鄭詩穎，龔海燕，王平

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630；*通信作者 王平 wangping3915@sohu.com

常規(guī)超聲是乳腺疾病篩查及隨訪的重要方法，隨著超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展，實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）鑒別診斷乳腺良、惡性病變具有一定的優(yōu)勢[1-5]，然而目前關(guān)于乳腺內(nèi)脂肪、腺體與皮下脂肪組織彈性硬度的關(guān)系研究較少。正常乳腺組織根據(jù)纖維腺體、導(dǎo)管、脂肪等成分比例不同分為導(dǎo)管型、混合型、致密型、不均質(zhì)型。在常規(guī)超聲檢查中，容易將嵌插在乳腺內(nèi)的低回聲、形態(tài)欠規(guī)則的脂肪組織或乳腺內(nèi)部分增生的腺體誤診為惡性占位性病變[6-7]。因此，正確識別乳腺內(nèi)脂肪組織和增生的乳腺腺體具有重要的臨床意義。既往研究表明：乳腺結(jié)節(jié)的平均彈性模量值大小依次為：惡性>良性>正常腺體>脂肪組織[6-8]。本研究擬利用SWE測量正常乳腺內(nèi)脂肪、腺體與皮下脂肪組織的剪切波速度（shear wave velocity，SWV），為乳腺相關(guān)疾病的診斷提供有力的證據(jù)，并探討不同月經(jīng)周期及年齡對乳腺內(nèi)脂肪、腺體及皮下脂肪硬度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，收集2019年2—5月在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院行乳腺檢查的女性正常志愿者，年齡20～71歲，平均（38.4±11.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無其他激素性腫瘤，無乳腺整形、手術(shù)史，無結(jié)節(jié)病史，均為靜止期乳腺；排除妊娠期及哺乳期女性。最終納入115例女性作為研究對象。所有受試者均知曉本研究目的，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有受試者根據(jù)年齡分成4組：20～29歲31例，30～39歲30例，40～49歲30例，>50歲24例。根據(jù)不同月經(jīng)周期分成分泌期、月經(jīng)期、增殖期，排除25例圍絕經(jīng)期女性。行乳腺檢查時，12例女性處于月經(jīng)期，33例處于增殖期，42例處于分泌期。所有受試者均接受乳腺剪切波超聲彈性成像檢查，采用Siemens OXANA3彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz。受試者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙側(cè)乳腺，以乳頭為中心，呈放射狀對乳腺各象限進(jìn)行連續(xù)掃查，獲取清晰的二維超聲圖像，確定感興趣區(qū)（ROI）后，切換到SWE模式，探頭保持穩(wěn)定，不施加任何壓力，囑受試者平靜呼吸3～5 s。待彈性圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像，在彈性成像取樣框內(nèi)選取ROI，測量腺體、皮下脂肪及乳腺內(nèi)脂肪SWV。取樣框大小為默認(rèn)值。對同一ROI的乳腺腺體、皮下脂肪及乳腺內(nèi)脂肪重復(fù)測量3次后取平均值，得到9組數(shù)據(jù)，每組數(shù)據(jù)包括SWV最大值、最小值及平均值。所有測量均采用盲法，由同一名超聲主治醫(yī)師獨立完成，彈性測量時圖像填充完全且呈均勻藍(lán)色視為圖像采集合格，見圖1。

圖1 SWE測量乳腺皮下脂肪（A）、乳腺內(nèi)腺體（B）及乳腺內(nèi)脂肪（C）SWV，D為乳腺內(nèi)脂肪二維圖像

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不同月經(jīng)周期、不同年齡、不同部位SWV比較采用重復(fù)測量方差分析，類型間單獨效應(yīng)采用重復(fù)測量方差分析，不同周期間單效應(yīng)采用單因素方差分析，組間主效應(yīng)的兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺內(nèi)脂肪、腺體及皮下脂肪的SWV比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示：不同部位的SWV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F位置=114.630，P<0.001），不同月經(jīng)周期中部位間的交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F位置*月經(jīng)周期=0.887，P>0.05），單獨效應(yīng)分析顯示每個月經(jīng)周期內(nèi)乳腺內(nèi)脂肪、腺體及皮下脂肪間平均SWV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），腺體SWV明顯高于皮下脂肪與乳腺內(nèi)脂肪，乳腺內(nèi)脂肪SWV略高于皮下脂肪，見表1。

2.2 不同年齡及不同月經(jīng)周期乳腺腺體的SWV比較20～29歲、30～39歲、40～49歲、>50歲女性腺體平均SWV分別為（1.415±0.166）m/s、（1.471±0.174）m/s、（1.472±0.206）m/s、（1.406±0.173）m/s。分泌期、增殖期、月經(jīng)期腺體平均SWV見表1。育齡期（20～49歲）女性腺體平均SWV隨年齡增加逐漸增大，圍絕經(jīng)期（>50歲）女性腺體平均SWV小于育齡期。分泌期腺體SWV平均值最高，略高于增殖期，月經(jīng)期腺體SWV平均值最低，見圖2、3。

