楊 杰

（南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 南通 226001）

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見疾病之一，約占顱內(nèi)血腫的10%左右，多發(fā)生于腦外傷3周后，常見于中老年人，血腫積聚在硬膜下腔，早期癥狀不典型，可有頭暈、頭疼、嘔吐、記憶功能障礙、失語、癱瘓等臨床表現(xiàn)，若治療不及時(shí)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重危及患者生命健康[1-2]。目前基層醫(yī)院臨床治療慢性硬膜下血腫的主要采用鉆孔引流術(shù)，鉆孔引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但是也會(huì)引起一定的并發(fā)癥[3-4]。本研究以2015年1月—2020年6月本院確診并經(jīng)鉆孔引流術(shù)治療的62例慢性硬腦膜下血腫患者，探討分析鉆孔引流術(shù)治療的療效及心得體會(huì)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2020年6月本院確診并經(jīng)鉆孔引流術(shù)治療的62例慢性硬腦膜下血腫患者，年齡22～96歲，平均年齡（70.97±12.98）歲，男性39例（62.90%），女性23例（37.10%）?；颊咧袉蝹?cè)硬腦膜下血腫38例（61.29%），患者中雙側(cè)硬腦膜下血腫24例（38.71%）。有明確腦外傷史57例（91.93%），不明原因者5例（3.23%）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)CT、MRI影像學(xué)確診；②所有患者或家屬均簽署知情書；③無手術(shù)禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合者；②其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變者；③合并腫瘤者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤鉆孔引流術(shù)禁忌證者；⑥顱內(nèi)其他病變者；⑦失訪者。

1.2 方法

鉆孔引流沖洗術(shù)：均采用單孔法，選擇孔的位置定位在血腫的最厚層面，常規(guī)碘伏消毒，皮刀逐層切開頭皮至骨膜，分離骨膜與顱骨，仔細(xì)止血后乳突牽開器撐開頭皮暴露顱骨。電鉆鉆開顱骨，電凝硬膜止血后，“十”字挑開硬膜，向額、顳、頂部方向置入紅色尿管，大量0.9%氯化鈉溶液沖洗至澄清。在顱內(nèi)硬膜下腔內(nèi)置入引流管并固定，接引流袋。明膠海綿封堵骨孔?？p合頭皮切口。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效分為治愈、顯效和無效[5]：血腫腔消失或明顯縮小為治愈；血腫腔縮小為顯效；血腫腔無明顯變化為無效。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。術(shù)后并發(fā)癥主要觀察復(fù)發(fā)、癲癇、顱內(nèi)張力性積氣、腦損傷、腦脊液漏、繼發(fā)性腦出血等情況。應(yīng)用中國(guó)卒中量表（chinese stroke scale, CSS）評(píng)分評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能情況，0～45分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能越差。應(yīng)用日常生活能力量表（activity of daily living scale,ADL）評(píng)分評(píng)價(jià)患者生活能力情況，0～100分，分?jǐn)?shù)越高生活能力越高。所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0數(shù)據(jù)軟件包進(jìn)行分析。所得計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk test檢驗(yàn)其正態(tài)分布情況，符合正態(tài)分布，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示。行卡方檢驗(yàn)。將患者性別、年齡、術(shù)前CSS評(píng)分、術(shù)后CSS評(píng)分代入二項(xiàng)Logistic回歸方程，分析影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效與并發(fā)癥情況

62例患者治愈51例，顯效9例，無效2例，有效率96.77%；術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)1例、癲癇1例、顱內(nèi)張力性積氣1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.23%，復(fù)發(fā)率為1.61%。

2.2 患者術(shù)后神經(jīng)功能與生活能力情況

患者術(shù)后CSS評(píng)分為（17.95±4.07）分，明顯低于術(shù)前（25.81±6.30）分，患者術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者術(shù)后ADL評(píng)分為（89.60±8.79）分，明顯高于術(shù)前（71.53±13.29）分，患者術(shù)后生活能力明顯得到提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)后神經(jīng)功能與生活能力情況（±s，分）

表1 患者術(shù)后神經(jīng)功能與生活能力情況（±s，分）

時(shí)間 例數(shù) CSS評(píng)分 ADL評(píng)分術(shù)前 62 25.81±6.30 71.53±13.29術(shù)后 62 17.95±4.07 89.60±8.79 t 11.04 12.85 P＜0.01 ＜0.01

2.3 影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

將治愈定義為預(yù)后良好，顯效和無效定義為預(yù)后不良，將患者性別、年齡、術(shù)前CSS評(píng)分、術(shù)后CSS評(píng)分代入二項(xiàng)Logistic回歸方程，分析結(jié)果顯示，術(shù)后CSS評(píng)分是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3.討論

