王 毅，劉 杰

(桂林市人民醫(yī)院肝膽胰外科，廣西 桂林，541002)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)現(xiàn)已成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，隨著手術(shù)器械的不斷更新及術(shù)者手術(shù)技能的不斷提高，既往認(rèn)為的腹腔鏡手術(shù)相對(duì)禁忌證，如上腹部手術(shù)史[2]、急性期膽囊炎[3]、Mirizzi綜合征[4]等，現(xiàn)已不再是LC的禁忌證。困難膽囊切除無(wú)統(tǒng)一定義，一般包括急性期膽囊炎、萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征、有上腹部手術(shù)史、冰凍樣膽囊三角等[5]。行腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)時(shí)，手術(shù)難度、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加。本文回顧分析2016年1月至2020年4月我院實(shí)施的124例腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)，以總結(jié)腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2020年4月我院施行的124例腹腔鏡下困難膽囊切除術(shù)的臨床資料，術(shù)前均完善肝功能、腹部B超及腹部CT檢查，如有膽源性胰腺炎、膽紅素升高或B超、CT提示膽總管擴(kuò)張>8 mm時(shí)，則行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查，進(jìn)一步明確有無(wú)膽總管結(jié)石。入選標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)前病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料診斷為：(1)急性期膽囊炎(圖1)，腹部B超提示膽囊壁≥5 mm；(2)萎縮性膽囊炎(圖2)，腹部B超提示膽囊萎縮，包括膽囊充滿型結(jié)石；(3)Mirizzi綜合征(圖3)，術(shù)前CT或MRCP提示存在Mirizzi綜合征可能；(4)有上腹部手術(shù)史(圖4)；(5)有反復(fù)急性炎癥的慢性膽囊炎(圖5)，術(shù)中膽囊三角呈冰凍樣，包括膽源性胰腺炎治療后的病例。病程8 h～30年，術(shù)前診斷均為結(jié)石性膽囊炎，無(wú)膽囊癌病例，其中男46例(37.1%)，女78例(62.9%)，24～86歲，平均(49.3±15.1)歲。急性膽囊炎66例(53.2%)，萎縮性膽囊炎22例(17.7%)，Mirizzi綜合征3例(2.4%)，有上腹部手術(shù)史10例(8.1%)，有反復(fù)急性炎癥的慢性膽囊炎23例(18.5%)，6例合并門靜脈高壓癥。3例急性膽囊炎、1例萎縮性膽囊炎、1例有反復(fù)急性炎癥的慢性膽囊炎合并上腹部手術(shù)史。5例急性膽囊炎患者術(shù)前合并膽總管結(jié)石，結(jié)石自行排出膽總管后經(jīng)MRCP確認(rèn)膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石或經(jīng)過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石、2例急性膽囊炎、4例有急性炎癥的慢性膽囊炎患者合并膽源性胰腺炎，胰腺炎控制后施術(shù)。

圖1 急性膽囊炎(A：CT見膽囊壁增厚約25 mm；B：術(shù)中見膽囊增大，充血水腫)

圖2 萎縮性膽囊炎(A：B超顯示膽囊萎縮，充滿結(jié)石；B：膽囊結(jié)石為陰性結(jié)石)

圖3 Mirizzi綜合征Ⅰ型

圖4 患者40年前有胃大部切除史，術(shù)中見膽囊完全被包裹

圖5 有過反復(fù)急性炎癥發(fā)作的慢性膽囊炎(A：CT見膽囊床形成肝膿腫；B：術(shù)中見膽囊內(nèi)膜部分壞疽)

