張卓　周林　張瑞昌　王瑞　舒茂國　何林

[摘要]目的：探討游離肌瓣聯(lián)合植皮在足部非負(fù)重區(qū)大面積軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：2016年10月-2019年12月，筆者科室共收治12例足部非負(fù)重區(qū)大面積軟組織缺損患者。創(chuàng)面大小14cm×10cm～20cm×13cm，伴骨外露或肌腱外露。創(chuàng)面均采用游離肌瓣聯(lián)合植皮方法修復(fù)，其中背闊肌肌瓣10例，股外側(cè)肌肌瓣2例。肌瓣供區(qū)采用改良埋沒褥式縫合法美容縫合。結(jié)果：術(shù)后移植組織均成活良好，供區(qū)切口及受區(qū)創(chuàng)面一期愈合，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，所有患者傷口無繼發(fā)感染，肌瓣與周圍融合良好，無明顯臃腫，移植皮片較完整，未見局部破潰、攣縮。供區(qū)僅留細(xì)小線性瘢痕。結(jié)論：游離肌瓣聯(lián)合表面植皮修復(fù)后的創(chuàng)面外形良好，適合修復(fù)足部非負(fù)重區(qū)大面積軟組織缺損。

[關(guān)鍵詞]游離肌瓣;植皮;足部;軟組織缺損;顯微外科;創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）08-0004-04

Combination of Free Muscle Flap and Skin Grafting to Repair Large Area Soft Tissue Defects in Non-weight-bearing Area of the Foot

ZHANG Zhuo，ZHOU Lin，ZHANG Rui-chang，WANG Rui，SHU Mao-guo，HE Lin

（Department of Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xian 710000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy of free muscle flap with skin grafting to repair a large area soft tissue defect in the non-weight-bearing area of the foot. Methods? In total， 12 patients with large area soft tissue defects in the non-weight-bearing area of the foot were treated in our department from October 2016 to December 2019. Defect sizes ranged from 14cm×10cm to 20cm×13cm， with bone or tendon exposure. All defects were repaired using a combination of free muscle flap and skin grafting. Defects in 10 and 2 patients were repaired with a latissimus dorsi muscle flap and lateral femoral muscle flap， respectively. The donor site of the muscle flap was sutured using a modified buried mattress suture. Results? Postoperatively， all grafts survived well， and donor and recipient site wounds healed in one stage. During the 6-24 months postoperative follow-up， in all the patients， there were no cases of secondary infection in the wounds or those of obvious swelling or local ulceration or contracture， the muscle flap and surrounding tissues showed a good degree of fusion， and the grafted skin remained intact. Only small linear scars were detected in the donor sites. Conclusion? The combination of free muscle flap and surface skin grafting is suitable for repairing large area soft tissue defects in non-weight-bearing areas of the foot， considering that the appearance of the wound was good postoperatively.

Key words： free muscle flap; skin grafting; foot; soft tissue defect; microsurgery; wound healing

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，在生產(chǎn)、生活中足部損傷病例日益增多。由于足背及踝部皮膚軟組織較薄，外傷通常伴有肌腱、骨關(guān)節(jié)等深部組織的外露，需要有效修復(fù)覆蓋。常用的修復(fù)方法如游離皮片移植、局部任意皮瓣、軸型島狀瓣和游離皮瓣等各有其局限性，主要表現(xiàn)為不易存活、修復(fù)面積有限、繼發(fā)損傷及外形臃腫等方面。臨床工作中注意到游離肌皮瓣移植后移植肌肉通常會(huì)發(fā)生失用性萎縮，而皮瓣組織為造成臃腫的主要原因，故用肌瓣聯(lián)合植皮修復(fù)足部非負(fù)重區(qū)創(chuàng)面較合理[1-3]。2016年10月-2019年12月，筆者科室收治足部非負(fù)重區(qū)大面積軟組織缺損創(chuàng)面患者12例，采用游離肌瓣聯(lián)合植皮修復(fù)，避免了傳統(tǒng)皮瓣移植后創(chuàng)面臃腫的缺陷，取得了較好療效。報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者男7例，女5例;年齡17～69歲，平均34歲;致傷原因：車禍傷9例，工地事故砸傷2例，高處墜落傷1例;所有病例均為足部非負(fù)重區(qū)皮膚軟組織大面積缺損，創(chuàng)面大小14cm×10cm～20cm×13cm，伴骨外露或肌腱外露;其中10例傷后行下肢骨折固定治療1～4周因足部軟組織缺損由骨科轉(zhuǎn)入，平均2周;2例為急診入院，受傷至入院時(shí)間為6～18.0h，平均12h。本研究方案經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019倫審科字第196號(hào)，No：XJTU1AF2019LSK-196）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入科后徹底清創(chuàng)，行負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）。待患者創(chuàng)面干凈，軟組織血運(yùn)豐富，肉芽組織充分生長及全身情況可耐受手術(shù)時(shí)行修復(fù)手術(shù)。部分患者從骨科轉(zhuǎn)入時(shí)已行清創(chuàng)術(shù)和VSD治療，則直接行修復(fù)手術(shù)。術(shù)前所有患者常規(guī)行雙側(cè)下肢動(dòng)、靜脈超聲檢查，毀損傷嚴(yán)重患者需進(jìn)一步行患肢電子計(jì)算機(jī)斷層掃描動(dòng)脈造影（Computed tomography angiography，CTA）檢查，以明確足背、脛前、脛后等血管的循環(huán)及通暢情況。

