四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科 (四川 成都 610041)

龍 成 鄒 昌 岑石強(qiáng) 鐘 洲 鐘 剛*

腕關(guān)節(jié)是由八塊腕骨組成的一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，常容易因?yàn)橥饨绫┝_擊等因素出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷[1]。有研究顯示，由于受到檢查方法的限制，有超過(guò)20%的外傷性腕關(guān)節(jié)損傷患者會(huì)出現(xiàn)漏診或誤診的現(xiàn)象，使其錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間，對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重的影響[2-3]。影像學(xué)檢查是臨床上常用的輔助方法之一，X線檢查和常規(guī)軸位CT檢查是以往應(yīng)用較為廣泛的兩項(xiàng)檢查，但是在顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和移位程度上效果欠缺，會(huì)對(duì)骨折的分型以及手術(shù)治療方案的選擇造成一定的影響[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，在常規(guī)CT的基礎(chǔ)上研發(fā)出了多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)。該檢查大大降低了掃描輻射的劑量，其后處理技術(shù)可提供更全面的腕關(guān)節(jié)損傷信息，用于外傷性腕關(guān)節(jié)損傷的檢查也逐漸增多[5]。故本研究選取了34例患者作為研究對(duì)象，分析MSCT掃描對(duì)外傷性腕關(guān)節(jié)損傷患者臨床診治價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年2月至2018年5月收治的34例外傷性腕關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)MRI或病理診斷證實(shí)為腕關(guān)節(jié)損傷。34例患者中，男性患者24例，女性患者10例，年齡18～69歲，平均年齡為(36.48±8.19)歲。其中畸形3例，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限6例，局部壓痛29例，鼻咽壺腫脹22例。所有患者均進(jìn)行X線和MSCT檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者腕部均有明確外傷史；無(wú)過(guò)敏史；影像學(xué)資料和病理資料完整；患者知情并簽署同意書；既往無(wú)腕關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它臟器嚴(yán)重疾病者；有精神疾病史者；合并肝腎功能異常者；依從性差者。

1.2 方法檢查設(shè)備：西門子64排多層螺旋CT機(jī)，飛利浦X線機(jī)。X線：對(duì)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位及蝶式位攝影。MSCT檢查：排除患者所有影響掃描的金屬異物。取仰臥位。掃描范圍：尺橈骨遠(yuǎn)端至近側(cè)指骨。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流自動(dòng)選擇，層厚1.25mm，螺距1.375∶1，F(xiàn)OV 50cm×50cm，重建層厚1.25mm。掃描完成后利用MSCT后處理工作站，對(duì)患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像進(jìn)行三維重建。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)由兩名或兩名以上高年資的影像科醫(yī)師采用雙盲法觀察MSCT多平面重建(MPR)圖像和三維重建(SSD)圖像，并與X線平片對(duì)腕關(guān)節(jié)骨折或脫位診斷比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用()描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT檢查與X線對(duì)腕關(guān)節(jié)骨折或脫位診斷比較34例外傷性腕關(guān)節(jié)患者經(jīng)MSCT檢查共發(fā)現(xiàn)39處骨折或脫位，并經(jīng)長(zhǎng)期隨訪或手術(shù)證實(shí)。其中舟狀骨骨折10處，頭狀骨骨折7例，三角骨骨折5例，豆?fàn)罟枪钦?例，大多角骨骨折4例，月骨周圍脫位8例。經(jīng)X線檢查共發(fā)現(xiàn)32處骨折或脫位，7處漏診。34例患者中行開(kāi)放復(fù)位術(shù)治療患者7例，行手術(shù)復(fù)位術(shù)治療患者23例，其余4例患者行單純固定，見(jiàn)表1。

表1 MSCT檢查與X線對(duì)腕關(guān)節(jié)骨折或脫位診斷比較[n(%)]

2.2 典型病例影像典型病例圖像分析見(jiàn)圖1～圖9。

圖1 左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。MSCT示左側(cè)腕關(guān)節(jié)側(cè)位顯示遠(yuǎn)端粉碎性骨折，累計(jì)掌側(cè)關(guān)節(jié)面，骨折斷端嵌插，橈腕關(guān)節(jié)位置基本正常。圖2～3 左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴骨質(zhì)疏松 左側(cè)腕關(guān)節(jié)正位顯示遠(yuǎn)端粉碎性骨折，累計(jì)橈側(cè)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面不平整，骨質(zhì)疏松明顯。圖4 左側(cè)腕關(guān)節(jié)正位顯示遠(yuǎn)端粉碎性骨折，累計(jì)橈側(cè)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面塌陷。圖5～6 左側(cè)腕關(guān)節(jié)正位顯示遠(yuǎn)端橫行骨折，關(guān)節(jié)面平整，骨折塊向橈側(cè)移位。圖7 左側(cè)腕關(guān)節(jié)側(cè)位顯示遠(yuǎn)端橫行骨折，關(guān)節(jié)面平整，骨折塊向背側(cè)移位。圖8 左側(cè)腕關(guān)節(jié)正位顯示遠(yuǎn)端橫行骨折，關(guān)節(jié)面平整，骨折塊向尺側(cè)移位。圖9 右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。右側(cè)腕關(guān)節(jié)正位顯示粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面欠平整。

