李利民，賀玉良，李 挺，孟玲玲，任智瑜，李 霞

（巴彥淖爾市醫(yī)院耳鼻喉科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

慢性中耳炎是一種中耳組織結(jié)構(gòu)的感染性或炎性疾病，也是臨床上常見(jiàn)的慢性感染性疾病之一，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期間斷或持續(xù)性化膿性積液、鼓膜穿孔以及聽(tīng)力下降甚至喪失[1]。中耳炎根據(jù)不同臨床表現(xiàn)及病理可以分為慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤。不同分類、不同個(gè)體間的治療不盡相同，但其治療的基本原則均找到并消滅病因、清理病變、減少感染，并最大可能的保留或提高聽(tīng)力，避免復(fù)發(fā)。目前，手術(shù)治療仍是慢性化膿性中耳炎治療的主要方法，包括單純?nèi)橥桓涡g(shù)、鼓室形成術(shù)等。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，尤其是耳科顯微技術(shù)的應(yīng)用，在治療慢性化膿性中耳炎方面技術(shù)更加成熟，聲音傳導(dǎo)通路的恢復(fù)成為判定患者術(shù)后療效的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50%的慢性中耳炎患者伴有聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p，通過(guò)重構(gòu)中耳聲音傳導(dǎo)通路，改善聽(tīng)力，已成為治療該病的主要方法[3]。各種新型骨化植入材料的使用對(duì)術(shù)后聽(tīng)力的恢復(fù)將產(chǎn)生不同的效果。因此，選擇合適的骨化植入材料進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建具有重要意義。為探究不同骨化材料在慢性中耳炎聽(tīng)骨鏈重建的價(jià)值，特設(shè)本組實(shí)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。隨機(jī)選取2017-05～2020-02在我院行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)，經(jīng)納入及排除后獲得的慢性中耳炎患者60例，按照隨機(jī)、雙盲的方法分為對(duì)照組（30例）及研究組（30例）。其中，男性17例，女性13例，年齡20～58歲，平均年齡46.82±8.29歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有參與本次研究的患者均符合慢性中耳炎的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)[4]，具有長(zhǎng)期或間歇性耳流膿、耳痛、耳鳴、聽(tīng)力下降、鼓膜穿孔等臨床癥狀，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②患者及家屬均知情同意，并簽訂知情同意書；③患者精神良好，能夠?qū)χ委熍浜?；④?jīng)聽(tīng)力檢查存在氣骨導(dǎo)間距。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途因故退出者；②患者肝腎功能、心功能嚴(yán)重不全者；③合并乙肝等感染性疾病者；④分泌性中耳炎、耳硬化、耳部畸形或有明確的耳毒性藥物應(yīng)用史。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行耳內(nèi)鏡檢查、純音測(cè)聽(tīng)檢測(cè)、聲導(dǎo)抗檢查、顳骨CT掃描等初步評(píng)估。

所有患者均一期行中耳病灶清理，聽(tīng)骨鏈重建，鼓室成形。其中，對(duì)照組患者聽(tīng)骨鏈重建術(shù)中給予鈦合金人工聽(tīng)骨植入，研究組患者給予自體聽(tīng)骨植入?；颊呗樽砗笕⊙雠P位，患耳向上，根據(jù)病變范圍行耳內(nèi)或耳后切口，取顳肌筋膜備用，若為中耳膽脂瘤，則開(kāi)放上鼓室及乳突以求徹底清除病灶。探查鼓室，清理中耳病灶及不完整或固定的聽(tīng)骨；探查鐙骨底板完整性及活動(dòng)性。對(duì)照組用鈦合金人工聽(tīng)骨連接鐙骨。在聽(tīng)骨材料和筋膜間放一薄薄的耳屏軟骨片，必要時(shí)用少量耳腦膠固定，以防止聽(tīng)骨植入移位或脫落。研究組修剪雕刻殘留砧骨或乳突皮質(zhì)骨加高鐙骨，連接于錘骨柄或鼓膜，行鼓室成形術(shù)，用碘仿紗條填充術(shù)腔和外耳道?？p合切口，無(wú)菌紗布覆蓋，加壓包扎。術(shù)后局部加壓包扎，患耳向上，術(shù)后3天內(nèi)頭部制動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，頭部碰撞，打噴嚏時(shí)注意口腔張開(kāi)，減少鼓室內(nèi)感染概率，禁止自行清理外耳道。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用情況。

