邱 銳 綜述 吳碩東

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，沈陽 110004)

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)是膽囊的一種急性炎癥性疾病，膽囊切除術是AC外科治療的有效方法，隨著外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)因住院時間短、術后疼痛輕、恢復快、美容效果好等優(yōu)點[1]成為治療AC的金標準。

中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組頒布的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)》[2]將AC分為輕、中、重度3個等級，建議符合手術指征、手術風險評估合適的AC患者盡早行膽囊切除術，一方面能直接解除患者的臨床癥狀，另一方面也可以杜絕由于膽囊炎繼續(xù)發(fā)展所帶來的其他意外情況，如膽囊穿孔、結石脫落等，從而獲得良好的近、遠期預后。在實際臨床工作中，半數(shù)以上的患者入院后采用直接手術的治療方式[3]。然而，合并多種基礎疾病的重癥及老年患者圍手術期死亡率接近19%[4]，顯然對這樣的患者冒然手術并不妥當。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)最早由Radder醫(yī)生實施并報道[5]，是一種非常重要的膽囊減壓方法，可以迅速、有效地緩解90%AC患者的癥狀[6]，為后續(xù)的手術治療創(chuàng)造條件，也可以單獨使用作為最終的治療措施。相比不經(jīng)PTGBD的膽囊切除術，PTGBD術后膽囊切除術治療重癥膽囊炎有較少的術中出血[7,8]、較低的中轉(zhuǎn)開腹率[9]等優(yōu)點。然而，關于PTGBD的適應證和禁忌證及PTGBD術后的處理措施仍存在較大的爭議。本文就PTGBD治療AC的幾個問題進行文獻總結。

1 PTGBD的適應證和禁忌證

《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)》[2]指出，對于重癥膽囊炎患者，若患者察爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)≥4 和(或)ASA分級≥Ⅲ級，或患者就診的醫(yī)療機構不能滿足重癥監(jiān)護要求，或術者不具備進行復雜膽道外科手術的能力，或患者存在威脅生命的器官功能障礙，需急診行PTGBD。另外，若抗生素和全身支持治療無效時，也需及時行PTGBD，待患者條件允許時，再進一步手術治療。

PTGBD無絕對禁忌，相對禁忌證包括膽囊穿孔、膽囊充滿型結石以及有沿穿刺路徑播散風險的膽囊癌，此外，凝血功能障礙和腹水也一直被認為是禁忌證。對于無慢性肝炎的患者，術前血小板計數(shù)應>50×109/L，INR應調(diào)整至<1.5～1.8；對于慢性肝炎患者，應保證血小板計數(shù)>20×109/L，纖維蛋白原>100 mg/dL[10]。Duncan等[11]研究表明腹水并不會使PTGBD手術風險增加。

2 PTGBD的成功率及并發(fā)癥

PTGBD作為首選的膽囊引流方法，技術成功率98.9%～100%，臨床成功率85.6%～97.5%[4,12～14]。PTGBD術中引流管成功置入，術后膽汁引流良好，認為達到技術成功；患者術后實驗室指標下降、AC相關癥狀緩解、體征消失，認為達到臨床成功[15]。PTGBD術后主要并發(fā)癥見表1。

表1 PTGBD術后并發(fā)癥發(fā)生率

最近的幾項研究[18，25]顯示，AC患者接受PTGBD治療后30 d死亡率5.4%～12%。值得注意的是，近年來，也有不少學者在研究后得出PTGBD反而使重癥患者死亡率增加的結論[3]。原因很可能是忽略患者自身基礎疾病所帶來的風險，因為隊列中的患者在隨訪的過程中可能因高齡或者合并其他疾病而去世。Hung等[22]報道PTGBD患者膽道事件發(fā)生率為29.8%，其中14.9%的患者死于其他非膽道疾病，只有1.4%的患者死于AC的進展。

3 穿刺方法的選擇

3.1 穿刺技術的選擇

PTGBD可通過trocar技術和Seldinger技術完成。

Seldinger技術：患者取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)術區(qū)消毒鋪巾。 1%利多卡因局部浸潤麻醉后，在超聲引導下使用18G穿刺針進行穿刺，待有突破感后緩慢拔出針芯，回抽可見膽汁。推入導絲后退出穿刺針，用擴張管擴張穿刺通道，將F6～10豬尾導管順導絲置入膽囊，再次注入造影劑確認導管位置無誤后，拉緊固定線，使導管頭部盤曲成袢，以絲線將導管固定于皮膚表面。

trocar技術：患者取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)術區(qū)消毒鋪巾。1%利多卡因局部浸潤麻醉后，超聲引導下使用F8套管針進行穿刺，待有突破感后退出套管針針心，回抽可見膽汁，握緊引流管的內(nèi)支撐針，繼續(xù)推進引流管達理想位置后，退出內(nèi)支撐針，拉緊固定線，以絲線將導管固定于皮膚表面。

