黃 琴，熊文婷，李 娟，李 霞，卞夢婷

蘇州市立醫(yī)院，江蘇蘇州 215002

急診科收治的患者病情危重，需要交接的環(huán)節(jié)較多，若溝通不良，極易造成不良事件的發(fā)生[1]?！凹訌娽t(yī)務(wù)人員之間有效的溝通”是2019年中國醫(yī)院協(xié)會“患者安全十大目標”之一?，F(xiàn)狀(S)-背景(B)-評估(A)-建議(R)SBAR溝通模式是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)、標準的溝通方式，也是世界衛(wèi)生組織提出的標準化溝通模式[2]。目前，關(guān)于SBAR溝通模式在臨床中已有較多運用，能減少溝通漏項、減少不良事件發(fā)生[3]。但在實際運行過程中，護士需要在原有護理記錄的基礎(chǔ)上再行書寫SBAR交班表，增加護士的手寫工作量，護士依從性不高[4]；反復手工轉(zhuǎn)抄因手寫字跡不清晰易造成抄寫錯誤，增加出現(xiàn)醫(yī)療差錯的風險。2018年蘇州市立醫(yī)院急危重癥醫(yī)護團隊、信息團隊對急診搶救室SBAR電子交班系統(tǒng)(取得中華人民共和國計算機軟件著作權(quán)專利，登記號:2018SR 1013266)進行開發(fā)，2018年7月?lián)尵仁议_始使用SBAR電子交班系統(tǒng)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

患者納入標準:急診患者，符合入搶救室指征。按照實施SBAR電子交班系統(tǒng)時間節(jié)點進行分組，選取2017年7月至12月急診搶救室患者450例作為對照組，護士采用傳統(tǒng)的SBAR紙質(zhì)交班表格進行交接，選取2018年7月至12月急診搶救室患者510例為觀察組，護士使用急診搶救室SBAR電子交班系統(tǒng)。對照組：男225例，女225例；平均年齡(68.6±20.2)歲；病情嚴重程度符合急診預(yù)檢分診標準[5]，Ⅰ級59例，Ⅱ級391例。觀察組：男256例，女254例；平均年齡(67.9±19.7)歲；病情嚴重程度Ⅰ級53例，Ⅱ級457例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。SBAR電子交班系統(tǒng)使用前后均為同一批護士，共20人，男1人，女19人；年齡24～39歲；主管護師5人，護師15人；本科19人，碩士1人。

1.2 交班方法

1.2.1對照組

采用SBAR紙質(zhì)交班表格進行交班。SBAR交班表包括患者信息及交班內(nèi)容。表格眉欄填寫急診患者基本信息。交班內(nèi)容分S、B、A、R四個單元格，均需交班護士手工書寫文字描述。S部分內(nèi)容包括患者入院的主訴、既往史、變態(tài)反應(yīng)史、當前診斷等，變態(tài)反應(yīng)史要求紅色字體標注。B部分內(nèi)容包括患者入急診搶救室后已進行的檢查、治療、病情變化等，為簡化書寫，B部分中涉及患者本班所做檢查項目名稱，要求交班者僅記錄陽性結(jié)果。A部分內(nèi)容包括對患者跌倒、墜床、誤吸、皮膚受損風險及特殊管路裝置等評估，要求護士記錄相關(guān)項目、分值或數(shù)值。R部分建議后續(xù)處理措施，包括需關(guān)注的結(jié)果項目、可能發(fā)生危重狀況的預(yù)防措施等。SBAR交班表格由每班分管護士在交班前書寫。為避免交班漏項，除科內(nèi)培訓外，針對交班表每個單元格需填寫內(nèi)容，有明確要求并打印貼于急診病歷文件夾內(nèi)，便于護士進行交班前再次查看。交班形式按照交接班制度要求，分為書面、口頭及床邊交接班。

1.2.2觀察組

采用SBAR電子交班系統(tǒng)進行交班。

1.2.2.1 開發(fā)SBAR電子交班系統(tǒng)

急診搶救室SBAR電子交班系統(tǒng)在急診護理信息系統(tǒng)中。S部分引自于急診護理評估單相關(guān)內(nèi)容。系統(tǒng)對變態(tài)反應(yīng)史字體標注紅色，起到警示作用。B部分根據(jù)設(shè)計者要求，信息工程師把臨床記錄中的處方記錄、臨床報告中的檢查和檢驗報告、急診護理信息系統(tǒng)中的護理記錄單內(nèi)容均鏈接到B部分。針對繁瑣的檢驗結(jié)果值，系統(tǒng)對各單項異常值做打“√”標注，護士僅需引入檢驗報告項目及異常值即可；交班記錄中不需轉(zhuǎn)抄相關(guān)內(nèi)容。A部分包括風險評估及管路裝置兩個部分，對應(yīng)項打“√”及數(shù)字標注，風險評估異常分值顯示紅色，起到警示作用。R部分建議后續(xù)處理措施，針對急診常見病種，提前編輯設(shè)置護理措施助手功能，設(shè)計按照臟器模塊分類的呼吸、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)管理的護理措施內(nèi)容[6]，可從急診護理信息系統(tǒng)中護理措施助手引入，也可自行編輯。SBAR交班系統(tǒng)除了搶救室患者交班外，還增加了綠色通道、卒中與胸痛流程、死亡患者等特殊交班，自動引入急診護理信息系統(tǒng)患者S部分內(nèi)容，可自行編輯。工作量統(tǒng)計按照醫(yī)院各班次工作時間節(jié)點完成自動采集。生命體征數(shù)據(jù)通過中心監(jiān)護站引入，出入量統(tǒng)計系統(tǒng)自動結(jié)算完成。

