許 鵬，溫 杰，崔友祥，王傳尊，劉國華，胡方梅

(滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

中風(fēng)先兆形成的主要原因?yàn)轭i動脈狹窄，及時準(zhǔn)確評估頸動脈狹窄致中風(fēng)先兆風(fēng)險(xiǎn)，給予合理治療方案，對控制疾病進(jìn)展、改善預(yù)后意義重大。西醫(yī)治療該病多以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞為主，但長期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)先兆是以陣發(fā)性眩暈、發(fā)作性偏身麻木、短暫性言語蹇澀為主的病癥，病因復(fù)雜，多以肝腎氣虛衰少為本，風(fēng)火痰濕壅盛為標(biāo)，其中瘀血形成貫穿于中風(fēng)先兆發(fā)生發(fā)展始終，建議采取活血化瘀等法。近年有關(guān)針刺可有效治療中風(fēng)的試驗(yàn)及臨床報(bào)道愈來愈多[3-4]，電項(xiàng)針以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將針具按照一定角度刺入患者穴位，利用提插、捻轉(zhuǎn)等針刺手法刺激人體頸項(xiàng)部腧穴，從而達(dá)到治療疾病的目的。臨床實(shí)踐證實(shí)，電項(xiàng)針在腦源性疾病和腦缺血性疾病治療中均有較好治療效果[5-6]，但鮮見其治療頸動脈狹窄致中風(fēng)先兆患者的循證依據(jù)。鑒于此，本研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用電項(xiàng)針，并評估頭頸部CT血管成像(Computed tomography angiography，CTA)、血管活性物質(zhì)及血流動力學(xué)水平，以期指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年1月至2020年12月120例頸動脈狹窄致中風(fēng)先兆患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，各60例。對照組：男39例，女21例；年齡45～78歲，平均(62.11±5.33)歲；高血壓18例，糖尿病15例；臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)頭暈40例，昏迷29例，一側(cè)肢體乏力38例。治療組：男42例，女18例；年齡46～80歲，平均(60.98±7.49)歲；高血壓20例，糖尿病12例；臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)頭暈35例，昏迷31例，一側(cè)肢體乏力46例。兩組性別、年齡、既往史、臨床表現(xiàn)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管病一級預(yù)防指南》中頸動脈狹窄致中風(fēng)先兆診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血表現(xiàn)，癥狀呈一過性，輕中度狹窄(頸動脈狹窄程度0%～70%，收縮期峰值流速<230 cm/s、舒張末期流速≤100 cm/s，頻窗存在或消失)，結(jié)合顱腦DWI確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：陣發(fā)性眩暈，發(fā)作性偏身麻木，短暫性言語謇澀，一過性偏身癱軟，暈厥發(fā)作，瞬時性視歧昏瞀。次癥：頭脹痛，手指麻，健忘，筋惕肉瞤，神情呆滯，倦怠嗜臥，步履不正。具有兩項(xiàng)主癥，或一項(xiàng)主癥兼三項(xiàng)次癥即可確診。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～80歲；發(fā)病48 h內(nèi)入院檢查確診；意識清楚，病情基本穩(wěn)定，能夠配合完成各項(xiàng)檢查和治療；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性疾病史者；近期服用過抗血小板聚集藥物、活血化瘀類藥物者；合并精神疾病者；治療期間同時參與其他臨床試驗(yàn)者；已知對本研究中的相關(guān)藥物或治療過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；治療過程出現(xiàn)其他影響試驗(yàn)結(jié)果的病癥，或病情加重；依從性差；因個人原因不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

1.2 治療方法 兩組均給予運(yùn)動、飲食指導(dǎo)，運(yùn)動以慢走、太極拳為主，30 min/次，1次/d，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加運(yùn)動時間及頻率，飲食以高蛋白、高維生素食物為主，不宜過食生冷、辛辣等刺激性食物；同時高血壓病采取降壓治療，口服硝苯地平控制片(國藥準(zhǔn)字J20040031，規(guī)格30 mg)，30 mg/次，1次/d；糖尿病采取降血糖藥物，注射諾和靈R(國藥準(zhǔn)字J20120026，規(guī)格400萬單位/10 ml/支)微量靜脈泵入治療，1次/d,血糖水平控制在11.1 mmol/L以下。

1.2.1 對照組：口服阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20080078，規(guī)格100 mg)，100 mg/次，1次/d；口服阿托伐他汀鈣片(國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格20 mg)，20 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)服用1個月。

