瘤段切除聯(lián)合自體腓骨移植治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤療效分析

姚新宇，李先安，羅 毅，戴子勛

湖南省腫瘤醫(yī)院骨軟組織科(湖南 長(zhǎng)沙 410013)

骨巨細(xì)胞瘤是一種常見(jiàn)的原發(fā)性骨腫瘤，具有較強(qiáng)的局部侵襲性，發(fā)病年齡主要集中在20～40歲，好發(fā)于四肢大關(guān)節(jié)骨端，常見(jiàn)的發(fā)病部位包括股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、橈骨遠(yuǎn)端等。橈骨遠(yuǎn)端是居于第三位的高發(fā)部位，約10%的骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端[1]。骨巨細(xì)胞瘤一般采用腫瘤刮除＋局部滅活＋植骨或骨水泥填充術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，骨巨細(xì)胞瘤刮除治療復(fù)發(fā)率高達(dá)25%～80%[2－3]。而橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤由于其解剖結(jié)構(gòu)特殊性，其術(shù)后復(fù)發(fā)率較股骨和脛骨腫瘤更高，對(duì)于CampanacciⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)的橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤通常采用整塊切除重建的方式治療，本研究回顧性分析采用瘤段切除聯(lián)合自體腓骨移植治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤21例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2007年6月－2017年12月湖南省腫瘤醫(yī)院收治橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者21例，納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)穿刺活檢確診為骨巨細(xì)胞瘤；②腕部主要血管神經(jīng)未受腫瘤侵犯，軟組織條件尚可。排除標(biāo)準(zhǔn):①腕部腫瘤區(qū)軟組織嚴(yán)重感染；②心、腦、肺等重要臟器功能障礙或凝血功能障礙，存在手術(shù)禁忌癥。采用瘤段切除＋自體腓骨移植修復(fù)手術(shù)方式治療，根據(jù)患者病情不同，腕關(guān)節(jié)重建方式分為腕關(guān)節(jié)成形組(13例)和腕關(guān)節(jié)融合組(8例)，其中腕關(guān)節(jié)成形組男7例，女6例，年齡22～42歲，平均(28.4±4.5)歲，病程2～21月，平均(5.4±2.1)月?；紓?cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)7例，非優(yōu)勢(shì)側(cè)6例；12例為首診患者，1例為腫瘤刮除術(shù)后復(fù)發(fā)患者；CampanacciⅡ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)6例。腕關(guān)節(jié)融合組男4例，女4例，年齡20～45歲，平均(29.1±4.2)歲，病程3～26月，平均(6.1±2.9)月；患側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)4例，非優(yōu)勢(shì)側(cè)4例；6例為首診患者，2例為腫瘤刮除術(shù)后復(fù)發(fā)患者，CampanacciⅡ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)6例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)分為3個(gè)步驟:①切除橈骨腫瘤；②取自體腓骨；③重建腕關(guān)節(jié)(腕關(guān)節(jié)成形或腕關(guān)節(jié)融合)。

1.2.1 橈骨遠(yuǎn)端腫瘤切除 作腕背橈側(cè)S形切口，顯露前臂背側(cè)肌腱、近端正常橈骨、遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)囊。在腫瘤包膜外鈍性分離顯露腫瘤邊界，切開(kāi)腕關(guān)節(jié)囊，探查腫瘤是否突入關(guān)節(jié)腔。在腫瘤近端約2 cm處切開(kāi)橈骨骨膜，線鋸鋸斷橈骨，并切斷相應(yīng)肌肉附著點(diǎn)，將瘤段切除。若發(fā)現(xiàn)有進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或周圍軟組織的腫瘤需將其清除干凈。

1.2.2 取自體腓骨 取同側(cè)或?qū)?cè)小腿上段腓骨外側(cè)縱形切口，注意保護(hù)腓總神經(jīng)，在腓骨小頭上切斷股二頭肌腱、腓側(cè)副韌帶及上脛腓連接，盡可能多的保留腓骨頭周圍的腱性組織。切斷腓骨上段肌肉附著點(diǎn)，根據(jù)橈骨截骨長(zhǎng)度切取相同長(zhǎng)度的腓骨上段。

