朱小英，羅琳雪，陳麗芬

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣西百色 533000

分娩是胎兒脫離母體的生理過(guò)程，對(duì)家庭、社會(huì)意義重大。分娩方式有兩種，即自然分娩、剖宮產(chǎn)，前者符合自然規(guī)律，有利于母嬰身心健康，后者主要應(yīng)用于各類(lèi)難產(chǎn)、急產(chǎn)孕婦，能夠挽救母嬰生命。自然分娩產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中會(huì)伴有劇烈的疼痛癥狀，持續(xù)性分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦身心有著嚴(yán)重影響，我國(guó)剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)高于部分發(fā)達(dá)國(guó)家的主要原因是無(wú)指征剖宮產(chǎn)，其中較為常見(jiàn)的原因是產(chǎn)婦無(wú)法耐受分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)[1-2]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)[3-4]，分娩疼痛主要由宮縮、胎兒對(duì)產(chǎn)道的壓迫與牽拉等因素造成，而產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中的緊張、恐懼情況，會(huì)加劇疼痛程度，導(dǎo)致產(chǎn)婦處于應(yīng)激狀態(tài)，形成惡性循環(huán)，增加無(wú)指征剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅母嬰安全。

伴隨我國(guó)義務(wù)教育的普及，我國(guó)居民整體文化素養(yǎng)不斷提升，加之社會(huì)進(jìn)步生活條件的改善，社會(huì)大眾對(duì)臨床診療服務(wù)的需求在不斷轉(zhuǎn)變與提高，對(duì)分娩這一與社會(huì)息息相關(guān)的過(guò)程的關(guān)注度不斷提升。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科工作中的應(yīng)用逐步推廣，尤以高文化素養(yǎng)、高收入家庭對(duì)其需求較大，部分發(fā)達(dá)地區(qū)已將其列入分娩常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目中[5]。目前常用的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)主要分兩類(lèi)，即藥物與非藥物鎮(zhèn)痛，穴位鎮(zhèn)痛是目前逐步推廣的一類(lèi)非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)，以穴位按摩、穴位注射、穴位電刺激等常用，均基于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的經(jīng)絡(luò)學(xué)理論知識(shí)發(fā)展而來(lái)。我院近期在部分自然分娩產(chǎn)婦中開(kāi)展了穴位按摩減痛法干預(yù)，這是一種較為新型的分娩鎮(zhèn)痛手段，應(yīng)用于分娩過(guò)程中可發(fā)揮一定鎮(zhèn)痛作用，本文主要基于臨床實(shí)際情況就分娩鎮(zhèn)痛中開(kāi)展穴位按摩減痛法干預(yù)的措施與價(jià)值進(jìn)行分析，為產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)工作提供參考。

資料與方法

1 一般資料

納入我院2019年5月—2020年12月收治的自然分娩產(chǎn)婦106例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合自然分娩指征且接受自然分娩者；定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢資料與臨床資料完整者；單胎、足月、頭位妊娠者；胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常無(wú)宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸等不良情況者；意識(shí)狀況、認(rèn)知功能正常者；能夠正常交流溝通、積極配合治療者；研究組孕產(chǎn)婦簽署穴位按摩減痛法鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)；研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求與批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自然分娩禁忌癥者；合并急性感染者；急產(chǎn)者；合并嚴(yán)重軀體疾病者；并發(fā)妊娠期合并癥控制不佳者；胎位異常、頭盤(pán)不正者；合并精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)病變者；胎兒估重超4000g者。隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（53例）、對(duì)照組（53例），組間資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性高，見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料對(duì)比

2 方法

2組產(chǎn)婦均接受自然分娩，入院后完善產(chǎn)前相關(guān)檢查工作，助產(chǎn)士做好產(chǎn)前指導(dǎo)及產(chǎn)程進(jìn)展監(jiān)護(hù)工作，待產(chǎn)婦宮口開(kāi)大2cm進(jìn)入待產(chǎn)室，做好胎心監(jiān)護(hù)與產(chǎn)婦生命體征監(jiān)護(hù)，宮口開(kāi)全進(jìn)入產(chǎn)房，對(duì)照組不開(kāi)展圍產(chǎn)期鎮(zhèn)痛干預(yù)，予以截石位分娩。