理論上來說，Seldinger技術首先通過小口徑穿刺針建立穿刺通道，只有在成像中確認合適的位置后才進行所需尺寸的擴張，這樣可以降低穿刺過程中副損傷的風險及疼痛感。trocar技術使用F8套管針直接進行穿刺，這樣穿刺通道的直徑更大，術中出血的風險也更高。trocar技術操作簡單快捷，且不需要X線輔助，有利于在床旁進行操作；Seldinger技術操作步驟繁瑣復雜，且在使用擴張導管進行擴張的過程有膽漏的可能，進而引起腹膜炎。Reppas等[26]研究顯示2種技術臨床成功率相似(trocar組86.8%，Seldinger組76.9%，P=0.09)，trocar組穿刺時間更短[(1.77±1.62)min vs.(4.88±2.68)min，P<0.0001]、術后12 h疼痛評分更低[(0.78±1.0)分vs.(3.12±1.36)分，P=0.0001],Seldinger組主要并發(fā)癥有膽漏(7.7%)、膿腫形成(1.9%)及膽囊破裂(1.9%)，明顯高于trocar組(11.5%vs.1.9%,P=0.02)，主要原因可能是Seldinger技術操作過程中導管與導絲的置換，但總體而言，二者的并發(fā)癥發(fā)生率都在可接受范圍內(nèi)，2種方法均安全有效。冼建忠等[27]認為Seldinger技術與trocar技術均安全有效，但Seldinger技術對深部器官引流效果更佳。

3.2 穿刺解剖學位置的選擇

PTGBD入路的選擇有2種，分別為經(jīng)肝途徑和經(jīng)腹腔途徑[28]，在穿刺過程中，前者導管在進入膽囊之前先穿過肝臟，后者直接通過腹腔而不穿過肝實質(zhì)。經(jīng)肝穿刺形成的通道可以起到固定的作用，使導管更加穩(wěn)定，肝組織的對導管擠壓可減少膽汁沿導管漏出的風險[29]，并且可以加速纖維竇道的成熟[30]，適用于絕大對數(shù)患者，尤其是合并腹水及腸解剖結構異常的患者，但穿刺過程可能出現(xiàn)出血、膽漏、甚至氣胸等并發(fā)癥[31]。經(jīng)腹腔途徑特別適用于彌漫性肝病或凝血異常的患者，此外，該途徑通常由膽囊底部穿入，進針方向常平行于膽囊的長軸，這樣可允許進一步的干預操作，如取石或支架置入。二者的并發(fā)癥發(fā)生率并沒有差別[31,32]。Seldinger技術能降低出血的風險，更適用于經(jīng)肝入路，經(jīng)腹腔入路沒有肝實質(zhì)的支持固定作用，針尖容易產(chǎn)生相對移動，應用trocar技術可能更加安全。

