ICU護理人力資源配置對膿毒癥休克集束化治療完成率的影響*

——陶秋艷 馬旭東 芮 曦 李 奇 李尊柱 蘇龍翔 王 璐 孫建華 羅紅波 馬千惠 王金閣 張媛媛 馬鴻鳴 周 翔* 劉大為*

膿毒癥休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征，是重癥監(jiān)護病房患者的首要致死原因[1-2]。膿毒癥休克集束化治療是救治膿毒癥患者的核心，集束化治療延遲實施3 h或6 h，將會影響患者預后[3-5]。護士在感染性休克的早期識別和管理中發(fā)揮關鍵作用[6]。護理人員數(shù)量、質量及其配置情況與護理質量和臨床治療結局密切相關[7]。護床比是衡量護士人力配備的指標之一，也是患者治療結局的影響因素之一[8-9]。目前，我國有關膿毒癥休克集束化治療依從性及不同護理人力資源對膿毒癥休克集束化治療完成率影響的研究較少。本研究通過分析ICU護床比對膿毒癥休克集束化治療完成率的影響，旨在為優(yōu)化護理人力資源配置，提升優(yōu)質護理服務質量提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究對參與2018年全國重癥醫(yī)學專業(yè)調查的醫(yī)院進行結構化抽樣，最終共抽取30個省份(自治區(qū)、直轄市)1 065家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 調查方法

采取回顧性調查方法，對2018年全國重癥醫(yī)學專業(yè)調查資料進行分析，內容包括護理人力資源配置狀況(護床比)和膿毒癥休克集束化治療完成率[10-11]。膿毒癥休克集束化治療完成率即集束化治療完成患者例數(shù)占總收治膿毒癥患者例數(shù)的比值，通過兩個時點的治療完成率進行衡量。3 h 集束化治療措施包括3 h內測定乳酸濃度、3 h內應用抗菌藥物前留取血培養(yǎng)、3 h內給予廣譜抗菌藥物、3 h內給予30 ml/kg晶體液進行復蘇。6 h 集束化治療措施包括6 h內對于初始乳酸濃度高于正常的患者重復測量乳酸水平、6 h內液體復蘇后血壓≤65 mmHg患者給予升壓藥物進行復蘇、6 h內乳酸濃度≥4 mmol/L容量復蘇后仍持續(xù)低血壓患者測量中心靜脈壓(CVP) 和 中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)進行描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)和率進行描述，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU護理人力資源配置情況

2018年，ICU床位數(shù)共27 151張，收治患者人數(shù)為1 216 038例，ICU護士人數(shù)50 371人，平均護床比為1.86。護床比<1.5的省份(自治區(qū))兩個(6.7%)，分別為陜西和內蒙古；護床比1.5～<2.0的省份(自治區(qū)、直轄市)19個(63.3%)；≥2的省份(自治區(qū)、直轄市)9個(30.0%)。見表1。

表1 2018年ICU護理人力資源配置情況

2.2 膿毒癥休克患者集束化治療完成率

膿毒癥休克患者確診3 h內集束化治療總完成率為79.0%，各項治療完成率均大于80.0%；6 h內集束化治療總完成率為69.5%，“6 h內乳酸濃度≥4 mmol/L容量復蘇后仍持續(xù)低血壓患者測量CVP 和 ScvO2”完成率最低，僅53.5%。見表2。

表2 膿毒癥休克患者集束化治療完成情況

集束化治療總完成率=6 h所有集束化治療措施完成人數(shù)/膿毒癥休克患者總數(shù)×100%

2.3 護理人力資源配置對膿毒癥休克集束化治療完成率的影響

膿毒癥休克3 h集束化治療完成率≤75%的省份(自治區(qū)、直轄市)分別為寧夏、內蒙古、河北、甘肅、新疆、陜西；6 h集束化治療完成率≤60%的省份(自治區(qū)、直轄市)分別為寧夏、內蒙古、陜西、新疆、河北、河南。見表3。