1.2.2.2 使用方法

交班系統(tǒng)的操作方法：輸入操作者工號、密碼登錄急診護理信息系統(tǒng)，點擊“SBAR急診交班”，選擇班次并確定，點擊“查詢”，在左側(cè)眉欄或通過掃描急診掛號單二維碼選擇搶救室患者信息并確定，最后依次點擊S、B、A、R部分引入急診護理信息系統(tǒng)內(nèi)容、對應(yīng)方框打勾并編輯文字，點擊“保存”。交班形式與對照組一致，分為書面、口頭及床邊交接班。

1.3 評價方法

比較SBAR電子交班系統(tǒng)使用前后兩組在交接班期間問題發(fā)生率、護理文件書寫時間。

1.3.1交接班期間問題

交接班期間問題包括患者皮膚問題、需關(guān)注檢查報告未交班、管路問題、本班已做檢查項目告知不全、檢驗項目結(jié)果記錄錯誤、缺少風險告知書、患者心理社會支持問題未交班、建議部分內(nèi)容不全等。由護士長或護理組長每天晨間交接班后進行記錄。

1.3.2護士護理文件書寫時間

從開始書寫急診交班記錄到記錄完成。由各班護理組長負責記錄時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P<0.01為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組交接班期間問題發(fā)生率比較

對照組交接班期間發(fā)生皮膚問題11例、需關(guān)注檢查報告未交班5例、管路問題7例、本班已做檢查項目告知不全10例、檢驗項目結(jié)果記錄錯誤8例、缺風險告知書5例、患者心理社會支持問題未交班4例、建議部分內(nèi)容不全6例，共56例。觀察組交接班期間發(fā)生皮膚問題10例、管路問題5例、缺風險告知書4例、本班檢驗報告已出未交班2例、心理社會支持問題未交班2例、建議部分內(nèi)容不全3例，共26例。兩組發(fā)生率進行比較，x2=16.5，P<0.01。

2.2 兩組護理文件書寫時間比較

對照組護理文件書寫時間為(16.3±2.41)min，觀察組護理文件書寫時間為(5.1±1.08)min，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義，Z=-18.4，P<0.001。

3 討論

3.1 SBAR電子交班系統(tǒng)可減少搶救室交接班問題發(fā)生率

傳統(tǒng)的SBAR紙質(zhì)交班表格因由人工書寫，在書寫過程中難免出現(xiàn)一些錯誤，如檢驗結(jié)果記錄錯誤、項目記錄不全等問題。急診患者數(shù)量多、病情重，節(jié)約時間和傳遞準確的醫(yī)療信息對于挽救患者生命、提高救護質(zhì)量至關(guān)重要[7]。SBAR電子交班系統(tǒng)為急診護士，尤其是為年輕護士交班提供了規(guī)范的思路和框架。通過固定交班模塊和內(nèi)容，護士形成統(tǒng)一的溝通模式進行每班交接，有利于對疾病指標的累計與分析，對患者疾病系統(tǒng)了解，提高患者安全。保證患者在不同班次、不同科室之間的信息準確傳遞，減少與內(nèi)部交接班(科內(nèi)人員間)、外部交接班(科室與轉(zhuǎn)運科室之間)溝通不暢或溝通不到位以及交接班不全面等相關(guān)質(zhì)量缺陷，如皮膚、管路、檢查報告、用藥、患者心理社會支持等方面，建立和諧的內(nèi)外部關(guān)系。結(jié)果顯示，觀察組在需關(guān)注項目結(jié)果、已做檢查項目、檢驗結(jié)果方面交班問題發(fā)生例數(shù)均較對照組明顯改善,問題發(fā)生率較對照組減少。

3.2 SBAR電子交班系統(tǒng)可減少護士護理文件書寫時間

本研究建立的SBAR電子交班系統(tǒng)，在S、B、A部分使用模板點擊錄入，僅在R部分護士需要自行錄入和編輯，保證護士在交班前再次對患者病情及關(guān)注要點進行梳理，有助于提高護士專業(yè)素質(zhì)及對疾病深入思考的能力。有文獻報道，SBAR溝通模式能提高護士參與管理能力[8]。相較于SBAR紙質(zhì)交班，由于重復書寫，存在涂改、字跡潦草等問題，護士的工作量增加，字跡辨認存在一定難度，而SBAR電子交班系統(tǒng)一些指標可以直接引入，節(jié)約了護理文件書寫時間。

3.3 SBAR電子交班系統(tǒng)應(yīng)用后的啟示

值得改進的問題：可以對搶救室患者復測的檢驗結(jié)果等數(shù)據(jù)形成曲線圖，便于醫(yī)護人員對患者病情變化提供智能分析功能。盡管設(shè)置護理措施助手功能，R部分內(nèi)容書寫還需進一步完善，針對年輕護士，應(yīng)根據(jù)患者不同情況引入根據(jù)人體各系統(tǒng)分類設(shè)置的護理措施內(nèi)容，避免建議沒有針對性。

(致謝：本文得到周大勇主任多次指導，在此深表感謝。)