后腹腔鏡手術(shù)中腹膜遮擋問題的處理及護理配合

郭 健，唐 穎，劉 奧，沈潔芳

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海，200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科)

腹膜后腹腔鏡手術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于腎臟、腎上腺、輸尿管、腹膜后腫瘤等疾病的外科治療中[1]，相較經(jīng)腹腔入路，具有對腸道干擾小、腸道功能恢復(fù)快、便于腎動脈解剖、術(shù)后出血局限等優(yōu)點。然而其空間相對局限，容易導(dǎo)致操作不便，增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險，尤其以下情況更是存在一定難度：(1)復(fù)雜腎腫瘤的保腎手術(shù)，如腹側(cè)腎門旁、上下極、T1b期、位置較深的腫瘤；(2)肥胖患者；(3)組織粘連；(4)術(shù)中腹膜破損等[2-3]。后腹腔操作空間受限的原因多是腹膜游離不充分或腹膜返折位置靠后，從而造成操作不便[1]。對于術(shù)中腹膜遮擋視野影響手術(shù)操作時，我們采用腹膜懸吊技術(shù)，效果較好?，F(xiàn)將手術(shù)護理配合體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年1月至2020年10月我院行腹膜后腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，其中20例因術(shù)中腹膜遮擋視野影響手術(shù)操作，采用腹膜懸吊技術(shù)增加操作空間。

1.2 手術(shù)方法 后腹腔操作通道建立方法：腋后線12肋尖下切開皮膚，鈍性分離肌層，自制氣囊注氣800 mL建立后腹腔，分別于腋前線肋弓下、腋中線髂棘上穿刺12 mm、12 mm、12 mm Trocar。腹膜懸吊方法：游離腹膜外脂肪，打開側(cè)錐筋膜，游離腎周筋膜之間的間隙，如發(fā)現(xiàn)腹膜遮擋后腹腔視野，則進行腹膜懸吊。腹膜懸吊有三種方法：(1)單線懸吊法：體外將12G針頭穿入0號慕絲線，腹腔鏡直視下連針帶線自腹側(cè)Trocar上方3～5 cm處經(jīng)皮刺入后腹腔，退針留線于后腹腔內(nèi)，于絲線返折處置入未上齒Hem-o-lok，于腹膜返折遮擋處結(jié)扎，體外牽拉絲線，血管鉗體表固定，即可牽拉腹膜。(2)并聯(lián)懸吊法：在上述方法的基礎(chǔ)上，如發(fā)現(xiàn)視野仍有部分受限，則可同法在腹膜仍有遮擋處懸吊牽拉。(3)串聯(lián)懸吊法：單獨懸吊中，后腹腔內(nèi)于絲線上置入2枚未上齒Hem-o-lok(距離不宜過大)，分別固定于腹膜不同位置處進行牽拉懸吊。

1.3 結(jié)果 20例患者中14例行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，6例行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。采用腹膜懸吊后，后腹腔操作空間均有不同程度增大，手術(shù)操作受遮擋程度明顯減輕，均未采取其他方式進行空間暴露，無一例因腹膜懸吊發(fā)生并發(fā)癥，如懸吊相關(guān)出血、腹膜破損，腹膜內(nèi)臟器損傷等。

2 術(shù)中護理

2.1 物品準備 懸吊工具均為常見材料自制，所需材料包括：12G針頭、0號慕斯線、L號Hem-o-lok結(jié)扎鉗及結(jié)扎夾。12G針頭的大小、長度均適中，0號慕絲線具有足夠牽拉強度。經(jīng)皮穿刺入后腹腔，留線退針，及時提供未上齒L號Hem-o-lok并固定于擬定的牽拉位置，體外幫助牽拉固定。

2.2 心理護理 接待患者后繼續(xù)予以心理支持，了解患者術(shù)前飲食、睡眠情況，與患者進一步進行交流，介紹本次手術(shù)的特點、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施，以緩解患者的緊張情緒。

2.3 體位及器械護理 麻醉后，患者取健側(cè)臥位，上肢放置于托板，健側(cè)下肢微彎曲，患側(cè)下肢伸直，兩腿之間墊軟枕或海綿墊，注意患者保暖，固定肢體時應(yīng)注意防止神經(jīng)卡壓，根據(jù)術(shù)者要求調(diào)整手術(shù)臺高度，并搖起腰橋至合適角度。將腔鏡設(shè)備放置于患者對側(cè)頭端，并妥善固定，開啟腹腔鏡攝像系統(tǒng)等儀器，處于備用狀態(tài)。

2.4 基礎(chǔ)護理 三方核查，嚴密監(jiān)測患者生命體征，按全麻常規(guī)護理。協(xié)助麻醉醫(yī)生建立靜脈通路，輔助氣管插管全身麻醉。腫瘤患者準備蒸餾水沖洗后腹腔。

2.5 注意事項 本方法雖然簡單易行，但術(shù)中、術(shù)后護理時仍需注意以下事項[4]：(1)器械護士術(shù)中的工作主要是檢查手術(shù)所用器械、工具，使其正常使用，做好相應(yīng)的消毒清理工作。(2)術(shù)中配合醫(yī)師確認手術(shù)切口，熟練掌握器械的使用方式，協(xié)助醫(yī)生關(guān)注術(shù)中體外懸吊線的位置，避免過松或過緊。(3)手術(shù)結(jié)束后，需注意配合提醒醫(yī)生移除Hem-o-lok結(jié)扎夾及懸吊絲線。(4)移除懸吊線后，需注意觀察穿刺點有無出血，部分患者的少量皮膚出血通?？勺孕兄寡?。術(shù)后護理時，如發(fā)現(xiàn)穿刺針孔出血，可壓迫止血[3]。(5)其他圍手術(shù)期護理措施參照加速康復(fù)外科相關(guān)護理觀念。

3 討 論

腹膜后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)在國內(nèi)已得到廣泛應(yīng)用，常用于腎部分切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腹膜后腫瘤切除術(shù)及腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)等。然而，后腹腔鏡手術(shù)的操作空間受限問題常干擾手術(shù)的順利進行。目前解決方法有：(1)充分游離腹膜旁組織,松解腹膜；(2)通過增加輔助Trocar幫助暴露視野；(3)部分腹膜后腹腔鏡手術(shù)改為經(jīng)腹腔或腰腹聯(lián)合手術(shù)。這些方法的缺點在于不同程度上增加了腹膜破損或穿刺通道損傷的可能，并可能因空間問題使術(shù)者放棄后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢改為其他途徑[5]。

我們發(fā)現(xiàn)，腹膜懸吊法對于腹膜遮擋引起的空間受限問題處理效果較好，可幫助手術(shù)順利進行。術(shù)中主要護理措施及方法均容易操作，不增加術(shù)中、術(shù)后護理難度及手術(shù)難度，并利于縮短手術(shù)時間、加快手術(shù)周轉(zhuǎn)。

綜上所述，重視腹膜后腹腔鏡手術(shù)中腹膜遮擋問題，并予以簡單有效的處理及護理措施，可促進手術(shù)開展，在此基礎(chǔ)上可進一步研發(fā)成品化腔內(nèi)懸吊產(chǎn)品。