宋亞男 袁 嫕 張文超 王 庚 李正遷 郭向陽**

睡眠障礙是圍術(shù)期老年患者常見并發(fā)癥，其發(fā)生與疼痛、術(shù)后譫妄及心腦血管意外事件密切相關(guān)，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[1,2]。研究表明，對于擇期行腹腔鏡手術(shù)的患者，與夜間手術(shù)相比，白天手術(shù)可降低術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生率[3]；然而，白天不同時(shí)間段手術(shù)對老年患者術(shù)后睡眠的影響，目前尚不清楚。本研究旨在探討上午/下午手術(shù)對老年髖部骨折患者術(shù)后睡眠的潛在影響，為改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，加速患者康復(fù)提供臨床參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為小樣本探索性研究，研究方案經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(201901-04)。所有受試者均在入組時(shí)簽署對本研究的知情同意書。

入排標(biāo)準(zhǔn)：①納入年齡≥65歲收治于北京積水潭醫(yī)院老年骨科單元的髖部骨折患者，ASA Ⅰ～Ⅲ級，擬行手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后返回普通病房。②根據(jù)簡易認(rèn)知功能測試(mini mental state examination，MMSE)評分[4]篩查排除下列癡呆患者：文盲，MMSE<17分；小學(xué)程度(1～6年教育)，MMSE<20分；中學(xué)以上程度(≥7年教育)，MMSE<24分。③老年科大夫根據(jù)患者病史，排除帕金森診斷。④采用意識模糊評估量表(confusion assessment method，CAM)[5]排除譫妄。CAM包括以下幾個(gè)方面：a急性起病，精神狀態(tài)波動性改變；b注意力障礙；c意識水平改變；d思維混亂。如果滿足a+b+c/d，則認(rèn)為譫妄篩查為陽性。⑤使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[6,7]排除術(shù)前存在睡眠障礙。⑥排除既往6個(gè)月內(nèi)卒中或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，全身多發(fā)創(chuàng)傷或多發(fā)骨折。

2019年4月～2020年6月入選40例，男15例，女25例。髖部骨折屬于急診手術(shù)，治療原則是盡早手術(shù)(48 h以內(nèi))，根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整內(nèi)科最佳狀態(tài)，即行手術(shù)。按手術(shù)開始時(shí)間分為上午(08:00～11:59)及下午(12:00～17:59)手術(shù)2組，各20例。2組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級、骨折類型、PSQI、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=20)

1.2 麻醉方法

整個(gè)圍術(shù)期麻醉管理由2名固定麻醉醫(yī)師完成。入室后開放上肢靜脈，行橈動脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測心率、脈搏血氧飽和度、心電圖、有創(chuàng)血壓等。麻醉前在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯(0.33%羅哌卡因30 ml)。2組均采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉：L2/3或L3/4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.3%羅哌卡因8～10 mg，常規(guī)硬膜外置管，根據(jù)手術(shù)需要，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加羅哌卡因，麻醉平面維持在T8～T10。術(shù)前及手術(shù)過程中均不使用右美托咪定或咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(舒芬太尼100 μg/100 ml，背景劑量1 ml/h，單次追加劑量1.5 ml，時(shí)間間隔15 min)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的1名研究人員記錄年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級、骨折類型，采用PSQI評估術(shù)前1個(gè)月的睡眠情況[8]。

采用可穿戴智能手環(huán)(Fitbit Charge，F(xiàn)itbit Inc.，美國)記錄術(shù)后2天客觀睡眠情況，包括總睡眠時(shí)長(total sleep time，TST)，快動眼睡眠(rapid-eye-movement，REM)，淺睡眠及深睡眠[9]；使用睡眠日志記錄術(shù)后2天主觀睡眠情況，包括睡眠剝奪情況、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)長、入睡時(shí)間、醒來時(shí)間、醒來次數(shù)及醒后感覺等[7]。術(shù)后采用數(shù)字評分(numeric rating scales，NRS)記錄患者靜息及運(yùn)動疼痛評分，0分為完全無痛，10分為可忍受的最大程度疼痛[10]。

由專門的數(shù)據(jù)管理者進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及管理，術(shù)后隨訪者不了解患者的手術(shù)分組情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥發(fā)生。2組客觀睡眠情況比較見表2，結(jié)果顯示：與下午組相比，上午組手術(shù)當(dāng)晚總睡眠時(shí)長、快動眼睡眠、淺睡眠均顯著增加；術(shù)后第1晚快動眼睡眠、深睡眠均顯著增加(P<0.05)。2組主觀睡眠情況比較見表3，結(jié)果顯示：與下午組相比，上午組患者手術(shù)當(dāng)晚睡眠時(shí)長顯著增加(P<0.05)；2組術(shù)后第1晚主觀睡眠情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 2組術(shù)后客觀睡眠情況比較(n=20) min

表3 2組術(shù)后主觀睡眠情況比較(n=20)

上午組術(shù)后第1天靜息疼痛評分顯著低于下午組(P<0.05)；術(shù)后第1天運(yùn)動疼痛評分，術(shù)后第2天靜息及運(yùn)動疼痛評分2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后疼痛數(shù)字評分比較(n=20) 分