研究組接受穴位按摩減痛法干預(yù)，分娩過(guò)程中可由一名家屬進(jìn)入產(chǎn)房陪產(chǎn)，待產(chǎn)婦宮口開(kāi)大2cm后開(kāi)展穴位按摩，協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，潛伏期宮縮間歇時(shí)進(jìn)行關(guān)元穴的按摩，手法為右手掌圍繞合谷穴進(jìn)行順時(shí)針按摩，左手拇指按壓合谷穴，按摩力度由輕至重，結(jié)合產(chǎn)婦自身感受與耐受程度進(jìn)行調(diào)整。活躍期宮縮間歇進(jìn)行腰背部阿是穴、合谷、中極、三陰交、關(guān)元、太沖等穴位的按摩，采用壓放、平揉等手法，同時(shí)進(jìn)行腰骶部督脈及膀胱經(jīng)的循經(jīng)按摩，按摩方向由上至下，力度由輕至重，循環(huán)5次左右。再予以腰骶部的順時(shí)針與逆時(shí)針平揉，按摩時(shí)間結(jié)合產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整。第二產(chǎn)程時(shí)進(jìn)行昆侖穴按壓，至局部酸脹感，囑產(chǎn)婦配合宮縮沿肛門(mén)向下屏氣用力，產(chǎn)婦用力過(guò)程中停止按摩，換氣時(shí)恢復(fù)按摩，直至第二產(chǎn)程結(jié)束，予以自由體位分娩。

3 觀察指標(biāo)

3.1 圍產(chǎn)期疼痛與鎮(zhèn)靜情況評(píng)定 于宮口開(kāi)大2cm、宮口開(kāi)全、分娩即刻、產(chǎn)后1h等階段進(jìn)行患者疼痛情況與鎮(zhèn)靜情況的評(píng)定，分別采用VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，VAS分值0～10分，評(píng)分越高則疼痛越劇烈，Ramsay分值1～6分，其中2～4分為鎮(zhèn)靜恰當(dāng)，5～6分為過(guò)度，1分為不足。

3.2 產(chǎn)程進(jìn)展情況統(tǒng)計(jì) 就兩組產(chǎn)婦第一至第三產(chǎn)程時(shí)間與總產(chǎn)程時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

3.3 新生兒情況評(píng)定 評(píng)定兩組新生兒出生后不同階段（出生后1min、10min）的Apgar評(píng)分并對(duì)比。就兩組新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)（PC02、Lac等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。在新生兒出生48h后進(jìn)行神經(jīng)適應(yīng)能力（NBNA）的評(píng)定，Apgar評(píng)分分值0～10分，其中10分為正常，＜7分且評(píng)分越低則窒息情況越嚴(yán)重，NBNA評(píng)分＞37分為正常。

3.4 妊娠結(jié)局統(tǒng)計(jì) 就兩組產(chǎn)婦分娩情況（自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)）、圍產(chǎn)期并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、新發(fā)感染）等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者圍產(chǎn)期疼痛與鎮(zhèn)靜情況對(duì)比

宮口開(kāi)大2cm時(shí)，兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），宮口開(kāi)全時(shí)，研究組產(chǎn)婦VAS評(píng)分顯著升高，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著降低（P＜0.05），與對(duì)照組相比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），分娩即刻及產(chǎn)后1h兩個(gè)階段，研究組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），分娩即刻研究組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍產(chǎn)期不同階段疼痛與鎮(zhèn)靜情況對(duì)比（±s）

表2 2組患者圍產(chǎn)期不同階段疼痛與鎮(zhèn)靜情況對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比，＊P＜0.05

