徐亭亭，喬云飛，黃 茂

河北省中醫(yī)院，河北 石家莊050011

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是由于發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷，引起一組持續(xù)存在的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，常伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流、癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問(wèn)題［1］。CP的發(fā)病率為2‰～2.5‰，目前臨床上治療CP較為有效的方法主要包括Bobath療法、Vojta's療法、作業(yè)治療和言語(yǔ)訓(xùn)練等［2-4］。2021年元旦后，河北石家莊市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情的反彈，根據(jù)河北省疫情應(yīng)急防控預(yù)案，2021年1月6日起在兒童康復(fù)科門診進(jìn)行康復(fù)治療的CP兒童需進(jìn)行居家隔離1個(gè)月。CP治療關(guān)鍵是幫助患兒進(jìn)行神經(jīng)重塑，神經(jīng)重塑性是新的環(huán)境刺激大腦重新編碼神經(jīng)回路來(lái)適應(yīng)新的習(xí)慣和行為，CP兒童早期通過(guò)主動(dòng)、重復(fù)和高強(qiáng)度的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)來(lái)獲得新的生活技能，高強(qiáng)度的訓(xùn)練是提高神經(jīng)重塑性的重要因素，但因疫情原因居家隔離的CP兒童不能進(jìn)行門診康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于建議誘導(dǎo)神經(jīng)重塑性治療的總“劑量”［5］。這就迫切需要在常規(guī)居家隔離的基礎(chǔ)上增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度，以促進(jìn)CP兒童神經(jīng)重塑。研究表明，居家康復(fù)訓(xùn)練能有效促進(jìn)CP兒童功能進(jìn)步［6］。本研究采用遠(yuǎn)程居家康復(fù)管理模式對(duì)CP兒童進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)疫情隔離期間CP兒童康復(fù)管理由醫(yī)院管理模式向家庭管理模式轉(zhuǎn)變，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)治療指南》編寫委員會(huì)《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》對(duì)“腦性癱瘓”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)兒科學(xué)》中有關(guān)“五遲、五軟”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有引起CP的缺血缺氧、新生兒黃疸、低血糖、感染等病因?qū)W依據(jù)；②CP兒童及家屬均不伴有視力、聽(tīng)力障礙；③新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測(cè)陰性；④家中配備有遠(yuǎn)程視頻的條件（如智能手機(jī)、電腦等設(shè)備和相關(guān)網(wǎng)絡(luò)條件）。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重并發(fā)癥（包括心肌梗死、心力衰竭、肝腎功能不全、消化道出血、精神病等）；②合并嚴(yán)重癲癇，藥物不能控制；③患側(cè)肌肉有攣縮、關(guān)節(jié)脫位、肢體畸形；④已經(jīng)或正在進(jìn)行其他臨床試驗(yàn)；⑤近14 d曾密切接觸COVID-19感染者。

1.1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①CP兒童或家屬治療依從性不高，無(wú)法配合本研究方案實(shí)施；②治療過(guò)程中，CP兒童及家屬因?yàn)楦鞣N原因主動(dòng)要求退出；③隔離期間，CP兒童或家屬出現(xiàn)COVID-19咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性以及其他嚴(yán)重不良事件。

