規(guī)范化疼痛管理對改善胰腺癌患者術(shù)后疼痛的效果*

劉小紅 高娟 彭勇 楊穎 劉江

(南充市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科，四川 南充 637000)

胰腺癌為肝膽胰脾外科的常見惡性腫瘤[1]，主要的臨床癥狀包括腹痛、惡心嘔吐、黃疸、消瘦、乏力、腹部包塊以及腹水等[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，目前臨床上該病主要的治療手段是手術(shù)[3]。胰腺癌術(shù)后患者易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、呼吸道感染等，且常伴不同程度的疼痛[4]。WHO 在2002年將疼痛列入繼脈搏、呼吸等外的五大生命指征[5]。疼痛不僅影響患者及家屬情緒，阻礙患者術(shù)后傷口愈合及病情恢復(fù)，同時(shí)還給醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理工作帶來了影響[6-7]。故改善術(shù)后疼痛已成為提高患者滿意度、優(yōu)化圍手術(shù)期管理的重要措施[8-9]。本研究探討采用規(guī)范化疼痛管理方法后對胰腺癌術(shù)后患者疼痛及恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南充市中心醫(yī)院2016年1月～2018年1月接受手術(shù)治療的原發(fā)性胰腺癌患者60例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。其中觀察組男19例，女11例，平均年齡(51.7±5.4)歲；對照組男18例，女12例，平均年齡(52.8±6.2)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲。②符合《胰腺癌診治指南(2014)》中對胰腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]并符合手術(shù)指征。③自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。④具有一定表達(dá)、理解和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無自理能力。②對試驗(yàn)用止痛藥物過敏者。③伴有精神疾病或者意識障礙。④術(shù)后發(fā)生肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑤具有濫用藥物史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、職業(yè)情況、文化程度、婚姻狀況、家庭所在地等社會人口學(xué)資料，以及有無其他疾病史、手術(shù)史等相關(guān)資料。

1.2.2 休斯頓疼痛情況調(diào)查表 (HPOI)[11]采用其中的一個(gè)分量表進(jìn)行調(diào)查，使用0～10級數(shù)字評分法對患者疼痛控制的滿意度進(jìn)行評價(jià)，包括5項(xiàng)：①疼痛的減輕。②護(hù)士對疼痛的護(hù)理。③作為一個(gè)疼痛患者受到的關(guān)注。④需要止痛幫助時(shí)護(hù)士的反應(yīng)快慢。⑤對疼痛所受到的照料。每項(xiàng)滿分10分，不滿意：<30分；滿意：30～45分；非常滿意：>45分。

1.2.3 疼痛評估 數(shù)字評價(jià)量表(NRS)[12]：是由0～10共11個(gè)數(shù)字組成，患者用0～10這11個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越來越嚴(yán)重。0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～9為重度疼痛；10為劇烈疼痛。Wong- Banker面部表情量表(FPS-R)[13]：對急性疼痛者、老人、文化程度較低者、表達(dá)能力欠佳者使用，共有6種面部表情：從微笑、悲傷到痛苦得哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度。分?jǐn)?shù)賦值：0分：無痛；2分：有點(diǎn)痛；4分：輕微疼痛；6分：疼痛明顯；8分：疼痛嚴(yán)重；10分：疼痛劇烈。

1.3 護(hù)理方法 兩組患者均積極接受胰腺癌根治術(shù)，對照組給予傳統(tǒng)的疼痛護(hù)理管理，觀察組在此基礎(chǔ)上建立無痛病房，并對無痛病房的護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理。

1.3.1 對照組 采用常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理，進(jìn)行疼痛評估，需要鎮(zhèn)痛時(shí)進(jìn)行相關(guān)鎮(zhèn)痛護(hù)理，即按需止痛模式。在患者主訴疼痛時(shí)，護(hù)理人員進(jìn)行疼痛評估，并匯報(bào)主管醫(yī)生，同時(shí)根據(jù)WHO確立的三階梯止痛給藥原則[14]，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理，靜脈注射鎮(zhèn)痛藥后0.5 h、口服鎮(zhèn)痛藥后1 h再次評估患者疼痛情況。同時(shí)在進(jìn)行有可能誘發(fā)傷口劇痛的操作時(shí)，并不進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵按壓，直到患者確實(shí)出現(xiàn)疼痛感覺再使用鎮(zhèn)痛泵。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)鎮(zhèn)痛護(hù)理基礎(chǔ)上，建立無痛病房，對無痛病房的護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理。