分別于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)采用純音聽(tīng)閾檢測(cè)方法檢測(cè)兩組患者純音聽(tīng)力情況。術(shù)前2周內(nèi)采用臨床聽(tīng)力計(jì)設(shè)置氣導(dǎo)耳機(jī)為TDH-70、骨導(dǎo)耳機(jī)B-71，在測(cè)試環(huán)境噪音低于20 dB的情況下進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)聲音頻率0.5 kHz、1 kHz、2 kHz的氣導(dǎo)聽(tīng)力及骨導(dǎo)聽(tīng)力，計(jì)算氣骨導(dǎo)差。

對(duì)比兩組聽(tīng)力改善情況。以術(shù)后氣導(dǎo)聽(tīng)力降低超過(guò)10 dB視為聽(tīng)力改善。

比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組研究中根據(jù)Shapiro-Wilk test檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用等計(jì)量資料比較多組間采用單因素多樣本均數(shù)，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，均以（±s）表示。純音測(cè)聽(tīng)力提高情況、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（n，%）表示。本組研究中采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用情況比較

研究組患者手術(shù)費(fèi)用較對(duì)照組明顯減少，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用比較（±s）

分組對(duì)照組研究組例數(shù)30 30 t P手術(shù)費(fèi)用（元）14325.69±2492.74 10542.74±1597.58 6.998＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）109.85±34.52 148.13±27.49 4.751＜0.001

2.2 兩組純音聽(tīng)力比較

與術(shù)前比較，術(shù)后兩組氣導(dǎo)聽(tīng)力、氣骨導(dǎo)差均明顯降低（P＜0.05），隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者氣導(dǎo)聽(tīng)力氣骨導(dǎo)差均逐漸降低。術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較組骨導(dǎo)聽(tīng)力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)氣各指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 續(xù)表

表2 兩組純音聽(tīng)力比較（±s）

表2 兩組純音聽(tīng)力比較（±s）

分組對(duì)照組氣導(dǎo)聽(tīng)力0.5 kHz 1 kHz 2 kHz骨導(dǎo)聽(tīng)力0.5 kHz 1 kHz 2 kHz氣骨導(dǎo)差0.5 kHz 1 kHz 2 kHz術(shù)前術(shù)后3月術(shù)后6月術(shù)后12月F P 68.68±15.15 66.49±18.23 62.41±13.76 47.53±16.28a 46.53±14.32a 43.41±15.09a 42.38±16.19a 40.38±15.72a 36.52±15.42a 39.57±15.15a 36.74±15.68a 31.39±12.46a 21.13 20.50 27.30＜0.001＜0.001＜0.001 27.49±9.68 27.35±10.28 27.31±9.02 27.59±9.40 27.29±9.05 27.24±10.77 27.68±10.02 27.14±10.88 27.14±8.48 27.26±9.46 27.06±9.09 27.02±9.03 0.01 0.01 0.01 0.999 0.999 0.999 36.59±10.87 33.32±10.75 30.57±10.13 30.48±10.03a 27.73±10.68a 24.86±8.78a 26.82±11.08a 23.58±10.86a 20.97±9.03a 24.33±10.75a 20.74±8.40a 17.65±8.58a 7.45 8.57 11.04＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組聽(tīng)力改善情況比較

與對(duì)照組比較，研究組聽(tīng)力改善有效率有所降低，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 兩組患者聽(tīng)力改善情況比較（%）