組別 量表 宮口開(kāi)大2cm 宮口開(kāi)全 分娩即刻 產(chǎn)后1h研究組/53 VAS評(píng)分 7.85±1.44 5.52±1.39＊ 4.92±0.89＊ 3.05±0.92＊對(duì)照組/53 7.60±1.52 7.84±1.78 8.11±1.15 5.83±1.40研究組/53 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 1.04±0.12 2.21±0.14＊ 1.69±0.23＊ 2.33±0.15對(duì)照組/53 1.00±0.14 1.09±0.13 1.04±0.15 2.25±0.19

2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況對(duì)比

研究組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程與總產(chǎn)程均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況對(duì)比（±s）

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況對(duì)比（±s）

組別 第一產(chǎn)程/min 第二產(chǎn)程/min 第三產(chǎn)程/min 總產(chǎn)程/min研究組/53 488.57±54.23 45.12±3.48 8.30±1.64 541.99±48.96對(duì)照組/53 540.94±63.47 53.67±5.92 8.92±1.75 603.53±55.48

3 兩組新生兒情況對(duì)比

兩組新生兒出生后不同階段Apgar評(píng)分，PC02、Lac等臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)，出生后48hNBNA評(píng)分比較均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒情況對(duì)比（±s）

表4 兩組新生兒情況對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比，＃P＞0.05

組別 Apgar評(píng)分 PC02/mmHg Lac/mmol·L-1 NBNA/分出生后1min 出生后10min研究組/53 9.67±0.23 9.94±0.04 53.28±7.63 3.45±1.03 38.79±0.84對(duì)照組/53 9.60±0.19＃ 9.85±0.08＃ 54.51±8.31＃ 3.72±1.15＃ 39.12±0.91＃

4 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局對(duì)比

研究組53例產(chǎn)婦中，自然分娩者53例（100.00%），其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例（3.77%），對(duì)照組中自然分娩50例（94.34%），剖宮產(chǎn)3例（5.66%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例（7.55%），兩組產(chǎn)婦自然分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率等比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期均未見(jiàn)產(chǎn)褥感染的發(fā)生，對(duì)照組中有1例（1.89%）產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，經(jīng)由縮宮素給藥聯(lián)合宮腔止血囊干預(yù)后有效止血，兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

討 論

1 產(chǎn)科診療中分娩鎮(zhèn)痛情況分析

分娩過(guò)程中持續(xù)性、劇烈的疼痛會(huì)對(duì)產(chǎn)婦身心造成嚴(yán)重影響，增加生理與心理應(yīng)激反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，影響母嬰安全，增加了無(wú)指征剖宮產(chǎn)率，與自然分娩相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、感染、羊水栓塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，同時(shí)手術(shù)瘢痕會(huì)影響美觀與今后妊娠[7-8]。而分娩鎮(zhèn)痛是降低無(wú)指征剖宮產(chǎn)的有效手段。診療中以藥物鎮(zhèn)痛常用，尤以椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法應(yīng)用最為廣泛，一般在產(chǎn)程活躍期于椎管內(nèi)注入麻醉藥物，控制麻醉平面，鎮(zhèn)痛效果突出，程控硬膜外脈沖式輸注技術(shù)的應(yīng)用提升了椎管內(nèi)麻醉的安全性[9]。吸入性鎮(zhèn)痛藥物給藥、阿片類(lèi)藥物、局部神經(jīng)阻滯等也是臨床常用的藥物分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。臨床非藥物鎮(zhèn)痛種類(lèi)較多，如穴位鎮(zhèn)痛、水中分娩、精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法等應(yīng)用較多，除此以外自由體位分娩、拉瑪澤減痛法、催眠療法等也較為常見(jiàn)。非藥物鎮(zhèn)痛可單一或聯(lián)合開(kāi)展，一項(xiàng)回顧性研究[10]分析了拉瑪澤減痛法與穴位按摩聯(lián)合應(yīng)用于高齡初產(chǎn)婦中的效果，顯示在緩解宮縮痛，縮短產(chǎn)程方面的效果突出。非藥物鎮(zhèn)痛較為突出的優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，但與藥物鎮(zhèn)痛相比，鎮(zhèn)痛效果相對(duì)欠佳。受傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療體制、醫(yī)療水平等多種因素的影響，現(xiàn)階段我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，而關(guān)于非藥物分娩鎮(zhèn)痛的有效性尚待進(jìn)一步研究。