1.2.3 重建腕關(guān)節(jié) 將腓骨置于橈骨缺損處，腓骨頭外側(cè)尖端位于橈側(cè)面，前側(cè)關(guān)節(jié)面與近排腕骨形成關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)與尺骨遠(yuǎn)端形成關(guān)節(jié)。用鋼板、螺釘將腓骨與橈骨固定，將腕關(guān)節(jié)背伸20～25度，用克氏針貫穿固定腕舟骨和腓骨頭。殘留腕關(guān)節(jié)囊與腓骨頭上附著的腱性組織縫合固定，做腕關(guān)節(jié)成形處理。若關(guān)節(jié)囊缺損多，則切除腓骨頭和近排腕骨表面的關(guān)節(jié)軟骨，在背側(cè)用鎖定鋼板經(jīng)橈骨、腓骨、第三掌骨固定腕關(guān)節(jié)，做腕關(guān)節(jié)融合處理。

1.3 術(shù)后處理腕關(guān)節(jié)成形組術(shù)后腕關(guān)節(jié)中立位石膏固定，預(yù)防性使用抗生素24 h，并常規(guī)予止痛、消腫對(duì)癥處理。2～3 d拔除傷口引流管，行手指功能鍛煉。4周后拆除石膏及克氏針，開(kāi)始行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉。腕關(guān)節(jié)融合組術(shù)后3 d開(kāi)始功能鍛煉，1年以后視骨融合情況取出鋼板或長(zhǎng)期鋼板固定腕關(guān)節(jié)。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后第1年內(nèi)每隔3個(gè)月復(fù)查，1年后每隔半年復(fù)查，3年后每隔1年復(fù)查。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括腫瘤復(fù)發(fā)率，移植骨愈合時(shí)間，視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、國(guó)際肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Musculo－skeletal tumor society system，MSTS)評(píng)分、Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分。VAS評(píng)分對(duì)腕部疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇痛。MSTS評(píng)價(jià)肢體功能，包括肢體疼痛、功能活動(dòng)、情感感受、手部位置、手精細(xì)操作和抬舉能力6個(gè)方面，總分30分，優(yōu):24～30分；良:18～23分；中:12～17分；差:＜12分；Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，包括疼痛程度、功能狀態(tài)、患側(cè)活動(dòng)范圍、握力4項(xiàng)，每項(xiàng)25分，滿分100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79為中，＜65分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～160 min，平均(136.0±23.4)min?；颊呔瓿呻S訪，隨訪18～42月，平均(24.8±7.3)月，2例骨不連(腕關(guān)節(jié)成形組和腕關(guān)節(jié)融合組各1例)，經(jīng)手術(shù)切除骨硬化端，取自體髂骨植骨，鋼板螺釘加壓固定1年后愈合。隨訪期間腕關(guān)節(jié)成形組1例于術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)，腕關(guān)節(jié)融合組腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，兩組總體復(fù)發(fā)率為4.7%(1/21)。

2.1 術(shù)后患肢VAS評(píng)分、握力恢復(fù)、骨愈合時(shí)間比較腕關(guān)節(jié)融合組VAS評(píng)分低于腕關(guān)節(jié)成形組(P＜0.05)；腕關(guān)節(jié)融合組握力高于腕關(guān)節(jié)成形組(P＜0.05)；兩組骨愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后患肢功能評(píng)分比較腕關(guān)節(jié)成形組和腕關(guān)節(jié)融合組術(shù)后MSTS評(píng)分、Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后患肢功能評(píng)分比較(x ±s)

2.3 典型病例患者女，25歲，左腕疼痛、腫脹、活動(dòng)受限1年。X線檢查見(jiàn)左橈骨遠(yuǎn)端膨脹性、溶骨性破壞(圖1A，1B)，Campanacci分級(jí)Ⅲ級(jí)。行左橈骨瘤段切除＋自體腓骨移植修復(fù)，術(shù)后X線片示:腓骨干與橈骨對(duì)位對(duì)線良好，腓骨頭與舟骨月骨匹配良好(圖1C)。術(shù)后1年X線片示:腕部關(guān)節(jié)無(wú)脫位，移植骨端已完全愈合，鋼板螺釘無(wú)松動(dòng)斷裂(圖1D)。

圖1 典型病例圖

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)方式主要取決于影像學(xué)分期[4]，通常以Campanacci影像學(xué)分級(jí)系統(tǒng)[5]作為指導(dǎo)，CampanacciⅠ級(jí)一般采用囊內(nèi)刮除＋滅活＋填充的術(shù)式，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)采用瘤段切除＋重建的術(shù)式，Errani等報(bào)道[6]采用瘤段切除的方式復(fù)發(fā)率僅為7%。本組病例中，術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.7%(1/21)。降低腫瘤復(fù)發(fā)率首先需要明確腫瘤邊界，X線、CT可以明確骨質(zhì)破壞程度，MRI可以明確髓內(nèi)病灶及軟組織侵犯范圍，一般在腫瘤近端2 cm截骨是安全邊界。