1.2.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上采取電項(xiàng)針，患者取坐位，保持頸部中立位，暴露頸部，取兩側(cè)風(fēng)池、供血、完骨、天柱、風(fēng)府、大椎穴，選用華佗牌針灸針(規(guī)格0.40 mm×50 mm)，常規(guī)消毒，風(fēng)池、供血穴向鼻尖方向斜刺1.2～1.5寸，風(fēng)府穴向下顎方向斜刺0.8～1.2寸，完骨、天柱、大椎穴直刺0.5～0.8寸，捻轉(zhuǎn)至得氣后，取同側(cè)風(fēng)池、供血穴連接SDZ-Ⅱ型電針治療儀，風(fēng)池穴為正極，供血穴為負(fù)極，通以低頻脈沖電流，0.8 Hz疏波，以患者能耐受為宜，30 min/次，1次/d，每治療6 d后休息1 d，連續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo) CTA檢查：分別在治療前后應(yīng)用Somtom Definition Flash型128層螺旋CT掃描儀，對兩組患者行頭頸部CTA掃描，計(jì)算頸動脈狹窄程度及腦側(cè)支循環(huán)評分。腦側(cè)支循環(huán)評分：無側(cè)支循環(huán)血流為0分，部分側(cè)支循環(huán)血流緩慢流至缺血區(qū)周邊為1分，部分側(cè)支循環(huán)血流快速流至缺血區(qū)周邊及部分缺血區(qū)為2分，靜脈期完全側(cè)支循環(huán)血液緩慢流至全部缺血區(qū)為3分，側(cè)支循環(huán)血液快速完全至全部缺血區(qū)。血流動力學(xué)：治療前后選用Doppler-box型經(jīng)顱多普勒超聲檢測儀，測定兩組患者大腦中動脈平均血流速度(Mean velocity，Vm)、最大峰值流速(Peak systolic velocity ，Vs)、血管阻力指數(shù)(Resistance Index，RI)、血管搏動指數(shù)(Pulsatility Index，PI)。血清活性物質(zhì)檢測：治療前后取兩組患者晨起空腹靜脈血3 ml，靜置15 min，以2500 r/min速度離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清一氧化氮(Nitric oxide，NO)、內(nèi)皮素-1(Endothelin 1,ET-1)、血栓素B2(Thromboxane B2,TXB2)水平，檢測步驟參照武漢賽培生物科技有限公司提供試劑盒說明書。不良反應(yīng)：觀察記錄兩組治療期間暈針、出血、胃腸不適等不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定臨床療效[8]。結(jié)合患者主癥及次癥積分評估療效，主癥按照癥狀由輕至重分別計(jì)0、2、4、6分，次癥按照癥狀由輕至重分別計(jì)0、2分。療效指數(shù)=[(治療前分值-治療后分值)/治療前分值]×100%。臨床治愈為療效指數(shù)≥95%；顯效為60%≤療效指數(shù)<95%；有效為20%≤療效指數(shù)<60%；無效為療效指數(shù)<20%。總有效率=臨床治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.566，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后頸動脈狹窄程度、腦側(cè)支循環(huán)評分比較 見表2。治療前兩組頸動脈狹窄程度、腦側(cè)支循環(huán)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療1個月后，治療組患者的頸動脈狹窄程度小于對照組患者，腦側(cè)支循環(huán)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后頸動脈狹窄程度、腦側(cè)支循環(huán)評分比較

2.3 兩組患者治療前后血清Vm、Vs、RI、PI比較 見表3。治療前兩組血清Vm、Vs、RI、PI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療1個月后，治療組Vm、Vs高于對照組，RI、PI低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血清Vm、Vs、RI、PI比較

2.4 兩組患者治療前后血清NO、ET-1、TXB2比較 見表4。治療前，兩組血清NO、ET-1、TXB2指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療1個月后，治療組血清NO水平高于對照組，ET-1、TXB2水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后NO、ET-1、TXB2比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療期間，對照組出現(xiàn)胃腸不適2例、出血1例、暈針3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%(6/60)；治療組出現(xiàn)胃腸不適2例、出血1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%(3/60)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

頸動脈狹窄是導(dǎo)致中風(fēng)的重要因素之一，頸動脈內(nèi)斑塊形成，導(dǎo)致內(nèi)膜、中膜厚度增加，引起頸動脈狹窄，病變部位血流灌注減少，最終演變?yōu)橹酗L(fēng)[9-11]。西醫(yī)治療頸動脈狹窄致中風(fēng)先兆以阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片為主，雖能有效控制肢體麻木、頭暈、頭痛等癥狀，但單純應(yīng)用效果有限，不良反應(yīng)較多[12-13]。

中風(fēng)先兆為中風(fēng)之輕癥，《證治匯補(bǔ)》指出：“平時手指麻木，不時眩暈，乃中風(fēng)先兆，須預(yù)防之”?！峨s病源流濁·中風(fēng)源流》曰：“若風(fēng)病即愈，而根株未能懸拔，隔一二年或數(shù)年必再發(fā)，發(fā)則加重，或至喪命，故平時宜預(yù)防之”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)先兆不外“風(fēng)、火、痰、瘀、血”五端，主要病機(jī)為氣滯血瘀，內(nèi)風(fēng)挾痰濁瘀血，上擾清竅，橫竄四肢，致腦竅閉塞，肢體不利，發(fā)為中風(fēng)先兆，治當(dāng)理氣、祛瘀、活血。

