仇曉露，方小明，鄭玲，劉振山，汪博，朱薈

景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333000

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CRS）屬于耳鼻喉科常見病，多以鼻塞、頭痛及嗅覺障礙等表現(xiàn)為主，具有病程長(zhǎng)及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，對(duì)患者日常生活及身心健康影響較大。CRS 以手術(shù)治療為主，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)憑借安全性高、創(chuàng)傷小及視野清晰等優(yōu)點(diǎn)已在CRS 治療中廣泛應(yīng)用［1］。但單純采用手術(shù)治療并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，故探尋一種安全、有效的治療方案以提高CRS 治療效果尤為重要［2］。鑒于此，本研究將觀察糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS 的療效，并與單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療進(jìn)行比較，以優(yōu)化CRS 治療方案。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2020 年6 月于景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院治療的60 例CRS 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為手術(shù)組與聯(lián)合組各30 例。手術(shù)組：男性16例，女性14 例；年齡（39.82±4.21）歲，年齡范圍21～58 歲；根據(jù)1997 年?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型分期［3］：I 型、Ⅱ型、Ⅲ型各有13 例、10 例、7 例。聯(lián)合組：男性17 例，女性13 例；年齡（39.87±4.18）歲，年齡范圍21～59 歲；根據(jù)1997 年?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型分期：I 型、Ⅱ型、Ⅲ型各有15 例、9例、6 例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2019-021-KY17）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②患者伴有鼻塞、流涕、嗅覺障礙及頭痛等癥狀，且持續(xù)時(shí)間≥12 周；經(jīng)藥物治療≥4 周無(wú)效；③精神狀態(tài)良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并乳頭狀瘤及血管瘤；②變應(yīng)性真菌性鼻竇炎；③嚴(yán)重肝、腎功能損傷；④存在手術(shù)或相關(guān)藥物治療禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)組采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療：采用局麻或全麻，切開鉤突部位，咬開篩泡，依據(jù)患者實(shí)際情況開放前篩及全篩，擴(kuò)大上頜竇、蝶竇及額竇，將病變組織清除，采用鼻甲部分切除術(shù)處理雙下鼻甲肥大，采用鼻中隔矯正術(shù)處理鼻中隔偏曲。

1.3.2 聯(lián)合組采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療：鼻內(nèi)鏡手術(shù)方法同上，于術(shù)前3 d 口服甲潑尼龍片（Pfizer Italia s.r.l，批準(zhǔn)文號(hào)H20150244，規(guī)格：16 mg）治療，16 mg/次，1 次/d；術(shù)后潑尼松片（Pfizer Italia s.r.l，批準(zhǔn)文號(hào)H20150245，規(guī)格：4 mg）4.0 mg/次，2 次/d，晨起空腹頓服10～14 d。

1.3.3 術(shù)后處理術(shù)后兩組常規(guī)應(yīng)用頭孢菌素類等藥物進(jìn)行抗感染治療，鼻腔采用糠酸莫米松噴鼻及膨脹海綿填塞，術(shù)后1～2 d 取出膨脹海綿。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）臨床療效［4］：術(shù)后半個(gè)月時(shí)評(píng)估療效，其中患者臨床癥狀消失，經(jīng)檢查術(shù)腔黏膜上皮化，未見膿性分泌物，鼻竇開放為顯效；臨床癥狀基本消失，經(jīng)檢查術(shù)腔大部分上皮化，膿性分泌物較少，存在肉芽或肥厚組織形成，竇口未完全開放為有效；臨床癥狀未改善，經(jīng)檢查竇口閉鎖、術(shù)腔粘連，膿性分泌物較多為無(wú)效，治療總有效率（RR）依據(jù)顯效、有效病例計(jì)算。（2）鼻內(nèi)鏡Lund-Kenndey 評(píng)分［5］：治療前、治療半個(gè)月后從瘢痕、結(jié)痂、水腫、息肉、鼻漏等方面評(píng)估，每側(cè)評(píng)分0～10 分，總分0～20 分，評(píng)分越高則黏膜形態(tài)越差。（3）鼻竇CT Lund-Mackay 評(píng)分［6］：治療前、治療半個(gè)月后從蝶竇、額竇、后組篩竇、前組篩竇及上頜竇等方面評(píng)估，每側(cè)評(píng)分0～12 分，總分0～24 分，評(píng)分越低則鼻竇狀況越好。（4）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥（竇口堵塞、淚管損傷及鼻腔粘連等）發(fā)生情況，術(shù)后隨訪3 個(gè)月到半年，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組治療RR 高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比［例（%）］

2.2 Lund-Kenndey 評(píng)分及Lund-Mackay 評(píng)分

兩組治療前Lund-Kenndey 評(píng)分及Lund-Mackay評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組治療后Lund-Kenndey 評(píng)分及Lund-Mackay 評(píng)分低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組Lund-Kenndey和Lund-Mackay評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組Lund-Kenndey和Lund-Mackay評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率

聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率對(duì)比［例（%）］

3 討論

CRS 手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)鼻竇生理功能、消除鼻黏膜炎癥。由于鼻腔結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)治療視野暴露不充分，耗時(shí)長(zhǎng)、操作復(fù)雜，術(shù)后極易反復(fù)發(fā)作。鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療CRS的重要術(shù)式，可于光學(xué)系統(tǒng)及監(jiān)視系統(tǒng)的支持下，采用鼻內(nèi)鏡及其配套手術(shù)器材進(jìn)行手術(shù)治療，能夠清除不可逆病理組織，對(duì)影響鼻竇、鼻腔通氣引流障礙的異常結(jié)構(gòu)進(jìn)行矯正，具有損傷小、視野寬及多角度等優(yōu)點(diǎn)，病變區(qū)域清晰可見，有利于提升手術(shù)精準(zhǔn)度［7］。但單純手術(shù)治療在消除鼻竇黏膜炎癥方面效果欠佳，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較高。

CRS 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，CRS 發(fā)生與感染、環(huán)境、遺傳及變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)，其中變態(tài)反應(yīng)及感染為誘發(fā)CRS 的重要因素［8］。糖皮質(zhì)激素屬于一類甾體激素，由腎上腺皮質(zhì)分泌，具有抗過敏、抗炎及抗休克等作用，同時(shí)能夠?qū)χ?、糖及蛋白質(zhì)的生物合成及代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)［9］。糖皮質(zhì)激素能夠抑制炎癥細(xì)胞因子，CRS 手術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素治療能夠?qū)Σ∽兘M織周圍炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，具有緩解黏膜水腫、促進(jìn)血管收縮及改善血管通透性的作用，能夠?yàn)槭中g(shù)治療營(yíng)造良好內(nèi)部環(huán)境；術(shù)后使用能夠?qū)?chuàng)面損傷所致的炎性反應(yīng)進(jìn)行抑制，促進(jìn)黏膜上皮化及創(chuàng)面愈合，加快黏膜愈合［10］。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療RR 高于手術(shù)組，治療后Lund-Kenndey評(píng)分及Lund-Mackay 評(píng)分低于手術(shù)組，并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于手術(shù)組。提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療基礎(chǔ)上輔以糖皮質(zhì)激素治療有利于提高CRS 治療效果，改善鼻竇狀況及黏膜形態(tài)，減少并發(fā)癥，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用安全有效。但本次研究中納入病例數(shù)較少，仍需經(jīng)后續(xù)大樣本量深入研究，以進(jìn)一步證實(shí)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS的療效，以指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS 有利于增強(qiáng)療效，降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，是治療CRS 較為安全、有效方案。