嚴瑾瑜 鄒濤 郭健 徐勇 唐佩軍 馮彥軍

近年來，非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)病呈快速增長趨勢，已發(fā)現(xiàn)200余種[1]，成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一[2]。NTM廣泛存在于自然界中，受溫度和濕度等多種因素影響，具有地域分布差異性[3-4]。但由于NTM為條件致病菌，僅少數(shù)對人體致病，主要為呼吸道感染性疾病和非傳染性皮膚和軟組織感染[5]。NTM肺病主要由鳥分枝桿菌復合群(Mycobacteriumaviumcomplex，MAC)、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌引起[6]。胞內(nèi)分枝桿菌是MAC中的一種，其肺病的臨床表現(xiàn)與其他NTM菌種相似，常誤診誤治。為進一步提高對蘇州地區(qū)常見的胞內(nèi)分枝桿菌肺病和堪薩斯分枝桿菌肺病的認識，本研究對兩病臨床特點進行歸納總結(jié)，以期為鑒別診斷提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究資料

采用回顧性研究的方法，收集2014年3月至2021年4月蘇州市第五人民醫(yī)院確診的169例胞內(nèi)分枝桿菌肺病(胞內(nèi)組)和90例堪薩斯分枝桿菌肺病(堪薩斯組)患者臨床資料。包括患者年齡、性別、肺部基礎疾病(肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等)、免疫性基礎疾病(類風濕性關節(jié)炎、強制性脊柱炎等)、高血壓、糖尿病、其他系統(tǒng)疾病及淋巴細胞亞群檢測結(jié)果等。

入組標準：符合《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[7]或《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[8]診斷標準，且經(jīng)菌種鑒定為胞內(nèi)分枝桿菌或堪薩斯分枝桿菌。同一例患者多次住院診治、多次檢查均按1例患者計算。排除并發(fā)HIV感染及年齡<15歲者。

二、研究方法

1.分枝桿菌BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)：將患者痰液或支氣管肺泡灌洗液標本處理后置于BACTEC MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，參考《分枝桿菌分離培養(yǎng)標準化操作程序及質(zhì)量保證手冊》[9]。

2.菌種鑒定：參照晶芯?分枝桿菌菌種鑒定試劑盒(DNA微陣列芯片法)說明書標準操作規(guī)程。

3.淋巴細胞亞群檢驗方法：參照CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC熒光單克隆抗體試劑盒和CD3-FITC/CD16+CD56-PE/CD45-PerCP/CD19-APC熒光單克隆抗體試劑盒說明書。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組患者在不同性別和年齡中的分布

胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者男女分別占47.62%(80/168)和52.38%(88/168)；年齡范圍為23～88歲，平均年齡占(62.23±1.01)歲，45歲以上者占88.69%，60歲及以上者達70.24%，60～74歲者比例最高(55.36%)?？八_斯分枝桿菌肺病患者男女分別占91.11%(82/90)和8.89%(8/90)；年齡范圍為22～81歲，平均年齡為(45.82±1.58)歲，60歲及以上者占17.78%，30～59歲者達73.33%，30～44歲者比例最高(41.11%)。兩組患者性別和平均年齡間的差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=47.447，P=0.000；t=4.145，P=0.000)。具體見表1。

表1 不同年齡組在兩種NTM肺病患者不同性別中的分布情況

二、兩組患者不同臨床特征分布情況

兩組患者在吸煙、并發(fā)肺部基礎疾病、并發(fā)高血壓、并發(fā)其他系統(tǒng)疾病、CD4+T淋巴細胞和NK淋巴細胞表達率等方面的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。具體見表2。

表2 不同臨床特征在兩組患者中的分布情況

討 論

NTM病的發(fā)病率在一些國家和地區(qū)呈增長趨勢，但目前仍缺乏對NTM肺病的深入認識。蘇州地區(qū)胞內(nèi)分枝桿菌肺病最常見但療效差，堪薩斯分枝桿菌肺病雖相對少見但療效較好，早期診斷可提高對胞內(nèi)分枝桿菌肺病的治療效果。