1.2.2 創(chuàng)面處理：插管全麻，取仰臥位。先用大量雙氧水、Ⅲ型（黏膜型）碘伏、生理鹽水依次沖洗足部創(chuàng)面，待創(chuàng)面清潔后消毒鋪巾。修剪創(chuàng)面及周圍壞死組織，并反復(fù)交替沖洗干凈，直至創(chuàng)面新鮮滲血。如果足部血管均完好，則選擇足背或者脛前血管作為受區(qū)血管。如果脛前或者脛后血管有一支損傷，則選擇受損傷的一支作為受區(qū)血管，以確保不影響足部血供。切開、探及目標(biāo)血管，分離至動(dòng)、靜脈血流和管腔適宜的地方，以備血管吻合用。如果目標(biāo)血管游離長度不足，則可切取健側(cè)大隱靜脈作橋接。生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面。

1.2.3 肌瓣切?。孩俟赏鈧?cè)肌肌瓣（2例）：作髂前上棘與髕骨外上緣連線（髂髕線），該線投影為股外側(cè)肌的前沿。再作髂髕線與腹股韌帶中點(diǎn)連線，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影為該連線的下2/3段。根據(jù)所需切取的肌瓣長度，沿設(shè)計(jì)線外側(cè)緣切開皮膚、皮下及闊筋膜。向兩側(cè)分離，暴露出股外側(cè)肌。在闊筋膜深面鈍性分開股外側(cè)肌與股直肌的間隙，結(jié)扎橫行的血管分支。注意保護(hù)旋股外側(cè)動(dòng)脈及其降支，找到其起始部然后自上而下解剖分離。根據(jù)創(chuàng)面的形狀和大小切取股外側(cè)肌，解剖并游離肌瓣的股外側(cè)動(dòng)脈降支和肌皮穿支，然后結(jié)扎、斷蒂完成股外側(cè)肌肌瓣制取;②背闊肌肌瓣（10例）：取側(cè)臥位，作腋后皺褶最高處與髂嵴最高點(diǎn)連線，該線為胸背動(dòng)脈營養(yǎng)血管在體表的投影，在腋窩后壁下方可觸及背闊肌前緣。在投影線兩側(cè)根據(jù)所需設(shè)計(jì)肌瓣的形態(tài)和大小，于背部皮膚作“S”形切口，先向兩側(cè)翻開皮膚及皮下組織，顯露出背闊肌外側(cè)緣，在距背闊肌外側(cè)緣2～3cm的深面，沿其與前鋸肌的間隙探查并分離出胸背神經(jīng)血管束。確認(rèn)血管神經(jīng)束進(jìn)入肌肉內(nèi)后，將其和肌肉由血管遠(yuǎn)端向近端游離。解剖并游離胸背血管與胸外側(cè)血管交通支及前鋸肌分支，將背闊肌游離到所需的長度和寬度然后切斷肌肉，結(jié)扎、斷蒂完成肌瓣制取。所有供區(qū)傷口修整皮緣后均采用改良垂直埋沒褥式縫合法美容縫合[4]。

1.2.4 血管吻合及植皮：切取肌瓣后平鋪使其完全覆蓋足背軟組織缺損區(qū)域。然后與受區(qū)血管吻合，動(dòng)脈選擇與足背、脛前或脛后動(dòng)脈吻合，靜脈根據(jù)受區(qū)血管損傷情況及靜脈口徑選擇相應(yīng)的伴行靜脈、小隱靜脈或大隱靜脈吻合?？p合固定肌瓣，如果肌肉較厚，可在顯微鏡下看清血管的情況下，修薄肌瓣。用氣動(dòng)取皮刀于健側(cè)大腿外側(cè)切取薄中厚皮片平鋪于肌瓣表面，中間剪開或刺破若干長約5mm的洞以作皮下瘀血引流，間斷縫合固定邊緣皮片，用紗布及繃帶適度加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后創(chuàng)面常規(guī)引流，應(yīng)用紅外線烤燈持續(xù)保暖，給予抗感染、抗凝治療、抗血管痙攣及抬高患肢減輕水腫等對(duì)癥支持治療，期間密切觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后7～10d拆除縫線?；颊咝g(shù)后均轉(zhuǎn)康復(fù)科在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期門診隨訪。