項(xiàng)電針屬中醫(yī)特色療法，選取風(fēng)池、供血、完骨、天柱、風(fēng)府、大椎等穴，風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)腧穴，針刺該穴可調(diào)節(jié)諸陽，具有疏泄肝膽經(jīng)風(fēng)熱、清利頭目的功效；供血為經(jīng)驗(yàn)穴位，可助風(fēng)池穴平肝息風(fēng)；風(fēng)府為督脈經(jīng)穴，《靈樞·本輸?shù)诙分赋觯骸捌叽蚊}頸中央之脈，督脈也，名曰風(fēng)府”，可見風(fēng)府與腦、髓功能密切相關(guān)，為治療中風(fēng)相關(guān)疾病必選穴位，針刺風(fēng)府可醒神開竅，補(bǔ)髓益精；天柱為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，針刺該穴可疏通頭項(xiàng)部經(jīng)氣，行氣活血，補(bǔ)精填髓，使頭面五官、腦府諸竅得養(yǎng)，主治頭面五官病及中風(fēng)腦病[14-15]；完骨為足少陽膽經(jīng)腧穴，具有清利頭目、疏肝散熱功效，《針灸資生經(jīng)·風(fēng)眩》記載完骨穴可治療“風(fēng)眩、項(xiàng)痛、頭強(qiáng)”等病癥；大椎為手足三陽及督脈陽氣匯聚之所，善于益氣壯陽，主治缺血性中風(fēng)病。以上諸穴配伍應(yīng)用，具有疏通經(jīng)絡(luò)、清腦定眩、安神益髓的功效。目前關(guān)于電項(xiàng)針的研究多集中于腦卒中后遺癥期。郭慶峰等[16]發(fā)現(xiàn)，電項(xiàng)針聯(lián)合頸穴速刺治療腦卒中后假性延髓麻痹效果顯著，可有效改善吞咽功能及腦血流循環(huán)。王曉霞等[17]指出，電項(xiàng)針輔助逍遙散可顯著改善腦卒中后抑郁患者抑郁狀態(tài)，提高神經(jīng)功能和認(rèn)知功能。電項(xiàng)針是否同樣適用于中風(fēng)先兆，能否在中風(fēng)先兆治療中取得同等效果尚不得知，因此本研究對此展開討論分析，發(fā)現(xiàn)電項(xiàng)針有助于改善血流動力學(xué)，提高整體治療效果，可能機(jī)制為：風(fēng)池穴深層結(jié)構(gòu)為延髓、椎動脈，針刺該穴可直接作用于椎動脈及其周圍組織，加快炎癥吸收，減輕椎動脈壓迫, 緩解椎動脈痙攣, 改善椎-基底動脈供血；還可建立腦血管側(cè)支循環(huán)，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，改善腦部血液循環(huán)；供血與風(fēng)池為改善頸項(xiàng)部血液循環(huán)的特效穴位，針刺后可刺激肌肉組織、血管，改善枕動脈供血不足；采用針和電兩種刺激相結(jié)合方式進(jìn)行治療，可強(qiáng)化針刺效果，加快腦血流速度，緩解腦部供血不足，改善腦部微循環(huán)。同時兩組出現(xiàn)個別胃腸不適、暈針等不良反應(yīng)，經(jīng)對癥治療后均得到緩解，說明安全性較好。

現(xiàn)有研究證實(shí)，NO水平與腦卒中患者血管內(nèi)皮損傷程度呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，調(diào)節(jié)NO水平有助于減輕血管內(nèi)皮損傷程度，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[18]。ET-1為血管活性多肽，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能障礙時，其水平快速升高，而高水平ET-1可促進(jìn)成纖維細(xì)胞、血管平滑肌合成，增加血管阻力，加重腦缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化[19]。TXB2是血栓素A2代謝性產(chǎn)物，其可通過促進(jìn)血小板聚集、收縮血管等途徑減少腦血流量，引起腦部供血不足，導(dǎo)致中風(fēng)[20]。現(xiàn)階段針刺在改善中風(fēng)后遺癥患者血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)血清ET-1、NO水平方面凸顯巨大優(yōu)勢[21]，但鮮見電項(xiàng)針對中風(fēng)先兆患者血管內(nèi)皮功能的影響，檢測分析發(fā)現(xiàn)上述血管活性物質(zhì)經(jīng)電項(xiàng)針治療后均趨于正常水平，電項(xiàng)針可加快椎動脈血流，改善椎基底動脈系統(tǒng)血液循環(huán)，增加腦組織血氧供應(yīng)，還可通過電刺激信號強(qiáng)化神經(jīng)根電興奮信號，刺激腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，改善腦循環(huán)，調(diào)節(jié)血清ET-1、NO、TXB2水平。

綜上，電項(xiàng)針有助于改善頸動脈狹窄致中風(fēng)先兆患者的頸動脈狹窄程度、腦側(cè)支循環(huán)，并改善血流動力學(xué)，提高治療效果，且安全性較好。但本研究僅初步探究電項(xiàng)針對頸動脈狹窄致中風(fēng)先兆患者血清指標(biāo)的影響，具體機(jī)制尚需日后進(jìn)一步研究。