4 是否PTGBD患者術后均需要進行膽囊切除術治療？

PTGBD術后的治療流程尚未達成共識[33]，當前AC患者急性PTGBD后是否進行后續(xù)的膽囊切除術幾乎依靠外科醫(yī)生的主觀判斷。PTGBD僅僅只是一種為緩解AC癥狀而采取的臨時措施，膽囊切除術才是AC的最終治療方法。然而，即便是緩解AC的癥狀，患者自身的合并癥也可能使手術難以進行。因此，有人認為PTGBD可以作為AC的最終治療手段，而不需進行后續(xù)的膽囊切除術[34]。PTGBD是56%的AC患者的最終治療方案[35]，尤其是那些高齡的患者[36]。Fleming等[19]研究顯示，單純PTGBD治療與PTGBD聯(lián)合膽囊切除術治療30 d死亡率(3% vs. 2.4%，P=0.78)與總死亡率(13.8% vs. 9.6%，P=0.36)差異均無顯著性，但Kaplan-Meier生存曲線顯示PTGBD組與PTGBD聯(lián)合膽囊切除術組死亡率的差異隨著隨訪的時間延長而增大，雖然目前二者未能得出顯著差異的結論，但長時間的隨訪顯然是必要的。Li等[37]認為AC可以作為高齡、高危患者的最終治療手段，不需要進行后續(xù)的膽囊切除術治療，但前提是患者的預期生存時間較短。一項前瞻性隨機對照研究表明，對于APACHE評分7～14分的AC患者，LC治療與PTGBD治療死亡率沒有差異(3% vs. 9%，P=0.27)，但是PTGBD治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率更高、再干預次數(shù)更多、膽道疾病再發(fā)生率更高、住院時間更長[38]。La Greca等[39]報道膽囊切除術與PTGBD的臨床效果差異無顯著性。PTGBD可以有效而迅速地緩解AC癥狀，使患者免于承擔全身麻醉所帶來的風險，且有限的生存期本身可使得一些遠期并發(fā)癥發(fā)生的概率大大降低。對于能接受手術的患者來說，若不行膽囊切除術治療，一方面，長期佩戴PTGBD引流管患者行動不便，引起患者皮膚疼痛、過敏、感染等局部并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，再加上PTGBD引流管需要定期更換，可能引起細菌感染；另一方面，隨時間的推移，AC復發(fā)的風險將逐漸升高。Alvino等[40]報道PTGBD聯(lián)合膽囊切除術組與單純PTGBD組術后1年膽道相關事件的復發(fā)率分別為5.8%和18.5%，前者有5%患者因此而死亡，后者沒有，另外，PTGBD后行膽囊切除術可將復發(fā)膽道事件的風險從21%降至7%。因此，對于經(jīng)PTGBD治療的患者，應當盡可能進行后續(xù)的膽囊切除術治療，對于預計生存期有限的患者，才考慮將PTGBD作為最終的治療措施。除此之外，為減輕引流管所帶來的不適，在條件允許的情況下，也可考慮采用其他的引流手段(如超聲內(nèi)鏡引導下膽囊穿刺引流術等)。

5 PTGBD術后何時行膽囊切除術治療？

PTGBD術后行膽囊切除術時機的選擇至今存在眾多爭議。Inoue等[41]認為PTGBD后9 d行膽囊切除術更為合適。柯昌偉等[42]認為PTGBD術后3個月左右行膽囊切除術較急診手術術中出血更少[(33±37)ml vs.(101±125)ml，P=0.003]、中轉(zhuǎn)開腹率更低(4.1% vs. 19.1%,P=0.021)、膽囊穿孔率更低(0% vs. 12.8%，P=0.012)，術后腹腔引流時間更短[(3.4±2.1)d vs.(9.0±12.9)d，P=0.041]，術后住院時間[(8.2±3.2)d vs.(11.6±4.6)d，P<0.001)]。Jia等[8]認為PTGBD術后3～5 d行膽囊切除術較急診膽囊切除術術中出血量明顯更少[(83.95±49.40)ml vs.(130.37±65.85)ml,P<0.05)]，術后禁食水的時間明顯縮短[(2.18±1.24)d vs.(4.32±2.31)d，P<0.05)]，但是總住院時間更長[(13.05 d±2.61)vs.(9.65±2.80)d,P<0.05)]。陳達偉等[43]認為PTGBD術后第5周行膽囊切除術可以有效避免長期置管引起的不良事件，同時還有利于改善患者術后生活質(zhì)量。

一方面，這些研究都是回顧性的，且所采用的度量標準均不一致；另一方面，這些研究都只比較PTGBD后延遲行膽囊切除術與直接行膽囊切除術的差異，無不同時間段延遲行膽囊切除術的對比。

張宇航等[44]認為PTGBD術后4～8周再行LC的手術時間及住院時間最短、術中出血量最少、總費用最低。杜蘇明等[45]報道PTGBD后2～4個月行LC較2個月內(nèi)行LC在膽囊壁厚度[(0.57±0.04)cm vs.(0.43±0.03)cm，P<0.05)]、中轉(zhuǎn)開腹率(9.5% vs. 50%，P<0.05)、術中出血量[(69.53±24.59)ml vs.(95.83±11.45)ml，P<0.005)]、手術時間[(71.43±12.16)min vs.(107.50±21.90)min，P<0.005)]及術后住院時間[(3.76±2.61)d vs.(5.67±3.40)d，P<0.05)]等方面均更優(yōu)，較4～6個月行LC的中轉(zhuǎn)開腹率(9.5% vs. 39.1%，P<0.05)更低。Altieri等[46]報道PTGBD術后8周內(nèi)行膽囊切除術的并發(fā)癥風險較8周后更高、術后住院時間更長，30 d再入院率及術中膽管損傷風險無顯著差異。Sakamoto等[47]按照延遲行膽囊切除術的時間分成5個觀察組進行回顧性隊列分析，結果顯示死亡率、術中輸血量、麻醉時間及術后住院時間隨著PTGBD與膽囊切除術的時間間隔變化，其中死亡率、術中出血量先減少后增加，均在10 d左右達到最低值，麻醉持續(xù)時間與術后住院時間是先無明顯變化，后升高，切點分別為5、15 d。這可能是因為AC在癥狀出現(xiàn)后72 h內(nèi)處于水腫期[48]，周圍組織尚未形成粘連，未行PTGBD的患者由于沒有膽汁引流，膽囊充盈水腫，組織脆性增加，術中滲血增多，導致術中視野模糊，發(fā)生術中損傷的風險相對增加。PTGBD可以有效地進行膽道減壓，同時有助于急性炎癥在48～72 h內(nèi)迅速消退。Sakamoto等[47]分析急性炎癥的影響可能在7 d左右減弱，纖維變化的影響可能在26 d左右出現(xiàn)，并建議膽囊切除術的時機應該在這2個時間窗口之間。但是這僅僅只是根據(jù)經(jīng)驗進行的推測，尚待組織病理學分析進行證實。