NTM病的發(fā)病率因不同年齡和性別而存在明顯差異，且隨著年齡的增高而上升[4,10]。在歐洲，男性和年輕人是其高發(fā)病率人群，而北美則以女性和老年人高發(fā)，且瘦高體型的絕經(jīng)期女性更易罹患[8]。Donohue[5]對2014年美國部分地區(qū)疾病監(jiān)測系統(tǒng)中的人口和微生物數(shù)據(jù)進行NTM病研究發(fā)現(xiàn)，MAC是最多的分離株，女性發(fā)病率高于男性，且發(fā)病率在50歲以后逐步升高；而堪薩斯分枝桿菌感染患者例數(shù)次之，但男性患者明顯多于女性，且60歲以下者多見。本研究也顯示堪薩斯組男性患者明顯多于女性，且以中青年為主，而胞內(nèi)分枝桿菌肺病以老年患者為主，但性別差異不明顯。

也有研究認為，NTM病的發(fā)生與宿主基礎狀況密切相關[8]，如肺部基礎疾病、免疫受損性基礎疾病及營養(yǎng)不良等。一項來自中國的前瞻性研究認為，支氣管擴張或慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生NTM肺病的風險較高[11]?？赡芘c結(jié)構(gòu)性肺病患者通常氣道黏液纖毛清除功能受損，增加了NTM肺病易感性[12]有關。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在吸煙史、并發(fā)肺部基礎疾病和其他系統(tǒng)疾病等方面的差異均有統(tǒng)計學意義?？赡芘c堪薩斯組男性吸煙患者較多有關。而胞內(nèi)組肺部基礎疾病和其他系統(tǒng)疾病的并發(fā)率均明顯高于堪薩斯組，提示二者可能是胞內(nèi)分枝桿菌肺病的易感因素，且更應注意胞內(nèi)分枝桿菌肺病的鑒別診斷。但在并發(fā)免疫系統(tǒng)基礎疾病方面，本研究未得出兩病與并發(fā)免疫系統(tǒng)疾病的相關性。這與認為免疫功能受損、暴露于免疫抑制劑是NTM肺病公認的危險因素[12-13]的結(jié)論不一致，可能與研究排除了HIV感染患者、患者免疫系統(tǒng)疾病已得到有效控制，以及免疫抑制劑使用率低有關。同時，胞內(nèi)組高血壓的并發(fā)率明顯高于堪薩斯組，可能與胞內(nèi)組老年患者并發(fā)高血壓的概率較高有關。但由于兩組并發(fā)糖尿病患者例數(shù)過少，研究未發(fā)現(xiàn)兩組間糖尿病并發(fā)率的差異，這與Tan等[11]認為糖尿病患者發(fā)生NTM肺病的風險較非糖尿病患者低的結(jié)論相似。

自然殺傷細胞(NK)和B淋巴細胞為先天免疫細胞，在識別和消除NTM、參與先天宿主防御感染中發(fā)揮著重要作用[14]。宋華峰等[15]認為，機體感染NTM后，B淋巴細胞表達上調(diào)，促進抗體產(chǎn)生，以此抵抗外來病原感染；而NK細胞的表達率下調(diào)，降低了機體的抗病能力?？赡苁欠种U菌的內(nèi)吞作用觸發(fā)了先天免疫細胞產(chǎn)生白介素-12(IL-12)，而IL-12可繼續(xù)將適應性免疫CD4+T細胞活化為T輔助因子1(Th1)，并繼續(xù)激活Th1和CD8+T細胞，使其分泌大量的IFN-γ參與到宿主免疫抵抗中。但本研究僅發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)組的NK細胞表達率高于堪薩斯組，CD4+T細胞的表達率低于堪薩斯組，提示NK細胞和CD4+T細胞可能分別是參與堪薩斯分枝桿菌肺病重要的先天性和適應性免疫細胞。

綜上所述，胞內(nèi)分枝桿菌肺病以中老年患者為主，多并發(fā)肺部基礎疾病及其他系統(tǒng)疾??；而堪薩斯分枝桿菌肺病以青中年男性為主，可為臨床診斷提供輔助參考。