2? 結(jié)果

術(shù)后所有患者肌瓣及皮片等移植組織均成活良好，供區(qū)切口及受區(qū)創(chuàng)面一期愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，平均隨訪14個(gè)月。患者傷口無繼發(fā)感染，肌瓣與周圍融合良好，無明顯臃腫，移植皮片較完整，未見局部破潰、攣縮。供區(qū)局部運(yùn)動(dòng)未受影響，僅留細(xì)小線性瘢痕。

3? 典型病例

某男，68歲。因交通事故傷致左足第1～5趾骨多發(fā)骨折，伴足背大面積皮膚軟組織缺損，于骨科行骨折克氏針固定術(shù)后因“左足損毀傷1周”轉(zhuǎn)入筆者科室。入科后行左足創(chuàng)面清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流，擴(kuò)創(chuàng)后足背軟組織缺損面積為15cm×8cm，伴肌腱、骨及關(guān)節(jié)等深部組織外露。負(fù)壓吸引5d，待創(chuàng)面無明顯感染征象，肉芽組織新鮮生長后，行游離組織移植修復(fù)手術(shù)。根據(jù)術(shù)前測量切取16cm×9cm大小的左側(cè)背闊肌肌瓣，完全覆蓋足背軟組織缺損區(qū)域，吻合供受區(qū)血管。背部肌瓣供區(qū)采用改良垂直埋沒褥式縫合法美容縫合。肌瓣表面取右側(cè)大腿薄中厚皮片植皮修復(fù)。術(shù)后1周拆線，術(shù)后2周開始功能鍛煉。術(shù)后肌瓣及皮片等移植組織均成活良好，供區(qū)切口及受區(qū)創(chuàng)面一期愈合。隨訪12個(gè)月，足踝部外形良好，無繼發(fā)感染，無明顯臃腫，肌瓣與周圍組織融合佳，移植皮片較完整，未見局部破潰、攣縮。供區(qū)留細(xì)小線性瘢痕。見圖1。

4? 討論

足背、足踝等部位屬于足部的非負(fù)重區(qū)，修復(fù)該處缺損需同時(shí)兼顧功能和外形，理想的修復(fù)材料應(yīng)該較薄，以利于塑形，避免出現(xiàn)臃腫的外觀，還要能使肌腱滑動(dòng)，以利于行走[5]。如果足背創(chuàng)面比較淺或者至少保留有肌腱腱膜、骨膜等層次，而且血運(yùn)豐富，可以考慮直接植皮。有些創(chuàng)面伴有小面積的肌腱或骨外露，通過長期換藥，待創(chuàng)面新鮮肉芽覆蓋后可植皮。負(fù)壓封閉引流能加快血流速度，促進(jìn)毛細(xì)血管增生，刺激肉芽組織生長，從而改善創(chuàng)面植皮環(huán)境和加快植皮進(jìn)程。如果創(chuàng)面較大并且骨骼、肌腱等組織大量外露，則無法行植皮治療。此外，植皮區(qū)皮膚攣縮及貼骨瘢痕會(huì)造成患肢活動(dòng)時(shí)疼痛，影響生活質(zhì)量。

對(duì)于內(nèi)外踝部位的創(chuàng)面，也可以采用小腿中下段的島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，如腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等，術(shù)前超聲探查及數(shù)字化血管成像技術(shù)也能夠準(zhǔn)確設(shè)計(jì)各穿支皮瓣[6]。然而，這些皮瓣容易在下肢暴露區(qū)域留下較大瘢痕，并且對(duì)于足背遠(yuǎn)端的大面積創(chuàng)面修復(fù)能力有限[7-9]。

十九世紀(jì)中期交腿皮瓣開始應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)，長期以來，被用作修復(fù)患側(cè)遠(yuǎn)端小腿和足部的皮膚軟組織缺損[10]。但是，由于交腿皮瓣需要長期固定，給患者帶來許多不便，因此逐漸被下肢周圍的帶蒂皮瓣以及游離皮瓣所取代[11]。如果患側(cè)足部創(chuàng)面較大，且主要血管都被破壞的情況下，無法采用游離皮瓣，只能采用交腿皮瓣修復(fù)了。