3 討 論

腕關(guān)節(jié)是結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易損傷關(guān)節(jié)之一[6]。X線檢查是臨床上診斷外傷性腕關(guān)節(jié)損傷一直以來(lái)常用的方法，通過(guò)X線檢查可有效顯示出腕豆骨及舟狀骨骨折，但是X線由于受到投照位置的影響，加上該部位腕骨相互重疊，導(dǎo)致在診斷一些裂隙或不完全骨折時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏診，想要了解腕關(guān)節(jié)石膏固定后的腕骨和腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是很困難的[7-8]。既往有研究顯示，X線診斷腕關(guān)節(jié)骨折的陽(yáng)性率不超過(guò)60%[9]。CT橫斷位掃描能夠很好地避免腕骨重疊這一現(xiàn)象，而且對(duì)于骨折移位、碎骨片的數(shù)量及脫位情況的顯示效果明顯優(yōu)于X線檢查，對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷有很大的幫助，但是常規(guī)的橫斷位CT對(duì)于正常腕關(guān)節(jié)解剖狀態(tài)及關(guān)節(jié)間的對(duì)位關(guān)系顯示不佳，而且缺乏上下結(jié)構(gòu)的聯(lián)系和整體觀，無(wú)法提供充足的治療信息[10-11]。MSCT檢查應(yīng)用于臨床上后，使CT在骨骼疾病的診斷中應(yīng)用范圍更廣，該檢查具有掃描時(shí)間快、范圍廣的優(yōu)點(diǎn)，一次掃描就可獲得多個(gè)層面的圖像，加上其強(qiáng)大的圖像后處理功能，顯著地提高了容積和時(shí)間分辨率，且能同時(shí)獲得清晰的3D重建圖像，能更加直觀、立體、多角度的顯示腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，以及骨折和脫位的信息[12]。

MPR是應(yīng)用最為廣泛的一種圖像重建技術(shù)，將橫斷掃描所得的二維圖像以像素為單位，重建為以體素為單位的三維數(shù)據(jù)，再在容積數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，獲得二維圖像，可以從冠狀位、矢狀位、斜位觀察腕關(guān)節(jié)，清晰顯示腕部各關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，觀察骨折線的走向，并且還能觀察周圍軟組織的改變[13]。SSD通過(guò)計(jì)算被觀察物表面所有相關(guān)像素的最高和最低CT值，保留所選CT閾值范圍內(nèi)像素的影像，將超出限定的CT閾值的像素透明處理后重組成二維圖像。立體感強(qiáng)，能直觀地顯示骨骼的全景，可有效顯示隱匿性腕骨骨折和脫位及患者骨折的特征，對(duì)判斷骨折塊與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系、骨折線移位程度及旋轉(zhuǎn)的方位有很大的幫助，此外，MPR可360°旋轉(zhuǎn)觀察腕骨和關(guān)節(jié)腔等情況，不僅能顯示形態(tài)復(fù)雜的骨折，還可準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無(wú)碎骨片[14]。

臨床上治療方案的選擇和制定與患者腕關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重程度、有無(wú)骨折和關(guān)節(jié)脫位等狀況密切相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，MSCT的MPR能清晰、直觀的顯示腕關(guān)節(jié)骨折情況，更易發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)隱匿性骨折，進(jìn)一步提高了對(duì)腕關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定性的診斷準(zhǔn)確率。SSD圖像可多角度、多方位測(cè)量腕關(guān)節(jié)，更能清楚地顯示細(xì)小的骨折線。此外，本研究對(duì)X線與CT檢查外傷性腕關(guān)節(jié)骨折或脫位診斷進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，34例患者經(jīng)MSCT檢查共發(fā)現(xiàn)39處骨折或脫位，而X線僅發(fā)現(xiàn)32例，說(shuō)明MSCT診斷外傷性腕關(guān)節(jié)骨折或脫位的效能明顯優(yōu)于X線。

綜上所述，MSCT檢查能有效提高外傷性腕關(guān)節(jié)損傷的診斷準(zhǔn)確率，其三維重建技術(shù)能明確可疑骨折和脫位，可為臨床醫(yī)師手術(shù)方案的制定和選擇提供可靠的依據(jù)。