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾。臍下切口穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg。常規(guī)于劍突下、右肋緣下做小切口，穿刺3～4枚Trocar進(jìn)行操作?；颊唧w位改為頭高腳低約30°位，左側(cè)臥15°，左手持無(wú)損傷操作鉗，右手用超聲刀或電鉤操作。提起膽囊，暴露膽囊三角，超聲刀或電鉤解剖膽囊三角，分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用可吸收生物夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈。提起膽囊底，用超聲刀或電鉤將膽囊自膽囊床上逆行剝離，最終游離膽囊，僅剩膽囊管及膽囊動(dòng)脈相連，再次確認(rèn)膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，分別切斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管，完整切除膽囊。如果術(shù)中膽囊三角炎癥粘連嚴(yán)重，難以游離出膽囊動(dòng)脈及膽囊管或考慮分離過程中容易損傷膽管，可暫不處理膽囊三角，逆行切除膽囊，逆行分離膽囊前可先切開膽囊減壓。徹底止血，確認(rèn)無(wú)出血、膽漏后，將膽囊由劍突下切口取出，必要時(shí)于膽囊窩處放置腹腔引流管，關(guān)閉切口。術(shù)中如出現(xiàn)膽道意外損傷，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)或膽腸吻合術(shù)。

2 結(jié) 果

123例(99.2%)完成LC；1例(0.8%)因合并門靜脈高壓癥肝門區(qū)曲張血管較多，術(shù)中出血量較大且難以控制而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例右肝管開口于膽囊管；1例左、右肝管匯合部位置較低，而膽囊管匯入肝總管位置也較低；2例右肝動(dòng)脈變異；4例膽囊床有迷走小膽管；1例存在膽囊十二指腸內(nèi)瘺；1例存在膽囊胃內(nèi)瘺。患者均留置腹腔引流管，拔管后出院，無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)間54～160 min，中位數(shù)70.5 min。術(shù)中出血量20～500 mL，中位數(shù)50 mL，均未輸血。術(shù)后引流量20～520 mL，中位數(shù)50 mL，引流液顏色均為淡紅色。術(shù)后留置腹腔引流管2～6 d，中位數(shù)3 d。術(shù)后住院2～10 d，中位數(shù)3 d。無(wú)術(shù)后大出血病例，2例出現(xiàn)膽漏，引流量均不大，經(jīng)過引流后治愈出院。無(wú)膽管橫斷等不可逆膽道損傷，1例患者術(shù)中生物夾同時(shí)將膽囊管與肝總管夾閉，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、黃疸，MRCP發(fā)現(xiàn)肝總管中斷，行再次手術(shù)取出夾閉肝總管的生物夾后恢復(fù)良好。1例出現(xiàn)繼發(fā)性膽總管結(jié)石，術(shù)后發(fā)生腹痛、黃疸，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石后治愈出院。8例出現(xiàn)劍突下主操作孔切口感染或脂肪液化，經(jīng)換藥后，門診隨訪發(fā)現(xiàn)切口均愈合。門診隨訪1周～2年，28例失訪，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

LC是肝膽外科施行最多的手術(shù)之一，手術(shù)較簡(jiǎn)單，但腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)因嚴(yán)重粘連、解剖變異等情況，不論手術(shù)難度抑或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均大大增加。施行腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)的前提首先是保證患者的安全，盡量減少或避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。完善的術(shù)前準(zhǔn)備尤其影像學(xué)檢查可進(jìn)一步了解膽道、血管情況，增加LC的成功率[6]，但最重要的還是術(shù)中經(jīng)驗(yàn)與操作?，F(xiàn)將我們施行的腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)總結(jié)匯報(bào)如下。