3 討論

髖部骨折發(fā)病人數(shù)逐年增加，已成為我國重大的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會問題[11～13]。根據(jù)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的原則，北京積水潭醫(yī)院開展了由老年科和創(chuàng)傷骨科共管模式的老年骨科單元，麻醉科、急診科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作，為該類患者開辟診療綠色通道，顯著縮短術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間，顯著提高診療效率[14,15]。因此，本研究的對象選取收治于北京積水潭醫(yī)院老年骨科單元的髖部骨折患者?？紤]該類患者均為急診手術(shù)，若采用隨機(jī)對照研究方案，不利于患者術(shù)后康復(fù)，也不符合倫理。

充足的睡眠是維持機(jī)體正常生理、心理及腦功能的重要條件，麻醉手術(shù)可能干擾正常的睡眠-覺醒節(jié)律，增加心腦血管不良事件、術(shù)后譫妄、認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[1,2,16]。因此，針對容易發(fā)生術(shù)后睡眠障礙的老年髖部骨折患者探討手術(shù)時(shí)機(jī)，通過改善睡眠質(zhì)量有望加速患者術(shù)后康復(fù)和改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示：上午手術(shù)可增加老年髖部骨折患者術(shù)后睡眠時(shí)間。其他研究[17～19]也顯示上午手術(shù)對減少術(shù)后并發(fā)癥及改善患者預(yù)后有積極作用。Wang等[17]將117例胃切除術(shù)分為上午組和下午組，結(jié)果提示：下午手術(shù)組出血相對較多，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)需要的時(shí)間較長。Halvachizadeh等[18]對31 692例骨科手術(shù)進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示夜間和下午手術(shù)的死亡率及常見并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于上午手術(shù)(P<0.05)。Gilani等[19]對33 611例門診扁桃體切除術(shù)進(jìn)行橫斷面研究，根據(jù)手術(shù)開始的時(shí)間分為早晨(6:00～8:59)、上午(9:00～11:59)、下午(12:00～14:59)、傍晚(15:00～17:59)4個(gè)組，結(jié)果顯示傍晚組復(fù)診率顯著高于早晨組(10.9% vs. 4.3%)，且傍晚組發(fā)熱、惡心、嘔吐或脫水等不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著高于早晨組(1.8% vs. 1.3%)。研究[17～21]顯示，不同時(shí)間段做手術(shù)對術(shù)后并發(fā)癥及患者預(yù)后有影響，但具體的機(jī)制仍待進(jìn)一步探究。

研究表明，與夜間手術(shù)相比，白天手術(shù)可降低術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生率[3]。但對不同時(shí)間段做手術(shù)對睡眠質(zhì)量影響的研究還較少。本研究主要探討不同時(shí)間段接受髖部骨折手術(shù)的老年患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的差異。

本研究顯示，在老年髖部骨折患者中，下午手術(shù)的患者睡眠時(shí)間顯著縮短，可能的原因如下：①疼痛是影響患者術(shù)后睡眠的重要因素[22]。Zhu等[21]將55例白內(nèi)障手術(shù)分為上午和下午2組，結(jié)果顯示下午手術(shù)組術(shù)后疼痛評分顯著高于上午手術(shù)組。因此，我們推測下午手術(shù)的患者可能因術(shù)后疼痛劇烈，導(dǎo)致術(shù)后睡眠障礙。②焦慮引起應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平增加，影響術(shù)后睡眠質(zhì)量[22]。Zhu等[21]觀察到下午手術(shù)組術(shù)前焦慮更嚴(yán)重，腎上腺素水平顯著高于上午組。因此，我們推測下午手術(shù)患者由于等待時(shí)間較長，術(shù)前焦慮嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)導(dǎo)致兒茶酚胺及皮質(zhì)醇分泌增加，進(jìn)而引起術(shù)后睡眠障礙。③下午手術(shù)患者可能因術(shù)前禁食水時(shí)間過長，導(dǎo)致液體補(bǔ)充相對不足，術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐等并發(fā)癥[19]。④下午手術(shù)的患者夜間護(hù)理操作相對較多，也會干擾術(shù)后睡眠時(shí)間?？傊挛缡中g(shù)的患者可能因?yàn)樘弁?、?yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)、惡心嘔吐等并發(fā)癥及護(hù)理操作等多重因素，導(dǎo)致術(shù)后更容易出現(xiàn)睡眠障礙。

本研究只觀察了40例老年髖部骨折患者，樣本量相對較小，且只評估了術(shù)后2天的睡眠情況。今后的研究盡可能增加樣本量，延長隨訪時(shí)間，綜合評估其他術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況，進(jìn)一步探討不同手術(shù)時(shí)間段對睡眠質(zhì)量影響的機(jī)制，為加速患者康復(fù)及改善預(yù)后提供臨床參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，對于老年髖部骨折患者，上午手術(shù)較下午手術(shù)可顯著增加術(shù)后睡眠時(shí)間，對改善預(yù)后及加速患者康復(fù)有積極的意義。