PTGBD與膽囊切除術的間隔越長，膽源性胰腺炎及膽管結石的發(fā)生率越高[49]，PTGBD留置時間和經(jīng)PTGBD造影異常是膽道事件發(fā)生的危險因素，CCI和初始膽囊炎嚴重程度為膽道事件無關的死亡風險因素[22]。手術的難度常常通過手術麻醉時間與手術時間來反映[3]，但容易受到多種主觀因素的影響。2018版東京指南(Tokyo Guidelines 2018，TG18)[50]將影響手術難度的各項指標進行匯總后，設置成為一個評分表，該表是將術中難度這一相對抽象的概念進行量化的比較客觀的依據(jù)。遺憾的是，TG18的發(fā)表距今時間并不長，且評分需即時記錄，不利于回顧性分析，故目前尚無使用該標準評估PTGBD術后難度的文獻。

6 PTGBD引流管何時拔除？

通常PTGBD管隨著后續(xù)進行的膽囊切除術而拔除，然而，PTGBD術后的具體干預措施、膽囊切除術實施的最佳時機等問題還有待進一步研究，PTGBD管的拔除時間也未有明確建議。理論上，引流管通常等待纖維竇道形成以后拔除，以防止膽漏。經(jīng)肝入路穿刺引流需要2周的時間以形成成熟的竇道，經(jīng)腹腔途徑需要至少3周[30]。Hung等[21]研究結果顯示，對于PTGBD管能夠夾閉的患者，膽囊切除術前提前拔管對術后并發(fā)癥并無影響，且可以縮短術后住院時間，減少術后感染率，但急診手術的概率明顯增加。Di Martino等[23]研究顯示PTGBD術后8 d與術后52 d拔除PTGBD引流管并發(fā)癥發(fā)生率(2.4% vs. 0，P=1.00)、復發(fā)率(22.0% vs.17.8%，P=0.799)或再入院率(19.5% vs. 21.4%，P=0.797)差異無顯著性。Hasbahceci等[51]認為當患者可接受后續(xù)的膽囊切除術治療時，可選擇將導管留在原位直至手術完成，這可能有助于預防急性結石性膽囊炎后的復發(fā)疾病。PTGBD留置時間越長，膽道事件發(fā)生的幾率越大，PTGBD置管時間達4.27月時，不良事件發(fā)生率約為29.8%[22]。Charrier等[52]提出AC患者PTGBD管的管理建議：①不適合手術的患者應在癥狀緩解后1周內(nèi)拔除引流管，無論是否有膽囊管梗阻；②適合膽囊切除術且膽囊管通暢的患者，應在臨床反應消失后、膽囊切除術前1周內(nèi)拔除引流管；③適合膽囊切除術且有膽囊管梗阻的患者應保持引流管打開。

7 PTGBD術后是否有造影的必要？

膽道造影異常是PTGBD術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素之一[22]，有膽管造影的患者與沒有膽管造影的患者在進行后續(xù)LC治療后的結果無明顯差異，說明常規(guī)經(jīng)PTGBD管膽道造影并非必須[21]。

8 小結

PTGBD是緩解AC癥狀的有效方法，尤其對于重癥膽囊炎、合并多種基礎疾病的患者，PTGBD術后擇期膽囊切除術優(yōu)于直接膽囊切除術。膽囊切除術的手術時間、拔管時間等還需要相關病理學結果及大宗病例RCT來論證。