1.2 一般資料

選擇2020年12月1日—2021年1月5日在河北省中醫(yī)院兒童康復(fù)科門診治療的CP兒童80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。本研究方案經(jīng)河北省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：HBZY-KY-145-01）。2組性別、年齡、危險(xiǎn)因素、分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)居家隔離防控和日常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?？祻?fù)治療師應(yīng)用手機(jī)或電腦視頻等遠(yuǎn)程媒體平臺(tái)對(duì)CP兒童及其家屬進(jìn)行居家隔離措施、社區(qū)防控措施、心理疏導(dǎo)、膳食和喂養(yǎng)指導(dǎo)及日常運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)［9-11］，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容主要參照《新型冠狀病毒肺炎流行期間0～6歲居家兒童運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)建議》進(jìn)行［12］。以上訓(xùn)練1次／d，30 min／次，5次／周，共持續(xù)1個(gè)月。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)防控管理基礎(chǔ)上進(jìn)行遠(yuǎn)程居家康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)治療師應(yīng)用手機(jī)或電腦視頻等遠(yuǎn)程媒體平臺(tái)對(duì)CP兒童及家屬進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，由家屬輔助CP兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，治療師通過(guò)遠(yuǎn)程視頻進(jìn)行監(jiān)督并糾正。具體訓(xùn)練內(nèi)容主要包括：①居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：Bobath療法、Vojta's療法對(duì)CP兒童進(jìn)行抬頭、翻身、坐位、爬行、跪位、站立、行走和穩(wěn)定核心肌力等訓(xùn)練。②居家作業(yè)訓(xùn)練：被動(dòng)抓握、主動(dòng)抓握、雙手抱物、物體探索、拇指與食指對(duì)指捏、拿與放、物體功能操作等訓(xùn)練。③居家言語(yǔ)訓(xùn)練：建立良好的語(yǔ)言環(huán)境、理解性言語(yǔ)、表達(dá)性言語(yǔ)等訓(xùn)練。④居家認(rèn)知訓(xùn)練：模仿與指令、配對(duì)與分類、區(qū)別與分類、順序與排列等訓(xùn)練。⑤居家推拿訓(xùn)練：用拇指指腹于頭部百會(huì)、四神聰、智三針、顳三針及言語(yǔ)1～3區(qū)、雙側(cè)風(fēng)池、足三里、三陰交、脾俞、胃俞等穴位施以點(diǎn)按或揉手法，每穴5 s，根據(jù)CP兒童不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行穴位加減。以上訓(xùn)練1次／d，30 min／次，5次／周，共持續(xù)1個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)后，由同1個(gè)未參與視頻指導(dǎo)的康復(fù)治療師完成以下指標(biāo)評(píng)估。

2.2.1 發(fā)育狀況評(píng)分 采用Gesell評(píng)定量表對(duì)CP兒童發(fā)育商（developmental quotient，DQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)［13］。主要包括適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、言語(yǔ)行為、社交行為等5個(gè)方面。①DQ＞85分：發(fā)育正常；②76分≤DQ≤85分：處于邊緣狀態(tài)；③55分≤DQ≤75分：輕度發(fā)育遲緩；④40分≤DQ≤54分：中度發(fā)育遲緩；⑤25分≤DQ≤39分：重度發(fā)育遲緩；⑥D(zhuǎn)Q＜25分：極重度發(fā)育遲緩。分?jǐn)?shù)越高，發(fā)育商越高。

2.2.2 中醫(yī)癥狀積分評(píng)價(jià) 采用中醫(yī)癥狀積分量表評(píng)價(jià)CP兒童立遲、行遲、語(yǔ)遲、手足軟、手足硬等臨床癥狀改善情況［14］。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，0～3分分別表示無(wú)癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、癥狀嚴(yán)重。

2.2.3 體質(zhì)量和腦血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià) 采用體重秤（無(wú)錫市衡器廠有限公司，型號(hào)：RGZ-120-RT）測(cè)量CP兒童體質(zhì)量；采用彩色多普勒超聲儀（荷蘭飛利浦公司，型號(hào)：EPIQ5）經(jīng)顳窗及枕骨大孔窗水平檢測(cè)CP兒童腦動(dòng)脈平均血流速度（mean flow velocity，Vm）、血管阻力指數(shù)（resistance index，RI）等腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

2.2.4 家屬抑郁情緒評(píng)分 采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）對(duì)CP兒童家屬的抑郁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)［15］。①正常：HAMD-17≤7分；②輕度抑郁：8≤HAMD-17≤17分；③中度抑郁：18≤HAMD-17≤24分；④重度抑郁：HAMD-17≥25分。得分越低，表明抑郁程度越輕。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組干預(yù)前后DQ評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，觀察組干預(yù)后適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、言語(yǔ)、社交等行為評(píng)分均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后DQ評(píng)分比較（±s） 分Table 2 Comparison of DQ scores between two groups before and after intervention（±s）Scores