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較（%）

2.5 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低（P＜0.05）（見(jiàn)表5）。

表5 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較（%）

3 討論

聲音的傳導(dǎo)包括氣傳導(dǎo)與骨傳導(dǎo)兩種途徑，一般以氣傳導(dǎo)為主。聲音傳播到外耳，震動(dòng)鼓膜，帶動(dòng)聽(tīng)覺(jué)骨鏈，通過(guò)中耳，鐙骨底震動(dòng)并刺激內(nèi)耳淋巴波動(dòng)，然后震動(dòng)基底膜，聽(tīng)覺(jué)毛細(xì)胞受到刺激，產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)器官的動(dòng)作電位，將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為生物信息。聽(tīng)覺(jué)形成過(guò)程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)病變均有可能造成聽(tīng)力的損失[5]。慢性中耳炎是一種病變主要集中在中耳黏膜、骨膜，甚至深至骨質(zhì)的耳鼻咽喉科常見(jiàn)病，該病常伴隨聽(tīng)骨鏈的破壞，從而對(duì)聽(tīng)力造成嚴(yán)重?fù)p害[6]。鼓室為顳骨巖部的不規(guī)則含氣腔，其中包含聽(tīng)骨鏈及聽(tīng)小骨肌，是傳音系統(tǒng)的主要構(gòu)成部分，聽(tīng)骨鏈包括錘骨、砧骨及鐙骨，鐙骨是機(jī)體最小的骨頭，它能夠連接骨膜與前庭窗，具有杠桿擴(kuò)音功能。當(dāng)其受到損傷時(shí)，患者聽(tīng)力明顯下降[7]。

目前，治療慢性中耳炎的主要原則是在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，重建中耳傳聲結(jié)構(gòu)，改善聽(tīng)力，而聽(tīng)骨鏈重建術(shù)并鼓室成形術(shù)為治療慢性中耳炎的主要治療方法[8]。隨著診療技術(shù)的不斷提高，該病治愈率逐漸提高，但其造成的聽(tīng)力障礙仍然是臨床治療面臨的主要難題。隨著耳顯微外科的迅速發(fā)展和聽(tīng)骨鏈重建材料的不斷研究和開(kāi)發(fā)，在聽(tīng)骨鏈重建的歷史上，自體或異體聽(tīng)骨、高分子合成材料、金屬等替代材料正逐漸走上舞臺(tái)或廣泛應(yīng)用于臨床[9]。其中，自體材料與鈦合金人工聽(tīng)骨是目前應(yīng)用較廣的兩種材料。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)，自體聽(tīng)骨與鈦合金人工聽(tīng)骨均能夠明顯改善慢性中耳炎純音聽(tīng)力。

鈦合金人工聽(tīng)骨生物相容性及組織親和性較佳，且可塑性較強(qiáng)，植入人體后不影響MRI掃描，長(zhǎng)期觀察無(wú)退行性改變，但目前國(guó)內(nèi)使用的鈦聽(tīng)骨完全依賴國(guó)外進(jìn)口，價(jià)格昂貴，且在很多地區(qū)尚未納入醫(yī)保范圍，限制了鈦聽(tīng)骨在臨床更廣泛的應(yīng)用；而自體聽(tīng)骨取材方便、經(jīng)濟(jì)、組織相容性較高，它是第一種用于聽(tīng)骨鏈功能重建的材料，也是聽(tīng)力重建的理想材料之一，但加工塑性較困難，增加了手術(shù)時(shí)間[10～14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)骨植入術(shù)后可能會(huì)發(fā)生耳鳴、聽(tīng)骨脫出、鼓膜穿孔等并發(fā)癥，而自體聽(tīng)骨植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率較鈦合金人工聽(tīng)骨植入降低。這可能是因?yàn)樽泽w聽(tīng)骨為機(jī)體本身骨，覆蓋筋膜或軟骨等移植物后更符合人體自身生理情況，同時(shí)也無(wú)排異現(xiàn)象，術(shù)后恢復(fù)更快，且具有較高的抗感染能力。

綜上所述，自體聽(tīng)骨植入與鈦合金人工聽(tīng)骨植入在慢性化膿性中耳炎骨鏈重建中均能夠起到較好的臨床療效，能夠明顯改善患者聽(tīng)力，而鈦合金人工聽(tīng)骨植入手術(shù)所需時(shí)間較短，自體聽(tīng)骨植入術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較低，兩者各有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于基層醫(yī)院，尤其是人工聽(tīng)骨未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍地區(qū)，自體聽(tīng)骨由于取材方便、無(wú)排異性、經(jīng)濟(jì)，是一種理想的聽(tīng)骨鏈重建材料。