童 也，趙 鵬，周 蓓，許康永，徐海棟

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院，安徽宿州 234000；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇南京 210002）

對(duì)于年輕的活躍期退行性髖關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)融合手術(shù)曾是一種不錯(cuò)的治療選擇，可以為患者提供長(zhǎng)期的疼痛緩解和髖關(guān)節(jié)終末期關(guān)節(jié)病的穩(wěn)定［1，2］。近年來(lái)，關(guān)節(jié)融合術(shù)逐步被髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等術(shù)式取代，手術(shù)所致的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者群體已大幅減少，而合并股骨近端骨折的更是罕見(jiàn)。本院采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）翻修1例強(qiáng)直髖合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病史與專(zhuān)科檢查

患者，男性，61歲，2020年10月行走時(shí)不慎被車(chē)撞傷，當(dāng)時(shí)即感右髖部疼痛伴活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，傷時(shí)無(wú)頭暈、頭痛等不適癥狀。急診送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行X線片示“右股骨轉(zhuǎn)子間骨折”，患者為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入本科。查體：抬入病房，被動(dòng)體位，神志清楚，查體合作。右髖關(guān)節(jié)外側(cè)可見(jiàn)長(zhǎng)約15 cm的手術(shù)瘢痕，右髖部叩擊痛（+），活動(dòng)受限明顯，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，內(nèi)收、外旋、短縮畸形，右下肢縱向叩擊痛（+），右下肢較左下肢短縮約1 cm，末梢循環(huán)良好。X線片及CT三維重建：股骨轉(zhuǎn)子間骨連續(xù)性中斷，骨折線順轉(zhuǎn)子方向，右髖關(guān)節(jié)融合，骨小梁穿過(guò)右髖關(guān)節(jié)（圖1a～1c）。既往史：50年前因化膿性髖關(guān)節(jié)炎行“右髖關(guān)節(jié)融合術(shù)”。

1.2 手術(shù)治療

取左側(cè)臥位，腰硬聯(lián)合麻醉起效后常規(guī)消毒、鋪單。做右髖后外側(cè)切口長(zhǎng)約18 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜層，見(jiàn)轉(zhuǎn)子間骨折，髖臼與股骨近端融合。股骨近端做改良截骨，修整骨折端，游離髂脛束及臀中肌附著點(diǎn)骨塊。暴露髖臼并做髖臼準(zhǔn)備，用38 mm髖臼銼開(kāi)始逐號(hào)銼至48 mm，深至軟骨下骨，見(jiàn)髖臼廣泛滲血，骨質(zhì)良好，遂安裝48 mm髖臼模具，檢查牢固，以大量生理鹽水沖洗，選用48 mm生物型髖臼杯按外展40°、前傾20°打入，檢查牢固，用兩枚髖臼螺釘固定，安裝高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯，然后做股骨近端準(zhǔn)備：用矩形骨刀開(kāi)口，髓腔擴(kuò)大器逐號(hào)擴(kuò)髓，髓腔銼擴(kuò)至17號(hào)合適，安裝32 mm股骨頭試模后復(fù)位，活動(dòng)檢查，髖關(guān)節(jié)松緊度合適，無(wú)脫位。生理鹽水沖洗股骨，安裝17號(hào)生物型無(wú)領(lǐng)股骨柄假體（wagner cone），并配32 mm陶瓷股骨頭假體，予以復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好且穩(wěn)定。重建臀中肌及髂脛束附著點(diǎn)，股骨近端骨折處捆扎3道鋼絲，檢查臀中肌張力尚可。沖洗后逐層縫合，關(guān)閉切口。術(shù)后患者效果滿意，復(fù)查X線片示“假體位置滿意”（圖1d）。

圖1 本例患者，男，61歲，車(chē)禍傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折 1a:術(shù)前X線片示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，右髖關(guān)節(jié)融合 1b:CT三維重建示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折（前后位） 1c:CT三維重建示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折（后前位） 1d:術(shù)后X線片示假體位置滿意，股骨柄髓腔壓配良好，偏心距適中

2 討論

對(duì)于中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者來(lái)說(shuō)，通常采用手術(shù)治療［3］。而伴有髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于髖關(guān)節(jié)近端骨折部位的融合且存在下肢遠(yuǎn)端的杠桿臂變長(zhǎng)，骨折相對(duì)不穩(wěn)定，極大的增加了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)［4］。THA是治療髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的的優(yōu)先選擇方案，可以重建和穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，減輕疼痛并提高患者的生活質(zhì)量。然而由于髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于融合狀態(tài)，術(shù)中難以準(zhǔn)確判斷解剖標(biāo)志以及軟組織張力［5］。股骨頸和髂骨交界處是確定股骨頸截骨水平最常用的部位，而透視下可以確定截骨的最佳位置，有助于保護(hù)骨盆結(jié)構(gòu)的完整性。此外，髖臼前緣和坐骨切跡也有助于進(jìn)一步確認(rèn)髖臼邊界。由于臀中肌功能失常，選擇髖臼螺釘固定聯(lián)合大臼杯有助于提升臼杯安裝復(fù)位后的穩(wěn)定性，同時(shí)髖臼螺釘?shù)闹萌胗欣诤笃诰时墓情L(zhǎng)入。而單側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直帶來(lái)的骨盆傾斜與步態(tài)異常，常導(dǎo)致術(shù)后臼杯位置不良。若患者下肢長(zhǎng)期處于被動(dòng)內(nèi)收和屈曲位從而導(dǎo)致骨盆前傾，臼杯的置入可能存在前傾角不足。相反，下肢長(zhǎng)期的被動(dòng)外展和屈曲位可能導(dǎo)致臼杯的前傾角過(guò)大［6-8］。因此，假體的選擇也尤為重要，而大直徑的股骨頭假體可以增加髖部活動(dòng)范圍，進(jìn)一步減少撞擊［9］。對(duì)于單側(cè)髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期融合的患者，術(shù)中使用可調(diào)前傾股骨柄，同時(shí)準(zhǔn)備小號(hào)股骨柄，能滿足手術(shù)需求，恢復(fù)前傾角并使得壓配更加牢固，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。THA術(shù)中，重建斷裂的臀中肌對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要意義［10］。與自體肌瓣修復(fù)相比，術(shù)中將臀中肌遠(yuǎn)端與大轉(zhuǎn)子上的附著點(diǎn)進(jìn)行張力性吻合更為簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷也更小，患者術(shù)后的滿意度也尚佳。