表2 2組干預(yù)前后DQ評(píng)分比較（±s） 分Table 2 Comparison of DQ scores between two groups before and after intervention（±s）Scores

注：與干預(yù)前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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3.2 2組中醫(yī)臨床癥狀積分比較

與對(duì)照組比較，觀察組立遲、行遲、語(yǔ)遲、手足軟、手足硬等中醫(yī)臨床癥狀積分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組中醫(yī)臨床癥狀積分比較［M（P25，P75）］ 分Table 3 Comparison of clinical symptom score of traditional Chinese medicine between two groups［M（P25，P75）］Scores

3.3 2組干預(yù)前后體質(zhì)量、Vm、RI指標(biāo)比較

與干預(yù)前比較，2組干預(yù)后體質(zhì)量均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但2組干預(yù)后體質(zhì)量無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組干預(yù)后Vm明顯升高，觀察組干預(yù)后RI明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組干預(yù)后Vm明顯升高，RI指標(biāo)明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后體質(zhì)量、Vm、RI比較（±s）Table 4 Comparison of body mass，Vm and RI between two groups before and after intervention（±s）

表4 2組干預(yù)前后體質(zhì)量、Vm、RI比較（±s）Table 4 Comparison of body mass，Vm and RI between two groups before and after intervention（±s）

注：與干預(yù)前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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3.4 2組干預(yù)前后HAMD-17評(píng)分比較

與干預(yù)前比較，2組干預(yù)后HAMD-17評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組干預(yù)后HAMD-17評(píng)分明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2組干預(yù)前后HAMD-17評(píng)分比較（±s） 分Table 5 Comparison of HAMD-17 scores between two groups before and after intervention（±s）Scores

注：與干預(yù)前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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4 討 論

4.1 疫情隔離期間遠(yuǎn)程居家康復(fù)模式可促進(jìn)CP兒童生長(zhǎng)發(fā)育

為有效阻斷新冠肺炎疫情的傳播，許多疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止了線下接觸性康復(fù)訓(xùn)練，轉(zhuǎn)為線上零接觸一對(duì)一遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，康復(fù)服務(wù)重心逐步向家庭轉(zhuǎn)移［16］。研究顯示，居家遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)不僅可以有效助力疫情防控，還可以提高患者的生活質(zhì)量［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后DQ評(píng)分（適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、言語(yǔ)、社交等）、Vm均明顯高于對(duì)照組，RI明顯低于對(duì)照組；觀察組立遲、行遲、語(yǔ)遲、手足軟、手足硬等中醫(yī)臨床癥狀積分均明顯低于對(duì)照組。這提示，遠(yuǎn)程居家康復(fù)模式能促進(jìn)CP兒童生長(zhǎng)發(fā)育，并改善CP兒童腦部血流的灌注情況。這可能與以下因素有關(guān)：①遠(yuǎn)程居家康復(fù)訓(xùn)練模式通過(guò)視頻引導(dǎo)CP兒童進(jìn)行一致性動(dòng)作與被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，可以有效激活后頂葉皮層、枕顳頂葉區(qū)、額葉等“高級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)域”，發(fā)揮大腦重塑性，促進(jìn)CP兒童功能進(jìn)步［18］。②居家遠(yuǎn)程康復(fù)需要康復(fù)治療師、CP兒童、家屬三方的密切配合，CP兒童家屬對(duì)患兒及居家環(huán)境較為熟悉，康復(fù)治療師通過(guò)對(duì)家屬及CP兒童進(jìn)行遠(yuǎn)程居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，有助于構(gòu)建符合CP兒童和家庭環(huán)境實(shí)際的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，通過(guò)一定強(qiáng)度的重復(fù)任務(wù)（目標(biāo)）導(dǎo)向性訓(xùn)練［5］，可以幫助CP兒童受損的神經(jīng)通路進(jìn)行重組，發(fā)揮神經(jīng)重塑性作用，促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育。③遠(yuǎn)程居家康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)局部運(yùn)動(dòng)刺激神經(jīng)－血管反射改變血管的自律舒縮運(yùn)動(dòng)，提高椎基底動(dòng)脈的血液循環(huán)，增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，從而使腦細(xì)胞活動(dòng)改善［19］，這將有利于CP兒童大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、言語(yǔ)、認(rèn)知等功能進(jìn)步。④遠(yuǎn)程居家康復(fù)訓(xùn)練模式通過(guò)指導(dǎo)家屬／陪護(hù)者對(duì)CP兒童進(jìn)行推拿，有助于增強(qiáng)體質(zhì)。按摩和推拿胃俞、足三里、三陰交等穴位可起到健脾益胃、調(diào)節(jié)臟腑功能的功效；百會(huì)為諸陽(yáng)之會(huì)，屬督脈，具有調(diào)和陰陽(yáng)，清陽(yáng)開(kāi)竅作用；四神聰為經(jīng)外奇穴，前后兩穴在督脈循行線上，具有健腦益智之功。有研究顯示，針刺智三針、四神聰?shù)妊ㄎ豢膳嘌a(bǔ)后天，提神益智，醒腦開(kāi)竅，提高智力［20］；風(fēng)池穴位于膀胱經(jīng)，是治療腦部疾病的要穴；顳三針位于頭顳部，顳葉靠近中央前回、后回，言語(yǔ)1～3區(qū)與CP兒童的言語(yǔ)能力密切相關(guān)，通過(guò)對(duì)以上穴位的推拿、按摩，可以有效改善CP兒童立遲、行遲等癥狀，提高其認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)等功能［21］。