目前對(duì)于慢性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說，包括新生包膜反復(fù)滲血學(xué)說、血腫包膜出血學(xué)說、硬腦膜內(nèi)層炎性出血學(xué)說、滲透壓梯度及半透膜學(xué)說以及橋靜脈損傷緩慢滲血學(xué)說等[6]，但是慢性硬膜下血腫發(fā)病機(jī)制仍不明確。臨床慢性硬膜下血腫在老年人群中發(fā)病較高，這可能與老年人機(jī)體老化，出現(xiàn)生理腦萎縮，腦組織在顱腔內(nèi)活動(dòng)增加，而多數(shù)老年人血管脆性增加，在外傷的情況下易導(dǎo)致板橋靜脈受損出血有關(guān)[7]。開始患者癥狀不典型，隨著血腫的增大，患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可危及患者生命。目前，治療慢性硬膜下血腫主要手術(shù)方法是鉆孔引流術(shù)，該手術(shù)方式通過鉆孔，將硬膜下的血腫引流至體外，沖洗軟化血腫充分引流血腫從而達(dá)到治療目的。鉆孔引流術(shù)因具有微創(chuàng)、操作相對(duì)容易等特點(diǎn)，基層醫(yī)院對(duì)于適合手術(shù)治療的慢性硬膜下血腫患者多采取鉆孔引流術(shù)治療。本文結(jié)果顯示，62例患者經(jīng)鉆孔引流術(shù)治療后，治愈51例，顯效9例，無效2例，有效率為96.77%，患者術(shù)后CSS評(píng)分明顯低于術(shù)前，患者術(shù)后神經(jīng)功能明顯得到改善，患者術(shù)后ADL評(píng)分明顯高于術(shù)前，患者術(shù)后生活能力明顯得到提高，上述結(jié)果提示，鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫具有較好的治療效果。此外，本研究二項(xiàng)Logistic回歸分析顯示，術(shù)后CSS評(píng)分是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示，對(duì)術(shù)后CSS評(píng)分較高患者的要加強(qiáng)術(shù)后管理，一起提高患者預(yù)后。

但是，鉆孔引流術(shù)也容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、癲癇、顱內(nèi)張力性積氣、腦損傷、腦脊液漏、繼發(fā)性腦出血等并發(fā)癥情況[8]。本研究中，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)1例、癲癇1例、顱內(nèi)張力性積氣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%，這與其他學(xué)者觀察到的結(jié)果基本一致[9-10]。復(fù)發(fā)是慢性硬膜下血腫的常見并發(fā)癥，本研究62例患者出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，發(fā)生率為1.61%。研究表明復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較多比如血腫殘余量較多，腦萎縮明顯，高齡以及血腫混雜密度等，這些因素均與復(fù)發(fā)有相關(guān)性[3]。筆者認(rèn)為在術(shù)中反復(fù)對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，從而徹底清除血腫塊，在術(shù)后予以患者頭低位，補(bǔ)充適量的低滲液體并囑咐其多飲水，對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率有一定幫助。復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，如何避免術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生，仍有待于臨床醫(yī)生進(jìn)一步的研究。癲癇一般認(rèn)為是由大腦運(yùn)動(dòng)皮層異常放電所致，本研究中62例患者術(shù)后出現(xiàn)1例癲癇并發(fā)癥，發(fā)生率為1.61%。鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癲癇的主要原因可能是血腫包膜以及留置引流管刺激大腦運(yùn)動(dòng)皮層造成，因此在術(shù)中盡量避開皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，并選擇質(zhì)地柔軟的引流管，置管時(shí)動(dòng)作盡量輕柔，掌握好置管深度避免對(duì)皮質(zhì)造成刺激。術(shù)后顱內(nèi)張力性積氣也是鉆孔引流術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥，多見于雙側(cè)引流患者。本研究中62例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)張力性積氣1例，發(fā)生率為1.61%。顱內(nèi)張力性積氣發(fā)生的主要原因是雙側(cè)引流時(shí)，一側(cè)引流管漏氣由于虹吸現(xiàn)象導(dǎo)致氣體進(jìn)入顱內(nèi)。為了減少顱內(nèi)張力性積氣并發(fā)癥的發(fā)生率，在術(shù)中應(yīng)盡量減小硬膜切口，注射器空氣務(wù)必排空，置管周圍明膠海綿填塞防止漏氣，術(shù)后患者采取頭低位從而依靠重力作用促進(jìn)血腫腔的閉合。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)治療硬膜下血腫的臨床效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率較低，能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。