2 穴位按摩減痛法對(duì)母嬰的影響

穴位按摩是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)外治療法之一，應(yīng)用極為廣泛，有研究[11]分析了穴位按摩在發(fā)育遲滯患兒中的應(yīng)用，顯示在促進(jìn)患兒智力、語(yǔ)言功能發(fā)育方面具有突出價(jià)值，究其機(jī)制可能是穴位按摩能夠刺激穴位、經(jīng)絡(luò)，改善腦部血流動(dòng)力學(xué)水平，從而促進(jìn)神經(jīng)元發(fā)育。該研究表明穴位按摩能夠?yàn)闄C(jī)體血液、神經(jīng)等產(chǎn)生影響，作為中醫(yī)特色技術(shù)，以經(jīng)絡(luò)、臟腑學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，穴位按摩在調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽(yáng)方面的效果確切[12]。本研究中，研究組產(chǎn)婦接受穴位按摩干預(yù)，在宮口開(kāi)全、分娩即刻、產(chǎn)后1h三個(gè)階段的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，前兩個(gè)階段的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組，即穴位按摩減痛法的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果均較為突出，在產(chǎn)程進(jìn)展不同階段開(kāi)展不同穴位按摩，易合谷穴為主，為手陽(yáng)明經(jīng)原穴，中醫(yī)古籍中載有“合谷補(bǔ)即墜胎”，活躍期同時(shí)給予三陰交、關(guān)元、中極、太沖、阿是穴等穴位按摩，三陰交歸足太陰脾經(jīng)，按摩可益血安神、活血通絡(luò)、溫陽(yáng)鎮(zhèn)痛，穴位按摩刺激能發(fā)揮針灸效應(yīng)，三陰交與合谷聯(lián)合按摩，“瀉三陰交，補(bǔ)合谷，胎應(yīng)針而下”，可促進(jìn)分娩，研究組產(chǎn)婦產(chǎn)程短于對(duì)照組可能與這兩穴位按摩相關(guān)。關(guān)元為小腸之募穴，按摩可疏經(jīng)通絡(luò)、緩解宮縮痛。中極屬任脈，為膀胱經(jīng)募穴，按摩可清熱益腎、理血暖宮，在婦科痛經(jīng)、產(chǎn)后子宮神經(jīng)痛中應(yīng)用廣泛，可有效緩解疼痛癥狀。太沖屬肝經(jīng)五腧穴，按摩可調(diào)肝理氣。阿是穴按摩可有效鎮(zhèn)痛。諸穴配伍，通過(guò)手法按摩可調(diào)和局部氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，穴位按摩可促進(jìn)內(nèi)啡肽的分泌，這是一種內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，可有效緩解宮縮痛[13]。兩組新生兒Apgar評(píng)分、NBNA評(píng)分、PCO2、Lac比較均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明穴位按摩減痛法不會(huì)對(duì)新生兒造成不良影響。因穴位按摩減痛法無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，對(duì)子宮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)影響，故而可在發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，緩解產(chǎn)婦恐懼-緊張-疼痛綜合癥，降低精神負(fù)性成分或應(yīng)激反應(yīng)對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展造成的影響。兩組產(chǎn)婦自然分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及并發(fā)癥率等比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但這可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)，韓秀紅[14]等研究分析了穴位按摩在妊娠期高血壓產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，顯示對(duì)剖宮產(chǎn)率無(wú)顯著影響，但能夠有效降低胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)，但該研究也為回顧性研究，且納入研究樣本量較少，因而關(guān)于穴位按摩減痛法對(duì)分娩方式的影響尚待未來(lái)臨床工作中進(jìn)一步深入研究。

綜上，分娩鎮(zhèn)痛中開(kāi)展穴位按摩減痛法干預(yù)能夠有效緩解圍產(chǎn)期疼痛情況，提升產(chǎn)婦分娩中的鎮(zhèn)靜情況，縮短產(chǎn)程，對(duì)產(chǎn)婦、新生兒無(wú)負(fù)面影響，值得推廣。