圖2 不同年齡女性乳腺腺體SWV

表1 不同月經(jīng)周期女性乳腺內(nèi)脂肪、腺體及皮下脂肪SWV比較（m/s，±s）

表1 不同月經(jīng)周期女性乳腺內(nèi)脂肪、腺體及皮下脂肪SWV比較（m/s，±s）

月經(jīng)周期部位乳腺內(nèi)脂肪腺體皮下脂肪總體F值P值分泌期 1.255±0.150 1.475±0.191 1.177±0.100 1.302±0.197 59.224 <0.001<0.001圍絕經(jīng)期 1.253±0.156 1.409±0.152 1.150±0.098 1.271±0.173 42.957 <0.001增殖期1.216±0.159 1.448±0.191 1.153±0.119 1.272±0.202 44.292<0.001總體 1.238±0.155 1.442±0.180 1.164±0.107 F位置=114.630 P<0.001月經(jīng)期1.203±0.170 1.384±0.159 1.173±0.118 1.254±0.174 15.682 F值0.650 1.181 0.511 F月經(jīng)周期=0.871 P>0.05 P值 0.585 0.321 0.676 F位置*月經(jīng)周期=0.887 P>0.05

3 討論

3.1 超聲彈性成像的臨床應(yīng)用 超聲彈性成像依賴于組織的彈性系數(shù)不同，能反映組織的硬度特性，而組織硬度與病理成分密切相關(guān)。近年彈性成像廣泛應(yīng)用于肝臟、甲狀腺、乳腺、骨骼肌肉組織、婦科等領(lǐng)域[9-12]。根據(jù)相關(guān)指南[13-14]，彈性成像分為應(yīng)變彈性成像、聲輻射力脈沖超聲成像、SWE、瞬時超聲彈性成像等。SWE是一種新的彈性成像模式，無需操作者手動壓迫組織，而是由超聲探頭發(fā)射聲束激發(fā)組織，從而獲得組織位移和SWV，可定量顯示病變區(qū)域組織彈性，并減少操作者的依賴性，SWV越大，組織越硬。

圖3 不同月經(jīng)周期女性乳腺腺體SWV

3.2 乳腺內(nèi)脂肪、乳腺腺體及皮下脂肪SWV的差異及臨床意義 本研究發(fā)現(xiàn)：乳腺腺體硬度明顯高于乳腺內(nèi)脂肪及皮下脂肪硬度，而乳腺內(nèi)脂肪硬度略高于皮下脂肪，與姚萌等[15]的研究結(jié)果一致，乳腺內(nèi)脂肪硬度略高于皮下脂肪可能是由于腺體內(nèi)導(dǎo)管及乳腺小葉對脂肪組織有一定的擠壓作用，從而導(dǎo)致乳腺內(nèi)脂肪形變，造成乳腺內(nèi)脂肪組織硬度較皮下脂肪組織略高。既往研究表明：乳腺結(jié)節(jié)的硬度值大小排序為：惡性結(jié)節(jié)>良性結(jié)節(jié)>正常腺體>脂肪組織[6-8]，乳腺腺體及脂肪硬度遠(yuǎn)低于惡性病變，彈性硬度值鑒別病灶良惡性有一定的參考價值。本研究利用SWE技術(shù)測得正常乳腺內(nèi)脂肪、腺體及皮下脂肪SWV值，通過量化超聲彈性特征可以幫助區(qū)分正常乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)區(qū)域與病變區(qū)域，為疾病診斷提供參考，尤其是對以下情況有較大價值：增生積聚、外觀肥大的乳腺內(nèi)脂肪組織，呈不規(guī)則分布而難以分辨其性質(zhì)時，SWE可以幫助識別腺體內(nèi)“病灶”是否為正常脂肪組織[7]。結(jié)構(gòu)紊亂、形態(tài)邊界不規(guī)整的增生腺體，由于常規(guī)超聲無量化標(biāo)準(zhǔn)，易被誤診為惡性病變而行病理活檢或手術(shù)[7]，但增生的乳腺細(xì)胞仍為正常細(xì)胞，通常生長緩慢，質(zhì)地柔軟，此時彈性成像可量化其硬度，為其診斷提供參考。

3.3 不同年齡及不同月經(jīng)周期對乳腺腺體SWV的影響 育齡期女性乳腺腺體SWV隨年齡增加逐漸增大，其原因可能是纖維組織增生導(dǎo)致組織硬度增加[16]。圍絕經(jīng)期女性乳腺腺體SWV小于育齡期，其原因可能是絕經(jīng)期女性乳腺腺體層變薄，脂肪層相對增加，脂肪層SWV小于腺體層。不同月經(jīng)周期中，分泌期乳腺腺體SWV最大，略大于增殖期，月經(jīng)期腺體SWV最小，增殖期雌激素水平高于孕激素，分泌期孕激素水平高于雌激素，月經(jīng)期雌激素、孕激素水平均低。既往研究表明，雌激素與孕激素均有促進(jìn)乳腺上皮細(xì)胞增殖的作用，雌激素可以提高乳腺上皮細(xì)胞的增殖率，而在孕激素的作用下，乳腺上皮增殖最明顯[17]。因此，分泌期孕激素水平高，其乳腺組織密度最大，腺體SWV最大。而增殖期雌激素水平高，腺體SWV略小于分泌期。月經(jīng)期雌激素、孕激素水平均低，腺體SWV值最小。

3.4 本研究的局限性 本研究納入樣本量偏少，未納入有結(jié)節(jié)的受試者，結(jié)果相對單一，缺乏病理“金標(biāo)準(zhǔn)”作為參考，有待增加樣本量進(jìn)一步研究。

總之，乳腺腺體硬度明顯高于皮下脂肪及乳腺脂肪層；育齡期女性隨年齡增加，乳腺腺體硬度增加，分泌期乳腺腺體硬度較增殖期及月經(jīng)期高，SWE能為臨床發(fā)現(xiàn)乳腺疾病提供有力的證據(jù)。因此，常規(guī)超聲聯(lián)合SWE能提供更多的參考信息。