao L 等[9]歸納總結出跟骨關節(jié)內骨折非手術治療適應證，包括未發(fā)生移位或移位小于等于2 mm 骨折、極其嚴重的粉碎性骨折、60 歲以上或合并重癥心血管疾病、糖尿病不能耐受麻醉、不耐受手術者、不易進行關節(jié)重建老年人、偏癱者。目前，非手術治療方法主要包括手法復位、跟骨牽引、石膏或夾板固定，功能鍛煉包括按摩、抬高患肢、彈力繃帶加壓包扎等。李貝等[10]研究對跟骨關節(jié)內移位骨折患者手法復位治療后給予支具固定，結果顯示治療第3 天即可輕度活動，30 天后可進展早期功能鍛煉，90 天后可完全負重鍛煉。在張建國[11]的研究依據骨折是否波及距下關節(jié)面，將64 例跟骨關節(jié)內骨折患者分為關節(jié)壓縮型44 例，舌型20 例。手法復位后結果顯示，總優(yōu)良率為88.13%。由此可見，跟骨關節(jié)內壓縮型和舌型患者采用手法復位治療，可獲得良好的復位效果。孔繁林等[12]對26 例跟骨關節(jié)內非手術治療患者進行隨訪，結果發(fā)現(xiàn)畸形愈合率高達28.19%?？梢姺鞘中g治療跟骨關節(jié)內骨折，存在畸形愈合風險，且畸形愈合率較高。非手術治療雖然操作簡單、可避免手術治療風險，且可獲得一定的治療效果，但是其并發(fā)癥發(fā)生風險大，預后效果較差，且可能會造成一定的遠期功能障礙。因此，非手術治療跟骨關節(jié)內骨折，在嚴格把控手術適應證基礎上，結合患者實際情況選擇手法復位，并科學選擇輔助治療手段，以提高臨床治療效果。

2.2 手術治療

2.2.1 目的 研究顯示[13]，跟骨關節(jié)內骨折主要方式仍然是手術治療，可實現(xiàn)全面解剖復位、穩(wěn)定固定，恢復關節(jié)面平整度和正常足弓，減少或預防并發(fā)癥的發(fā)生，為遠期良好預后創(chuàng)造條件。手術治療可在清晰的術野下對關節(jié)解剖位、跟骨形態(tài)、力線等進行準確復位，有效確保復位質量，從而可一定程度預防復位不佳相關并發(fā)癥的發(fā)生。同時結合穩(wěn)固的固定，可確保跟骨重建與跟距的關系，進行早期功能鍛煉，促進跟骨功能的有效恢復。

2.2.2 時機 邵鋒等[14]研究認為跟骨關節(jié)內骨折患者手術應盡早進行，即在水腫未形成之前給予復位，可避免水腫造成的不良愈合情況。但也有學者認為，早期手術不能對骨折移位、軟組織以及全身情況進行準確判斷，建議在水腫消退后進行手術治療。Kwon JY 等[15]對50 例跟骨關節(jié)內骨折患者進行前瞻性研究，分別于傷后8 h～7 d 和7～14 d 進行手術治療，結果顯示不同時間進行手術治療效果存在差異，且8 h～7 d 進行手術治療患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為低于對照組，提示盡早手術治療可降低跟骨關節(jié)內骨折并發(fā)癥發(fā)生率。可能與盡早手術可使患者早期進行骨折復位，避免二次移位、骨折的發(fā)生。同時可促進骨折早期復位、愈合，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生有關。對于軟組織腫脹嚴重、合并張力性水泡以及全身情況較差患者，應在病情穩(wěn)定后進行手術治療，以免造成不良影響?？傊?，手術時機的選擇應視患者具體情況進行科學選擇，避免盲目遵循已有研究結果。

2.2.3 入路 手術治療常用入路可分為外側入路、內側入路及內外側聯(lián)合入路。研究顯示[16]，延長外側切口的外側入路，即“L”型外側入路手術術野清晰，可充分顯露跟骨外側壁和距下關節(jié)的后關節(jié)面，且利于對外側骨塊和跟骨關節(jié)的復位，但是該手術入路也存在一定的缺點，不能顯示關節(jié)后平面的中央碎片，即不能復位內側壁[17]。因此，選擇延長外側切口的外側入路治療跟骨關節(jié)內骨折，存在足跟內翻的風險。而另有研究顯示[18]，內側入路易于對載距突骨塊進行復位，有效恢復跟骨高度，減少軟組織剝離，有效控制內外翻畸形的發(fā)生，同時可保證內側壁準確復位和良好的骨質，有助于維持內固定的穩(wěn)定性，但內側入路存在關節(jié)后平面的盲視復位和跟骨側壁的人工壓縮，且對神經血管束損傷風險較大。有研究顯示[19]，聯(lián)合應用內側和外側入路可有效整合了兩種入路的優(yōu)勢，減小不同入路缺點，但是增加了軟組織損傷風險。因此，不同手術入路均存各自的優(yōu)劣勢，應以患者骨折類型、特點、全身情況為基礎選擇手術入路，科學平衡損傷最小、功能恢復最佳、并發(fā)癥最低之間的關系。