3.1 最后切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈 傳統(tǒng)LC一般先解剖膽囊三角，游離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈后先切斷，再順行剝離膽囊，此法優(yōu)點(diǎn)是較容易剝離膽囊。單純采用逆行切除膽囊，由于未處理膽囊動(dòng)脈，分離膽囊過程中出血可能較多。術(shù)中我們采用順逆結(jié)合法方離，最后切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，即游離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈后，先用生物夾夾閉，暫不切斷，逆行剝離膽囊后，再次確認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈并切斷。此法最大的優(yōu)勢(shì)在于最大程度上減少了膽道不可逆損傷的發(fā)生。如最后在切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈前，發(fā)現(xiàn)之前夾閉的管道有誤，可拆除原來(lái)夾閉的生物夾，在正確部位施夾。本研究中2例患者術(shù)中使用生物夾夾閉右肝管，1例術(shù)中用生物夾夾閉右肝動(dòng)脈，但最終完全游離膽囊后辨認(rèn)出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，從而避免了右肝管與右肝動(dòng)脈的損傷；1例患者術(shù)中用生物夾夾閉膽囊管、肝總管，但最終切斷的是膽囊管，肝總管未損傷，術(shù)后發(fā)現(xiàn)后再次手術(shù)恢復(fù)。后切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈法尤其適于有膽道變異的膽囊切除術(shù)，可顯著降低膽道損傷的發(fā)生率。但此法在未切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈時(shí)，剝離膽囊不能將膽囊管提起牽引，因此剝離膽囊較傳統(tǒng)先切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈法困難，但隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高，兩種方法的手術(shù)時(shí)間并無(wú)明顯差異。

3.2 膽囊部分切除 施行腹腔鏡困難膽囊切除時(shí)，如膽囊三角粘連較致密，難以分辨出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，此時(shí)強(qiáng)行分離膽囊三角，可能造成膽總管或肝總管損傷[7]。對(duì)于萎縮性膽囊炎或冰凍膽囊三角的情況，由于膽囊縮小、膽囊壁纖維化、膽囊三角粘連致密使三角結(jié)構(gòu)不清，使得分離粘連時(shí)創(chuàng)面滲血較多，間接增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。Mirizzi綜合征的病例，膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓，炎癥波及肝總管或膽總管，導(dǎo)致膽囊三角粘連不清，甚至膽囊管結(jié)構(gòu)消失。此時(shí)可考慮暫不處理膽囊三角，先由膽囊底逆行剝離，將膽囊向膽囊三角游離，如因嚴(yán)重粘連不能分離出膽囊管，可于膽囊壺腹部或膽囊頸部切斷膽囊，將膽囊內(nèi)結(jié)石取出。國(guó)外學(xué)者報(bào)道[9]，行膽囊部分切除術(shù)后結(jié)石殘留率約為3.1%；膽囊部分切除術(shù)中，取出膽囊結(jié)石后用膽道鏡通過殘端向膽囊管方向探查，是減少結(jié)石殘留的有效方法?？p合膽囊殘端前先燒灼膽囊黏膜，可達(dá)到與膽囊完整切除相同的效果[10]。切斷膽囊時(shí)應(yīng)預(yù)留足夠的膽囊壁，以便縫合膽囊殘端；如預(yù)留組織過少，可能導(dǎo)致縫合殘端張力過大，發(fā)生術(shù)后膽漏。膽囊部分切除術(shù)中因于腹腔內(nèi)切開膽囊，尤其化膿性膽囊炎，膽囊內(nèi)膿性膽汁進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹腔污染[11]，因此需沖洗干凈腹腔，并留置腹腔引流管。

3.3 膽囊切開減壓 對(duì)于膽囊內(nèi)結(jié)石較小，曾有繼發(fā)性膽總管結(jié)石的病例，術(shù)中牽拉膽囊，可能增加膽囊內(nèi)膽汁壓力，從而使膽囊內(nèi)小結(jié)石通過膽囊管擠入膽總管，形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石。如果術(shù)前考慮可能因術(shù)中操作導(dǎo)致繼發(fā)膽總管結(jié)石，為減少繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生，牽拉膽囊前可先切開膽囊底部，吸盡膽囊內(nèi)膽汁，再進(jìn)行操作。吸盡膽囊內(nèi)膽汁，操作過程中膽囊內(nèi)無(wú)較高壓力的膽汁，從而可能降低膽囊小結(jié)石被擠入膽總管的風(fēng)險(xiǎn)。此方法能否減少術(shù)中因操作導(dǎo)致的繼發(fā)膽總管結(jié)石，尚需進(jìn)一步比較研究加以驗(yàn)證。對(duì)于膽囊炎癥較重、膽囊壁水腫嚴(yán)重的病例，術(shù)中牽拉膽囊較困難，也可先切開膽囊吸盡膽囊內(nèi)膽汁，以便牽拉膽囊。膽囊結(jié)石較大且嵌頓于膽囊頸部或膽囊壺腹部，導(dǎo)致右肝管或肝總管受壓時(shí)，強(qiáng)行解剖膽囊三角可能較困難，膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，此時(shí)可先于膽囊壺腹部切開，取出嵌頓的結(jié)石，再解剖膽囊三角，以降低分離難度，減少膽道損傷的發(fā)生。