瘤段切除雖然可以極大的降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但該術(shù)式導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨缺損及腕關(guān)節(jié)功能喪失，讓很多患者難以接受，也是手術(shù)醫(yī)生面臨的難題。目前橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤瘤段切除后骨缺損重建的方法包括同種異體橈骨移植[7]、自體腓骨移植[8]、人工腕關(guān)節(jié)置換等[9－10]。自體腓骨移植是目前常用的手術(shù)方式，異體骨是比較理想的修復(fù)材料，但由于排異反應(yīng)及其供體來(lái)源受限，難以普遍應(yīng)用于臨床。人工腕關(guān)節(jié)假體開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，病例報(bào)告較少，后期療效尚待觀察。

黃啟順等[11]對(duì)大量標(biāo)本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)橈骨腕關(guān)節(jié)面與腓骨頭關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)相似，認(rèn)為用腓骨頭替代橈骨遠(yuǎn)端重建腕關(guān)節(jié)是合適的。由于腓骨非下肢主要承重骨，且截取上段腓骨對(duì)于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響甚微，犧牲腓骨上段獲得一個(gè)功能良好的腕關(guān)節(jié)功能理論上為一個(gè)理想的手術(shù)方案。但該術(shù)式也存在明顯的不足，主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫位和遠(yuǎn)期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[12]。腓骨上段關(guān)節(jié)面雖然形狀和橈骨遠(yuǎn)端相似，但畢竟解剖結(jié)構(gòu)存在差異，與近排腕骨及尺骨遠(yuǎn)端不能形成一個(gè)完全匹配的關(guān)節(jié)，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)和脫位。因?yàn)殛P(guān)節(jié)面的不匹配，在關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中會(huì)增加關(guān)節(jié)面的磨損，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而行腕關(guān)節(jié)融合后腕部大部分功能喪失，但可以提供一個(gè)穩(wěn)定無(wú)痛的腕關(guān)節(jié)[13]，進(jìn)而可以進(jìn)一步恢復(fù)手的功能，尤其是對(duì)于手握力的恢復(fù)至關(guān)重要。

本研究顯示，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤瘤段切除后的骨缺損，采用自體腓骨移植的方式修復(fù)重建腕關(guān)節(jié)功能，可以取得較好的效果，術(shù)后功能良好，可以滿足日常生活所需基本功能。腕關(guān)節(jié)成形和腕關(guān)節(jié)融合兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，兩者總體上功能無(wú)顯著性差異，與朱忠勝等[14]報(bào)道結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示腕關(guān)節(jié)成形組術(shù)后功能優(yōu)良率較融合組高，但同時(shí)功能較差者占比也較融合組高，提示前者術(shù)后功能恢復(fù)不確定性更高，主要是由于容易發(fā)生腕關(guān)節(jié)脫位。腕關(guān)節(jié)囊的修復(fù)對(duì)于控制術(shù)后關(guān)節(jié)脫位至關(guān)重要[15]，在手術(shù)中應(yīng)盡可能保留橈腕部的韌帶組織和腓骨頭周圍的腱性組織，縫合關(guān)節(jié)囊保留解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，縫合時(shí)需保持關(guān)節(jié)囊張力適度，過(guò)緊影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，過(guò)于松弛腕關(guān)節(jié)易脫位。對(duì)于關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織缺損多的病例，不能一味的要求腕關(guān)節(jié)成形，這樣會(huì)增加術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)選擇時(shí)還需要從患者的實(shí)際需求進(jìn)行綜合考量，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能要求高、從事精細(xì)操作工作的患者應(yīng)盡可能行腕關(guān)節(jié)成形，以恢復(fù)手腕部靈活性；而對(duì)于從事體力工作的患者更需要一個(gè)穩(wěn)定無(wú)痛的腕關(guān)節(jié)及手部力量的恢復(fù)，行腕關(guān)節(jié)融合更合適。

自體腓骨移植治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤是一種成熟且應(yīng)用較廣泛的手術(shù)方式。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率低，盡管存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫位、疼痛、活動(dòng)受限等不足，但可以根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇不同的重建方式，術(shù)后手腕部功能可以滿足大部分患者基本生活需要。