4.2 疫情隔離期間遠(yuǎn)程居家康復(fù)模式可有效緩解CP兒童家屬的抑郁情緒

本研究結(jié)果顯示，2組干預(yù)后HAMD-17評(píng)分均明顯提高，這提示新冠肺炎疫情居家隔離期間，CP兒童無(wú)法到康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練，家屬由于擔(dān)心CP兒童病情加重，普遍會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。但研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后HAMD-17評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這提示，遠(yuǎn)程居家康復(fù)訓(xùn)練模式可有效緩解CP兒童家屬的抑郁情緒。這可能與以下因素有關(guān)：①在疫情隔離期間，康復(fù)治療師通過(guò)遠(yuǎn)程視頻的方式對(duì)CP兒童家屬進(jìn)行居家康復(fù)指導(dǎo)，家屬對(duì)CP兒童目前功能障礙狀況有更深入了解；同時(shí)，家屬在專業(yè)康復(fù)治療師的指導(dǎo)下協(xié)助CP兒童進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，這可提高家屬解決CP兒童功能障礙的勝任力，改善其自我效能感［22］，從而降低其抑郁情緒。②在傳統(tǒng)的康復(fù)治療模式中，家屬關(guān)注的焦點(diǎn)往往是CP兒童的疾病情況，由于疫情居家隔離的原因，患兒家屬主動(dòng)／被動(dòng)參與相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練中，參與度更深，其注意力逐步轉(zhuǎn)移到康復(fù)訓(xùn)練上，其緊張、焦慮、抑郁的情緒得以緩解［22］。③家屬在協(xié)助CP兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，無(wú)形中也增加了運(yùn)動(dòng)量，這有助于激活下丘腦－垂體－腎上腺軸，增加糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇的水平，促進(jìn)腦內(nèi)多巴胺的釋放，進(jìn)而使人獲得快感［23］，降低抑郁情緒。

5 小 結(jié)

遠(yuǎn)程居家康復(fù)訓(xùn)練模式可有效促進(jìn)CP兒童生長(zhǎng)發(fā)育，改善立遲、行遲、語(yǔ)遲、手足軟、手足硬等癥狀，緩解家屬抑郁情緒，是疫情隔離期間CP兒童康復(fù)訓(xùn)練的有益嘗試。但本研究仍存在一定的局限性，如干預(yù)時(shí)間較短、未對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練的其他可能影響因素進(jìn)行詳細(xì)分析，下一步研究將開(kāi)展多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，以期為重大公共衛(wèi)生事件隔離期間CP兒童康復(fù)訓(xùn)練提供更科學(xué)的方案。