隨著顯微鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，游離組織瓣移植現(xiàn)在已經(jīng)是足部大面積缺損的最佳選擇。根據(jù)攜帶組織的不同，游離組織瓣可分為皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣等。事實(shí)上，基于大型肌肉的游離皮瓣，如背闊肌、股外側(cè)肌，幾乎可以重新修復(fù)足部可能遇到的任何傷口，只是目前還不清楚某些類型的游離皮瓣是否更適合足部的特定位置[12]。但皮瓣的選擇似乎對(duì)長期結(jié)果沒有太大影響，大多數(shù)研究都同意，決定結(jié)果的因素是損傷的嚴(yán)重程度，而不是重建的選擇[13-16]。如果創(chuàng)面實(shí)在太大，則可采用游離皮瓣聯(lián)合植皮修復(fù)，一方面可以減小皮瓣供區(qū)的缺損面積，減輕供區(qū)閉合壓力;另一方面也能提高皮瓣的存活率，從而增加手術(shù)成功率[7]。目前，背闊肌肌皮瓣、股前外側(cè)肌皮瓣是臨床上應(yīng)用最多的兩種游離組織瓣，切取技術(shù)非常成熟，但存在術(shù)后皮瓣臃腫的問題，影響患者的足部外形和功能恢復(fù)[11]。

去除皮下組織的筋膜組織瓣或肌瓣聯(lián)合植皮可以克服傳統(tǒng)皮瓣的缺點(diǎn)。筋膜瓣早期外形效果更好，并且適合在后期的骨科矯形手術(shù)中多次翻瓣[17-18]。而對(duì)于涉及開放性骨折的大面積傷口，為了完全消滅死腔和覆蓋創(chuàng)面，相對(duì)來說，血運(yùn)豐富的肌瓣是更優(yōu)選擇[1]。肌瓣聯(lián)合植皮修復(fù)足部創(chuàng)面的要點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：①把握適應(yīng)證：肌瓣聯(lián)合植皮適合足部非負(fù)重區(qū)的、大面積、深度創(chuàng)面;②做好術(shù)前準(zhǔn)備：包括固定骨折，控制感染，改善血運(yùn)，探查血管，穩(wěn)定全身情況;③選擇合適的供區(qū)：看供受區(qū)匹配程度，比如背闊肌肌瓣相對(duì)股外側(cè)肌肌瓣能提供的面積更大，而股外側(cè)肌肌瓣的填塞效果相對(duì)較好[19];④關(guān)閉供區(qū)時(shí)注意美容縫合：采用改良垂直埋沒褥式縫合法能減小切口張力，從而減輕術(shù)后瘢痕;⑤在注意保留血管分支的前提下，可結(jié)合受區(qū)情況對(duì)肌瓣進(jìn)一步修整，使其大小、厚薄程度與受區(qū)更融合。

游離肌瓣聯(lián)合植皮具有以下優(yōu)點(diǎn)：①美容效果好：供區(qū)可以直接縫合，不用植皮，瘢痕較輕。受區(qū)由于肌瓣切取相對(duì)較薄，且后期會(huì)失用性萎縮，外觀不臃腫;②修復(fù)能力強(qiáng)：肌瓣血運(yùn)豐富，可填塞空腔，可拉伸后覆蓋大面積缺損，修復(fù)復(fù)雜創(chuàng)面;③供區(qū)功能影響小，受區(qū)功能恢復(fù)快：背闊肌面積較大，且可精確切取微型肌瓣，而股外側(cè)屬于股四頭肌群，其功能可被其他肌肉代償，所以肌瓣切取后對(duì)供區(qū)功能影響較小[19-20]。對(duì)于受區(qū)來說，肌瓣上植皮創(chuàng)面愈合較快，可盡早地恢復(fù)患肢功能;④簡單、熟練技術(shù)的疊加適合普遍推廣：背闊肌及股外側(cè)肌是臨床上切取最多的兩塊肌瓣，顯微外科及植皮為常規(guī)技術(shù)，而且肌瓣上植皮非常容易存活。

對(duì)于足部非負(fù)重區(qū)大面積軟組織缺損創(chuàng)面，游離肌瓣移植聯(lián)合植皮不失為一種實(shí)用有效的方法。該方法對(duì)供區(qū)損傷小，修復(fù)后足部外形及功能滿意，值得臨床應(yīng)用與推廣。

利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。

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[收稿日期]2020-11-17

本文引用格式：張卓，周林，張瑞昌，等.游離肌瓣聯(lián)合植皮修復(fù)足部非負(fù)重區(qū)大面積軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（8）：4-7.