肖 揚(yáng)，趙 威，張松濤，尹 文

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710032）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管急癥中最為兇險(xiǎn)的一種疾病[1]。近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，是由各種原因?qū)е碌闹鲃?dòng)脈內(nèi)膜、中膜撕裂，主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜分離，血液流入使主動(dòng)脈腔被分隔為真腔和假腔，導(dǎo)致血管屏障功能損傷，極易發(fā)生破裂，是一種致死率極高的動(dòng)脈血管疾病。其中最為關(guān)鍵的致死因素為高血壓和心率過(guò)快[2]，控制血壓和心率穩(wěn)定是主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期非常重要的治療措施[3]。主動(dòng)脈夾層好發(fā)于有高血壓病史的患者，發(fā)病后因主動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫產(chǎn)生劇烈樣疼痛，機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，血壓、心率急劇升高，導(dǎo)致夾層破裂，致死風(fēng)險(xiǎn)極大。有研究表明，在急性A 型主動(dòng)脈夾層發(fā)病前48 h 不能及時(shí)有效進(jìn)行臨床干預(yù)，每小時(shí)死亡率增加1%～2%，發(fā)病1 周病死率超過(guò)70%[4]。及時(shí)的控制血壓和心率能減輕血流對(duì)動(dòng)脈血管壁的沖擊，降低主動(dòng)脈的剪應(yīng)力，避免主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步撕裂導(dǎo)致破裂死亡風(fēng)險(xiǎn)。艾司洛爾注射液是超短效的選擇性β1-受體阻滯劑，在心肌主要競(jìng)爭(zhēng)兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)，從而減慢靜息和運(yùn)動(dòng)心率，降低血壓，降低心肌耗氧量，還可避免因血壓降低引起的反射性心率增快，提高動(dòng)脈壁性能[5]。右美托咪定為高選擇α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，起效快，通過(guò)抑制中樞系統(tǒng)去甲腎上腺素神經(jīng)元興奮，降低兒茶酚胺釋放，起到抗交感活動(dòng)作用，進(jìn)而降低交感興奮性。右美托咪定還可通過(guò)腦干藍(lán)斑核處受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，并能作用于脊髓神經(jīng)突觸受體，抑制刺激向大腦中樞傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果及心肌保護(hù)作用[6]。本研究觀察右美托咪啶聯(lián)合艾司洛爾在主動(dòng)脈夾層患者早期的治療效果，以期為降低主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前死亡率，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)提供解決方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科2019 年1 月-2020 年12 月收治的急性A 型主動(dòng)脈夾層患者共120 例。根據(jù)是否使用右美托咪定治療，分為右美托咪定組（Dex 組）57 例，非右美托咪定組（Non-Dex 組）63 例。Dex 組和Non-Dex 組年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、動(dòng)脈粥樣硬化）、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、入院時(shí)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性A 型主動(dòng)脈夾層患者均由胸、腹主動(dòng)脈CTA 檢查確診；②年齡25～75 歲；③突發(fā)胸痛、背部疼痛或者腹痛，病程不超過(guò)24 h，伴有高血壓、心率快。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、腎等重要器官衰竭；②入院時(shí)病程超過(guò)24 h 或者慢性?shī)A層，低血壓或嚴(yán)重器官灌注不良；③正在口服降壓藥物和或抗心律失常藥物；④于外院轉(zhuǎn)診過(guò)程中已應(yīng)用降壓、控制心率藥物；⑤合并急性心肌梗死、肺栓塞、腦血管意外、低血壓、惡性心率失常、臟器功能不全等患者及入院后4 h 內(nèi)死亡患者。

1.3 治療方法 入院后兩組均常規(guī)內(nèi)科治療，包括心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息等，選擇靜脈藥物控制血壓、心率、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。根據(jù)《主動(dòng)脈疾病的診斷和治療指南》將心率（HR）控制至60～80 次/min，降低左室收縮力及張力，收縮壓（SBP）100～120 mmHg 為達(dá)標(biāo)范圍，HR＜60 次和或SBP＜90 mmHg 時(shí)減量或停藥。Non-Dex 組給予艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991059，規(guī)格：10 ml∶100 mg）500 mg 原液，以0.2 mg/（kg·min）泵入，根據(jù)心率、血壓調(diào)節(jié)泵入速度；Dex 組在此基礎(chǔ)上靜脈聯(lián)合右美托咪啶（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格2 ml∶0.2 mg）0.5 μg/（kg·min）微量泵持續(xù)靜脈泵入[7]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較患者入院時(shí)（T0）、用藥后1 h（T1）、用藥后2 h（T2）、用藥后4 h（T4）、用藥后6 h（T6）HR 和MAP，兩組患者HR 和MAP 達(dá)標(biāo)時(shí)間及心率達(dá)標(biāo)率，兩組患者術(shù)前及術(shù)后2 周死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n）或（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，比較采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后不同時(shí)間段MAP 和HR 比較Dex 組T1、T2、T4、T6時(shí)HR、MAP 均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Non-Dex 組T2、T4、T6時(shí)HR、MAP 均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Non-Dex 組T0與T1時(shí)HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Dex 組T6時(shí)的MAP 和HR 達(dá)標(biāo)率高于Non-Dex 組，MAR、HR 平均達(dá)標(biāo)時(shí)間短于Non-Dex 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較（）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較（）

