造血干細(xì)胞移植患者住院期間運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究進(jìn)展

章建麗，金愛(ài)云，周曉瑜，丁 當(dāng)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplants, HSCT)是目前治療惡性血液病的主要方法[1]。隨著HSCT技術(shù)的發(fā)展，患者十年生存率已從5%提高至>80%[2]。由于移植物抗宿主病、感染、胃腸道反應(yīng)等治療相關(guān)不良反應(yīng)，HSCT患者生活質(zhì)量下降較嚴(yán)重[3]。研究表明，有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可預(yù)防及減輕疲乏，增強(qiáng)肌肉力量，提高長(zhǎng)期生存者的生命質(zhì)量[4]。我國(guó)常規(guī)治療方案是將患者安置于層流病房隔離約1個(gè)月，此期間如何進(jìn)行安全有效的運(yùn)動(dòng)，幫助患者養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣并在出院后受益，值得探索。本文對(duì)HSCT患者住院期間的運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)行綜述，以期使臨床醫(yī)護(hù)人員了解具體的操作模式，為給患者實(shí)施安全有效的運(yùn)動(dòng)措施提供依據(jù)。

1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)

2 住院期間的運(yùn)動(dòng)方法

HSCT患者住院期間需臥床休息，骨髓抑制期血小板及中性粒細(xì)胞減少，有出血、感染及跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及生命安全，不宜進(jìn)行高強(qiáng)度活動(dòng)，所以運(yùn)動(dòng)類型主要包括床上及床邊運(yùn)動(dòng)。

2.1 床上運(yùn)動(dòng)

2.1.1呼吸訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練主要包括縮唇腹式呼吸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練、吸氣肌和呼氣肌鍛煉等，可調(diào)動(dòng)呼吸肌群的活動(dòng)度，增加肺泡換氣量，增強(qiáng)肺功能，簡(jiǎn)單易行，便于接受[15]。曹秀艷等[16]采用呼吸訓(xùn)練器對(duì)20例單倍體HSCT患兒進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，每次10～15 min，4次/d，持續(xù)30 d，研究結(jié)果提示早期呼吸訓(xùn)練有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥。De Almeida 等[17]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中以最大吸氣壓力的40%進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，每周5次，每次10～20 min，結(jié)果提示安全可行，可以改善HSCT患者的吸氣肌力量。放化療損傷、感染、移植物抗宿主病等均可導(dǎo)致嚴(yán)重甚至危及生命的肺部并發(fā)癥。呼吸訓(xùn)練能提高肺泡攝氧能力，改善通氣/血流比值，有效預(yù)防肺不張，增強(qiáng)膈肌和呼吸肌力量，改善肺功能。床上呼吸訓(xùn)練簡(jiǎn)單易行，可在HSCT患者中推廣。

2.1.2伸展訓(xùn)練

患者臥床期床上主動(dòng)伸展訓(xùn)練可維持關(guān)節(jié)功能。Jarden 等[9]指導(dǎo)患者住院期間進(jìn)行4～6周的多模式干預(yù)，主要包括伸展訓(xùn)練、漸進(jìn)性放松訓(xùn)練和心理教育三部分。其中伸展訓(xùn)練為頸部運(yùn)動(dòng)、肩部旋轉(zhuǎn)、臀部伸展或彎曲、小腿抬高、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的生活質(zhì)量和心理健康優(yōu)于對(duì)照組。劉長(zhǎng)鳳等[18]通過(guò)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理干預(yù)減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，具體為熱身運(yùn)動(dòng)，包括頸、肩、腰、膝關(guān)節(jié)、腳踝的低強(qiáng)度環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；伸展運(yùn)動(dòng)，是將雙手在身后握拳拉伸背部；漸進(jìn)性放松訓(xùn)練，主要有呼吸放松法、肌肉放松法和想象放松法3種模式，可緩解患者焦慮和緊張狀態(tài)，且執(zhí)行強(qiáng)度低，適用于骨髓抑制極期、白細(xì)胞及血小板接近0值需絕對(duì)臥床時(shí)，幫助患者維持運(yùn)動(dòng)能力。在血常規(guī)恢復(fù)后，建議將伸展訓(xùn)練作為有氧或抗阻運(yùn)動(dòng)前后的輔助運(yùn)動(dòng)，使鍛煉循序漸進(jìn)，避免損傷。

2.1.3抗阻運(yùn)動(dòng)

抗阻運(yùn)動(dòng)即力量訓(xùn)練，通常指身體克服阻力以達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加的過(guò)程，一般需要借助自身體質(zhì)量、彈力帶、啞鈴、重量器械來(lái)完成。Hacker等[19]研究表明抗阻運(yùn)動(dòng)有助于肌肉增長(zhǎng)和力量增加，防止臥床患者肌肉衰減，其中彈力帶因非常輕便，是HSCT患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)較安全的方法之一，HSCT患者移植后進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)有助于阻止身體平衡力下降，臥床期間也可在床上進(jìn)行四肢訓(xùn)練。Wiskemann 等[20]對(duì)患者臥床期間進(jìn)行力量訓(xùn)練，包括上下肢運(yùn)動(dòng)，使用低阻力的彈力帶來(lái)完成，重復(fù)8～20次，2或3組，每周3次。低阻力的彈力帶方便患者在床上堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，避免出血和損傷，待血常規(guī)和體力恢復(fù)后可逐步提高阻力并過(guò)渡到床邊運(yùn)動(dòng)。

2.2 床邊運(yùn)動(dòng)