3.4 術(shù)中分離技巧 術(shù)中應(yīng)遵循“一切分離操作靠近膽囊”的原則。剝離膽囊時(shí)應(yīng)靠近膽囊側(cè)，一方面如遇膽囊床有迷走膽管及變異的膽囊動(dòng)脈，切斷后能留出足夠的長(zhǎng)度施夾，另一方面可避免損傷肝臟引起的滲血及損傷較淺的中肝靜脈屬支導(dǎo)致的大出血。本研究中，有多例壞疽性膽囊炎，剝離膽囊較困難，則將部分膽囊壁保留在膽囊床上，用電鉤燒灼。術(shù)中如有膽囊與胃腸道粘連，應(yīng)靠近膽囊分離，寧愿損傷膽囊，也應(yīng)避免胃腸道損傷；本組病例中存在膽囊十二指腸內(nèi)瘺及膽囊胃內(nèi)瘺，此時(shí)靠近膽囊分離，甚至保留部分膽囊壁，以留出足夠的組織修補(bǔ)十二指腸及胃的瘺口。如有上腹部手術(shù)史，估計(jì)上腹部粘連嚴(yán)重，難以由臍部開始建立氣腹及置入腹腔鏡時(shí)，可先在無(wú)手術(shù)史的部位如下腹部切開建立氣腹，置入腹腔鏡探查，分離上腹部粘連后，再根據(jù)手術(shù)需要更換Trocar位置。

3.5 術(shù)中止血的技巧 建立氣腹后，開始腹腔內(nèi)操作前我們習(xí)慣常規(guī)于膽囊下放置一塊小方紗，如遇出血可立即用于壓迫止血，如膽囊分破膽汁進(jìn)入腹腔也可暫時(shí)將膽汁局限，同時(shí)也可起到保護(hù)胃腸道的作用。探查術(shù)區(qū)后，如考慮術(shù)中可能出現(xiàn)大出血，可于肝門預(yù)置阻斷帶，遇難以控制的出血時(shí)實(shí)施肝門阻斷，再處理出血點(diǎn)。合并門靜脈高壓癥，肝門區(qū)靜脈曲張嚴(yán)重的病例，分離過程中如遇較多滲血，切不可勉強(qiáng)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

3.6 減少術(shù)后切口疼痛的術(shù)中技巧 對(duì)于右肋緣下的副操作孔，建立氣腹后切口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離肋弓。我們于肋緣下約3橫指處做切口，手術(shù)結(jié)束撤除氣腹后切口會(huì)上移，但不會(huì)上移至肋弓以上，術(shù)后呼吸對(duì)肋緣下切口的牽扯較輕，切口疼痛明顯減輕。對(duì)于劍突下的主操作孔，如果切口位置下移會(huì)影響手術(shù)操作，可于切口縫合完畢后在切口下注射長(zhǎng)效局麻藥如7.5 mg/mL的鹽酸羅哌卡因，術(shù)后可減輕切口疼痛。

綜上所述，在腹腔鏡下行困難膽囊切除時(shí)，手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)增加，綜合運(yùn)用最后切斷膽囊管與膽囊動(dòng)脈、膽囊部分切除、膽囊切開減壓等策略，可減少膽道損傷的發(fā)生，增加手術(shù)安全性，適合在各級(jí)醫(yī)院實(shí)施推廣。