注：與同組T0 比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

表3 兩組MAP、HR 早期達(dá)標(biāo)率（，%）

表3 兩組MAP、HR 早期達(dá)標(biāo)率（，%）

2.2 兩組圍手術(shù)期死亡率 Dex 組術(shù)前及總死亡率低于Non-Dex 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Dex 組術(shù)后2 周死亡率低于Non-Dex 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后死亡率比較[n（%）]

3 討論

目前主動(dòng)脈夾層死亡率仍居高不下，而Stanford A 型夾層發(fā)病30 天死亡率高達(dá)71%[8]，其中術(shù)前死亡率接近50%。在患者有機(jī)會(huì)接受手術(shù)前的積極干預(yù)是降低主動(dòng)脈夾層患者死亡率重要環(huán)節(jié)，其中術(shù)前血壓和心率的控制至關(guān)重要。β-受體阻滯劑是心臟手術(shù)圍手術(shù)期的傳統(tǒng)用藥，有減少心肌缺血和心律不齊發(fā)作的作用[11，12]。右美托咪啶目前在許多心臟大手術(shù)患者及重癥患者中也有應(yīng)用，通過(guò)降低心肌缺血的發(fā)生率和肌鈣蛋白的血清水平，為高危患者提供心臟保護(hù)[13]。但單獨(dú)使用右美托咪啶在控制心臟手術(shù)患者心率中并沒有明顯作用[14]，只是能降低心率波動(dòng)幅度。

本研究中Dex 組T1、T2、T4、T6時(shí)HR、MAP 均低于T0（P＜0.05）；Non-Dex 組T2、T4、T6時(shí)HR、MAP 均低于T0（P＜0.05）；Non-Dex 組T0與T1時(shí)HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Dex 組T6時(shí)的MAP和HR 達(dá)標(biāo)率高于Non-Dex 組，MAR、HR 平均達(dá)標(biāo)時(shí)間短于Non-Dex 組（P＜0.05），表明右美托咪啶聯(lián)合艾司洛爾在控制患者心率方面相較于MAP 更有優(yōu)勢(shì)。

研究顯示[9，10]，主動(dòng)脈夾層患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中大概花費(fèi)4.3 h，到達(dá)后到手術(shù)前仍需要4.3 h 左右，而本研究顯示右美托咪啶聯(lián)合艾司洛爾達(dá)到控制MAP 時(shí)間為（3.85±0.86）h、控制心率時(shí)間為（3.91±0.75）h，均能夠在4 h 左右，控制較好，為Stanford A 型夾層術(shù)前治療提供了相對(duì)有效的解決方案。由于院前患者心率、血壓情況較難收集，本研究未納入院前死亡患者。本研究中Dex 組術(shù)前及總死亡率低于Non-Dex 組（P＜0.05）；Dex 組術(shù)后2 周死亡率低于Non-Dex 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明應(yīng)用右美托咪啶術(shù)前死亡率及圍手術(shù)期總死亡率較未使用右美托咪啶降低，可能與應(yīng)用右美托咪啶后能較快的使MAP、心率達(dá)標(biāo)有關(guān)。此外，也有研究表明右美托咪啶在圍手術(shù)期的鎮(zhèn)靜作用及抑制主動(dòng)脈夾層患者炎癥反應(yīng)的發(fā)生也發(fā)揮積極作用[15，16]，可能解釋右美托咪啶降低主動(dòng)脈夾層患者圍手術(shù)期死亡率的原因。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層患者的術(shù)前干預(yù)及非手術(shù)治療研究極為重要，明確有效控制血壓和心率在主動(dòng)脈夾層患者的治療具有重要意義。右美托咪啶聯(lián)合艾司洛爾可更加有效地控制急性主動(dòng)脈夾層患者血壓、心率，縮短血壓、心率達(dá)標(biāo)所需時(shí)間，并降低主動(dòng)脈夾層患者圍手術(shù)期死亡率。