表3 不同省份(自治區(qū)、直轄市)ICU膿毒癥休克患者集束化治療完成狀況

護床比<1.5的ICU病房，3 h集束化治療完成率僅為69%，且3 h內患者應用抗菌藥物前留取血培養(yǎng)完成率最低；6 h集束化治療完成率僅為45%，且6 h內乳酸濃度≥4 mmol/L容量復蘇后仍持續(xù)低血壓患者測量CVP和ScvO2完成率最低。見表4。

表4 不同護理人力資源配置下膿毒癥休克患者集束化治療完成情況

3 討論

3.1 膿毒癥休克集束化治療完成率仍有提升空間

膿毒癥集束化治療方案的實施可明顯降低患者病死率[11], 改善患者預后。ICU護士在膿毒癥早期識別、血培養(yǎng)采集、液體復蘇中發(fā)揮重要作用[12]。本研究結果顯示，重癥醫(yī)學科膿毒癥休克3 h和6 h集束化治療完成率分別為79%和69.5%，較2017年無明顯改善[7]，均未達到80%。其中，“6 h內乳酸濃度≥4 mmol/L容量復蘇后仍持續(xù)低血壓患者測量CVP和ScvO2”完成率最低。原因可能為，這項操作為有創(chuàng)操作，需依賴醫(yī)生技術和監(jiān)測設備。提示膿毒癥休克集束化治療完成率仍有提升空間，需進一步加強培訓，規(guī)范護理流程。

3.2 ICU護理人力資源配置影響膿毒癥休克集束化治療完成率

3.2.1 重癥醫(yī)學科護理人力資源配置存在不足 近年來，ICU護理人力資源配置已成為研究熱點。本研究結果顯示，63.3%的醫(yī)院重癥醫(yī)學科護床比在1.5: 1～2:1之間，僅30%醫(yī)院護床比達2:1。這與《中國重癥加強治療病房( ICU ) 建設與管理指南》(2006版)[10]規(guī)定的護床比仍存在差距。因此，作為進一步提高重癥醫(yī)學醫(yī)療護理質量的關鍵措施之一，人力資源配置問題亟待解決,需持續(xù)關注。

3.2.2 完成率現(xiàn)狀 本研究結果顯示，護床比為1.5:1～2:1的醫(yī)院膿毒癥休克3 h集束化治療完成率為79.0%，各項措施完成率均高于80.0%；護床比<1.5:1的醫(yī)院3 h完成率僅為69%，6 h完成率下降至45%。這表明ICU護床比影響膿毒癥休克患者集束化治療完成率。但是，不同省份(自治區(qū)、直轄市)集束化治療完成率顯示，寧夏和新疆醫(yī)院ICU護床比均>2：1，但其3 h和6 h集束化治療完成率遠低于護床比<2：1的上海和浙江。護床比反映實際開放床位數(shù)和護理人力的匹配關系，反映護理人力的投入情況。不同經(jīng)濟水平省份，其重癥醫(yī)學專業(yè)水平存在較大差異，經(jīng)濟水平相對發(fā)達的省份，醫(yī)療資源相對充足、區(qū)域間合作緊密，醫(yī)院護理人員接受膿毒癥休克集束化治療培訓的機會相對較多。

3.3 對策與建議

首先，醫(yī)院應適當增加ICU護士數(shù)量，或根據(jù)收治患者病情狀況，在彈性排班原則下，動態(tài)調整護理人力配置。其次，醫(yī)院及相關部門應加強培訓力度，建立膿毒癥反應小組，完善早期預警系統(tǒng),定期進行質量改進。最后，針對不同地區(qū)醫(yī)療服務水平差異，逐步建立激勵和人才培養(yǎng)機制,通過建設遠程醫(yī)療中心網(wǎng)絡,完善區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺,增加醫(yī)護人員專業(yè)培訓機會，提升其專業(yè)能力。

3.4 研究局限性

本研究主要調查了ICU護床比對膿毒癥休克集束化治療完成率影響。但護士年資、學歷、工作量等也是護理人力資源配置影響因素，且本研究未對不同級別醫(yī)院護理人力資源配置對膿毒癥休克集束化治療完成率影響進行比較分析。下一步研究將納入更多指標，全面分析護理人力資源配置對膿毒癥休克集束化治療的影響。

說明：陶秋艷、馬旭東為共同第一作者。