2.2.4 內固定方法 目前常用內固定物有鋼板、各種螺釘、U 型釘、前端有螺紋的克氏針等。跟骨關節(jié)內骨折手術固定方式的選擇尚存在爭議，仍無明確定論。多數學者認為鋼板內固定可實現(xiàn)牢固的支持作用[20]。花雷等[21]的研究采用鋼板內固定和螺紋克氏針內固定治療SandersⅡ型跟骨關節(jié)內骨折患者，結果顯示鋼板內固定治療優(yōu)良率、Maryland 足部功能評分均大于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。由此提示，鋼板內固定相對螺紋克氏針確切更理想，具有顯著的應用可行性和安全性?？赡芘c鋼板內固定可實現(xiàn)有限接觸，有利于骨組織循環(huán)的建立，并且可在最小組織損傷下實現(xiàn)骨折整復有關，有助于術后早期功能鍛煉。此外，孫克理等[22]研究顯示，采用小切口鋼板螺栓固定，可有效降低感染、軟組織壞死發(fā)生率，促進骨折愈合。因此，不同內固定方式治療效果存在差異，如何科學合理選擇有待進一步研究。

2.2.5 有效性和安全性 王小平等[23]的研究采用外側“L”切口跟骨鋼板內固定治療92 例（Sanders 分型：Ⅱ型32 例，Ⅲ型40 例，Ⅳ型20 例）跟骨關節(jié)內骨折患者，結果顯示總優(yōu)良率為91.45%，并發(fā)癥發(fā)生率為9.83%。其中2 例早期切口皮緣發(fā)生淺表壞死、1 例發(fā)生切口感染。給予換藥處理后均順利愈合出院，1 例腓腸聲損傷患者給予對癥處理后也顯著緩解。由此可見，采用鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折，可獲得良好的復位效果，且并發(fā)癥發(fā)生率，具有顯著的應用安全性。因此，該治療方法可作為臨床上跟骨關節(jié)內骨折治療的有效手段。葉家煉[24]的研究對70 例跟骨關節(jié)內骨折患者分別采用克氏針撬拔復位（對照組）和改良外側跟骨鋼板（觀察組）治療，結果顯示觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、平均骨折愈合時間均小于對照組，骨折愈合優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。由此提示，改良跟骨鋼板治療跟骨關節(jié)內都，可縮短骨折愈合時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高骨折愈合優(yōu)良率，可獲得滿意的跟骨復位質量，且并發(fā)癥少，利于骨折愈合。趙志等[25]的研究應用經跗骨竇微創(chuàng)小切口切開鎖定鋼板外固定術治療跟骨關節(jié)內骨折（Sanders 分型：Ⅱ型16 例，Ⅲ型8 例），結果顯示手術時間、術中失血量、切口長度、住院時間及并發(fā)癥均低于對照組，Bohler 與Gissane 角改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。由此表明，經跗骨竇小切口這一手術方式治療跟骨關節(jié)內骨折效果確切，尤其是SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折。因為跗骨竇微創(chuàng)小切口切開鎖定鋼板外固定術符合跟骨解剖形態(tài)，可對跟骨骨折塊進行整體固定，具有良好的固定穩(wěn)定性，術后可避免石膏外固定。同時鋼板體積相對小，便于護理，與常規(guī)克氏針、空心螺釘或外固定架比較具有顯著優(yōu)勢。此外，經跗骨竇小切口術式符合微創(chuàng)理念，對患者創(chuàng)傷小，術后恢復快，可作為臨床治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折的有效方法[26]。

3 總結

跟骨骨折治療存在較多爭議，仍然無統(tǒng)一標準，尤其是在骨折分型、手術指征、手術時機、手術入路方面。但是隨著對跟骨解剖生物力學的深入研究、治療結果的觀察以及CT 技術的普及，學者們提出了較全面及實用的跟骨骨折分型方法，為臨床跟骨骨折治療方法的選擇，提供了有效的參考依據，有助于手術治療的更加完善、合理。但是在選擇手術治療方法時，必須從患者骨折移位實際情況出發(fā)，結合患者的年齡、全身狀況、是否發(fā)生開放性骨折、患者對功能的要求，嚴格把握手術適應證和手術時機，充分做好術前準備和手術計劃，降低并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度恢復跟骨功能。