1.3.2.1 團(tuán)體干預(yù)小組的組建及培訓(xùn) 明確規(guī)范化疼痛管理概念，成立疼痛管理小組，護(hù)士長為組長，由科主任、疼痛?？谱o(hù)士、疼痛?？漆t(yī)師、家屬、患者組成，制定規(guī)范化醫(yī)護(hù)疼痛制度，如精神藥品和麻醉藥品管理使用制度、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度、家屬及患者宣教制度等，就無痛病房相關(guān)資料在病房張貼、制作相關(guān)宣傳手冊并發(fā)放，營造規(guī)范化疼痛管理氛圍，提高患者自我效能感。

1.3.2.2 建立疼痛護(hù)理單 包括患者性別、年齡、疼痛日期、疼痛分值、疼痛部位、影響睡眠嚴(yán)重程度、處理措施等，評估時(shí)間為術(shù)后當(dāng)天患者意識清醒后進(jìn)行首次評估，術(shù)后1～3d每8h評估1次，3d后，每天評估一次，同時(shí)患者自訴疼痛時(shí)也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行記錄。

1.3.2.3 鎮(zhèn)痛措施 建立無痛病房模式，采用藥物和非藥物兩種方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)。①藥物鎮(zhèn)痛：NRS評分≥4分或FPS-R評分>4分時(shí)采用藥物鎮(zhèn)痛。通常依據(jù)WHO制定的三階梯給藥方案，護(hù)理人員在醫(yī)生用藥過程中，參與醫(yī)生查房，與患者、醫(yī)生共同確定疼痛控制目標(biāo)[15]。如NRS評分是4分，為可耐受程度，則疼痛可在輕度水平控制。嚴(yán)格按照醫(yī)囑實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛方案，在鎮(zhèn)痛泵有效按壓的同時(shí)給予止痛藥物口服或肌注，從小劑量開始，若仍有疼痛，按原服用劑量的25%～50% 逐漸加量，直至疼痛控制良好，同時(shí)強(qiáng)調(diào)按時(shí)給藥。在口服止痛藥后1h和在肌肉注射或靜脈用藥后30min再次進(jìn)行疼痛評估。②非藥物鎮(zhèn)痛：患者疼痛時(shí)NRS評分<4分或FPS-R評分≤4分時(shí)采用非藥物鎮(zhèn)痛，同時(shí)針對中重度疼痛患者，非藥物鎮(zhèn)痛可作為輔助手段與藥物鎮(zhèn)痛同時(shí)進(jìn)行。由干預(yù)小組人員制定并實(shí)行相關(guān)無痛護(hù)理計(jì)劃，包括放松想象療法[16]、音樂療法[17]等方式；同時(shí)提供給患者相關(guān)的舒適措施，包括舒適體位、按壓手術(shù)切口、創(chuàng)建安靜的休息環(huán)境等；術(shù)前及術(shù)后醫(yī)護(hù)人員可提供相應(yīng)的心理護(hù)理：如安慰鼓勵(lì)患者、解釋病情及手術(shù)、疼痛的發(fā)生及減輕疼痛的相關(guān)方法等，可減輕患者及家屬的顧慮，提高患者適應(yīng)能力；還可提供物理治療如冷敷、熱散、理療等。

1.3.2.4 患者及家屬疼痛健康宣教 需在疼痛護(hù)理全程中貫穿應(yīng)用。術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行疼痛的健康宣教，通過一對一講解、宣傳欄、宣傳手冊等多種形式，講解疼痛的發(fā)生機(jī)制、對人體的影響、準(zhǔn)確評估疼痛、合理鎮(zhèn)痛等相關(guān)知識，并向患者及家屬明確疼痛具有可緩解性，鼓勵(lì)患者報(bào)告疼痛而不必忍受；了解患者疼痛相關(guān)知識認(rèn)知水平及對疼痛的耐受程度等情況，告知患者術(shù)后疼痛預(yù)期的發(fā)生，通過講解讓患者掌握疼痛評分方法，配合鎮(zhèn)痛治療；同時(shí)護(hù)理人員依據(jù)患者具體情況就正確鎮(zhèn)痛和評估進(jìn)行指導(dǎo)，并就藥物治療可能出現(xiàn)的副作用及相應(yīng)緩解方式進(jìn)行告知。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的疼痛評分、疼痛控制滿意度、術(shù)后夜間平均睡眠時(shí)長，同時(shí)觀察并記錄患者術(shù)后首次下地時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)，作為補(bǔ)充參考指標(biāo)。