為保障安全，患者需要在血小板>10×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)>0.5×109/L、血紅蛋白>80 g/L，沒(méi)有嚴(yán)重感染或出血，無(wú)病理性骨折時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)[21-22]。

2.2.1有氧運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)方式包括步行、慢跑、騎自行車等。其中步行鍛煉簡(jiǎn)單易行，無(wú)須借助儀器，適合HSCT患者于保護(hù)性隔離期間在床邊進(jìn)行。Wiskemann 等[22]研究建議運(yùn)動(dòng)方式為騎功率自行車和跑步機(jī)行走，熱身和冷靜期為輕有氧運(yùn)動(dòng)(如腳尖走路)和伸展運(yùn)動(dòng)，每周最多3次，平均每次持續(xù)時(shí)間約30 min。張冰花等[23]使用腳踏功率自行車對(duì)HSCT患兒進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，研究結(jié)果提示在臨床專業(yè)人員的評(píng)估、指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)下，HSCT 患兒可以在住院時(shí)進(jìn)行中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)改善其心肺功能。國(guó)內(nèi)患者常規(guī)被隔離于層流室內(nèi)，適合的床邊有氧運(yùn)動(dòng)包括跑步機(jī)上快走，床邊踩功率自行車，其他如健身操、廣場(chǎng)舞、健身氣功等運(yùn)動(dòng)有待進(jìn)行干預(yù)研究。

2.2.2多模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)

目前研究主要以有氧聯(lián)合抗阻力運(yùn)動(dòng)，同時(shí)配合熱身運(yùn)動(dòng)及冷靜期進(jìn)行多模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)進(jìn)行[24]。Wiskemann等[22]研究建議將快步走、騎功率自行車、跑步機(jī)行走結(jié)合不同程度阻力的彈力帶進(jìn)行訓(xùn)練，以Borg自覺(jué)費(fèi)力程度量表評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，有氧運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)強(qiáng)度為12～14分，抗阻運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)強(qiáng)度為14～16分。Baumann等[25]建議患者住院期間每日參加兩次鍛煉，每日于功率自行車上進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，日常生活能力訓(xùn)練涉及力量、協(xié)調(diào)、伸展、步行和爬樓梯等。Fioritto等[26]對(duì)HSCT患者住院期間每天進(jìn)行一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括2～5 min的熱身運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)和平衡運(yùn)動(dòng)，再使用下肢腳踏運(yùn)動(dòng)測(cè)力計(jì)進(jìn)行10～20 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，貯備心率=220-年齡-靜息心率，運(yùn)動(dòng)靶心率=貯備心率×(50%～70%)+靜息心率，同時(shí)配合3組每組5～10次先坐著然后再站起的練習(xí)，每組之間休息1 min，結(jié)束后進(jìn)行2～5 min拉伸和呼吸鍛煉冷靜期。國(guó)內(nèi)HSCT患者多模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)較少，處于探索階段，需要逐步配備康復(fù)師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，根據(jù)患者病情制訂運(yùn)動(dòng)處方，以期達(dá)到康復(fù)效果。

3 運(yùn)動(dòng)依從性和中斷原因

HSCT患者住院期間體力低下，不適主訴多，國(guó)外患者對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的依從性相對(duì)較高，國(guó)內(nèi)HSCT患者住院期間的運(yùn)動(dòng)干預(yù)尚處于起步階段。一項(xiàng)研究表明，113例同種異體HSCT患者每周5次的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃堅(jiān)持率為64%[27]。在另一項(xiàng)研究中，12例老年異基因HSCT患者顯示了85%的依從性[28]。另有研究表明，227例HSCT患者在預(yù)期總訓(xùn)練時(shí)間中堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的比例為74%[21]。在國(guó)內(nèi)，張冰花等[23]使用腳踏功率自行車對(duì)HSCT患兒進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的77例HSCT患兒中，僅44例(57.14%)愿意參與住院期間的運(yùn)動(dòng)鍛煉，44例患者中5例因依從性差無(wú)法堅(jiān)持而放棄。分析原因可能受傳統(tǒng)觀念生病要靜養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)缺乏、害怕運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥等影響，疲勞是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)中斷較常見(jiàn)原因[21]。另有研究顯示患者在出現(xiàn)疼痛、惡心、血壓異常、頭暈或發(fā)熱時(shí)易中斷運(yùn)動(dòng)，且移植相關(guān)并發(fā)癥可導(dǎo)致患者體力下降，從而放棄運(yùn)動(dòng)[21，26-27]。雖有研究者建議患者血小板>10×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)>0.5×109/L、血紅蛋白>80 g/L時(shí)開始運(yùn)動(dòng)，但一對(duì)一的物理治療師可在血細(xì)胞減少期間根據(jù)患者的狀況改變運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間?；颊咭缽男缘奶嵘谛麄鬟\(yùn)動(dòng)益處的同時(shí)可在移植病房配備康復(fù)師，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，以幫助患者養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

4 結(jié)語(yǔ)

HSCT患者住院期間運(yùn)動(dòng)能力下降，影響移植后日常生活能力的恢復(fù)，降低生活質(zhì)量。合理、有效、持之以恒的運(yùn)動(dòng)能有效預(yù)防和減輕疲乏，增強(qiáng)肌肉力量，提高長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量。國(guó)外血液與骨髓移植協(xié)會(huì)已提出將運(yùn)動(dòng)干預(yù)納入常規(guī)HSCT護(hù)理中，但國(guó)內(nèi)該類研究尚處于起步階段，患者依從性有待提高，需要開展多學(xué)科合作，共同開展相關(guān)研究與實(shí)踐，為今后建立HSCT患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)指南提供依據(jù)。