1.4.1 疼痛程度 采用疼痛評估量表(NRS或FPS-R)進(jìn)行，在術(shù)后當(dāng)天、24、48、72h及自訴疼痛時(shí)進(jìn)行評估。

1.4.2 疼痛控制滿意度 采用HPOI量表于患者出院當(dāng)日發(fā)放，由患者對疼痛控制滿意度進(jìn)行評價(jià)。

1.4.3 術(shù)后平均睡眠時(shí)間 制作胰腺癌術(shù)后患者平均睡眠時(shí)間登記表，由夜班護(hù)士每2 h巡視病房，觀察睡眠情況，結(jié)合晨間詢問陪護(hù)人員，記錄睡眠時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較 觀察組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后24、術(shù)后48、72h的疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

2.2 兩組患者疼痛控制滿意度比較 觀察組患者疼痛控制滿意度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者對疼痛控制滿意度的比較[n(×10-2)]

2.3 兩組患者夜間平均睡眠時(shí)長、術(shù)后首次下地時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較 觀察組患者術(shù)后下地時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均少于對照組，而夜間平均睡眠時(shí)長多于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

胰腺癌手術(shù)腹腔內(nèi)切除范圍廣，留置引流管多，患者在深呼吸或咳痰時(shí)牽拉腹肌運(yùn)動，致疼痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間長[18]，因而多數(shù)患者因害怕疼痛抗拒離床進(jìn)行功能鍛煉而導(dǎo)致機(jī)體功能延遲恢復(fù)，發(fā)生感染、深靜脈血栓形成甚至肺栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[19]。因此,采取規(guī)范化疼痛管理手段,護(hù)理人員用科學(xué)的護(hù)理手段來減輕患者的病痛是十分有意義的。

本次研究在示范病房中建立規(guī)范化疼痛管理，由護(hù)士、醫(yī)生、患者共同參與，使醫(yī)護(hù)人員提高了對鎮(zhèn)痛知識的認(rèn)識，進(jìn)而改善管控疼痛的能力。規(guī)范化疼痛管理是集疼痛評估、疼痛控制、疼痛管理于一身的一種臨床管理方式[20-21]，將無痛為原則，以患者為中心，能夠減輕患者痛苦，增加治療過程中的舒適性及安全性[22-23]。研究中由醫(yī)、護(hù)及患者三方共同配合，并根據(jù)患者狀態(tài)及時(shí)調(diào)整疼痛護(hù)理措施。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛評分較對照組明顯降低，且觀察組患者疼痛控制滿意度明顯提高，表明規(guī)范化疼痛管理模式可有效減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者對醫(yī)護(hù)人員控制疼痛狀況的總體評價(jià)。觀察組患者的腸道通氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)明顯減少，而夜間睡眠時(shí)間明顯增長，分析原因可能與患者術(shù)后的疼痛程度的降低有關(guān)，輕度疼痛狀態(tài)可以有效減輕患者因擔(dān)心術(shù)后疼痛而引起的焦慮和不安，從而增加了術(shù)后早期活動的積極性，加快康復(fù)進(jìn)程；且良好的睡眠狀態(tài)有助于患者保持心情舒暢，避免因失眠而引起對疼痛的敏感性增強(qiáng)，有效地縮短術(shù)后住院時(shí)間，從而降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者的滿意度。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，規(guī)范化疼痛管理可明顯緩解胰腺癌患者術(shù)后的疼痛程度，提高患者對疼痛護(hù)理及護(hù)理服務(wù)的整體滿意度，具有促進(jìn)患者康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量的積極意義，可在臨床推廣和應(yīng)用。但本研究樣本沒有很明確的對不同年齡段及不同性別進(jìn)行分類處理，因此可能會造成對結(jié)果的客觀性產(chǎn)生一定的偏差，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步細(xì)化、深入研究。