陳海燕 劉懷珍 崔新亮

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233040；2.安徽省中醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Gout Arthritis，GA)是一種單鈉尿酸鹽(monosodium urate,MSU)沉積于關(guān)節(jié)及軟組織所致的晶體性關(guān)節(jié)炎，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)[1]，是成人關(guān)節(jié)炎最常見的類型之一[2]，是一種自發(fā)炎性疾病[3]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎微環(huán)境，如炎癥滑膜、神經(jīng)刺激和內(nèi)分泌反應(yīng)異常，不可避免地導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎穩(wěn)態(tài)的破壞[4]。在痛風(fēng)患者中，由于MSU晶體在關(guān)節(jié)腔以及周圍韌帶、肌腱鞘和皮下組織中的沉積，通常形成結(jié)節(jié)[5]。

痛風(fēng)不再是富貴病，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率逐年上升[6]。痛風(fēng)的特征為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)炎及尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織和器官所造成的慢性損害。急性期以突發(fā)單一關(guān)節(jié)紅腫劇痛，血尿酸增高為主要特征，同時(shí)可伴有發(fā)熱等全身癥狀。痛風(fēng)患者的早期評(píng)估和治療至關(guān)重要[7]，用西藥多是緩解癥狀，毒副反應(yīng)大，且停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的歷史悠久，近年來(lái)的研究更是取得巨大成效，已為廣大痛風(fēng)患者所接受。本研究觀察防己黃芪湯加味聯(lián)合針刺治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，治療組間治療的差異，對(duì)比相關(guān)指標(biāo)，探討針?biāo)幗Y(jié)合干預(yù)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效及作用機(jī)理，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)和臨床證據(jù)，為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的防治提供療效可靠無(wú)明顯副反應(yīng)的治療方法，豐富和發(fā)展中醫(yī)傳統(tǒng)理論。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年12月—2020年10月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男25例，女5例，年齡18～70歲，此次急性發(fā)作病程1 d～1 w；對(duì)照組男26例，女4例，年齡18～70歲，此次急性發(fā)作病程1 d～5 d。2組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制定的標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；②炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)到高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)發(fā)作或累及第一跖趾關(guān)節(jié)；⑦單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；⑧有可疑的痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；X線顯示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹；X線顯示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨侵蝕；關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。具備上述12條中6條即可診斷。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，具體如下：①單個(gè)跖趾關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛，逐漸加重，反復(fù)發(fā)作，可伴有發(fā)熱、口渴、心煩易怒等癥。②常見于中老年男性，可有陽(yáng)性家族史，多由勞累、飲食不節(jié)、恣食高粱厚味及氣候驟變，感受外邪等誘發(fā)。③血尿酸有不同程度的增高，血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可增高。④X線攝片檢查示：軟組織腫脹，骨質(zhì)面有圓形或不規(guī)則穿孔樣缺損。

濕熱蘊(yùn)結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn) 主癥：下肢小關(guān)節(jié)出現(xiàn)皮色發(fā)紅、關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛，且痛不可觸，觸之灼熱，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。次癥：發(fā)熱、口渴、煩躁不安、小便溲黃等癥。舌脈：舌質(zhì)略紅或暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。具備主癥3項(xiàng)及次癥1項(xiàng)，同時(shí)參照上述舌脈象，即可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)證者；(2)年齡在18～70歲之間；(3)急性起病，本次病程在1周內(nèi)；(4)未同時(shí)服用其他藥物者；(5)自愿參加臨床研究，依從性強(qiáng)，并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)各種繼發(fā)性高尿酸血癥和繼發(fā)性痛風(fēng)患者；(3)屬于過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者；(4)合并慢性腎臟病及其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病；(5)有精神異常不配合治療者；(6)妊娠或哺乳期婦女；(7)正在參加其他臨床藥物試驗(yàn)者。

1.5治療方法 基礎(chǔ)治療：2組均給予健康教育及生活干預(yù)，低嘌呤飲食，戒煙戒酒，多飲水，每天飲水量需超過(guò)2000 mL，尿液pH值低的患者服用碳酸氫鈉堿化尿液。給予扶他林(雙氯芬酸二乙胺乳膠劑)外敷患處。對(duì)照組：給予秋水仙堿片，一次1 mg，一日3次。治療組：給予防己黃芪湯加味(防己1袋、黃芪3袋、蒼術(shù)1袋、土茯苓3袋、車前草2袋、薏苡仁3袋、甘草1袋)，發(fā)于下肢加川牛膝2袋、黃柏1袋，發(fā)于上肢者加片姜黃1袋、桑枝1袋，濕重于熱者加澤瀉1袋，熱重于濕者加蒲公英2袋、金銀花2袋，瘀血重者加山慈菇1袋、赤芍1袋、乳香1袋、沒藥1袋，痛劇者加醋延胡索2袋、三七粉3袋。每日1劑，400 mL開水沖化調(diào)勻，早飯前、晚飯后各200 mL口服。針刺選穴遵循上病下取，左病右取的原則，主穴：太沖、三陰交、合谷、商丘；配穴：下肢選穴曲池、尺澤，上肢選穴太溪、陰陵泉。每次留針30 min，留針期間行針一次。選用廣州一方藥業(yè)中藥顆粒劑，劑量參考臨床及《金匱要略》原始劑量，由蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中藥房提供。秋水仙堿片，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021369，西雙版納藥業(yè)有限責(zé)任公司，由蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院西藥房提供。療程：14天為一個(gè)療程，治療1個(gè)療程。2組患者治療期間禁用激素類藥物。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1療效指標(biāo) 分別于治療前、治療結(jié)束次日檢測(cè)血尿酸(UA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血細(xì)胞沉降率(ESR)。

1.6.2安全性指標(biāo) 記錄生命體征、血尿糞三大常規(guī)、肝腎功能。觀察治療期間有無(wú)消化道不良反應(yīng)，有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等暈針不良事件的發(fā)生。

1.6.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛及屈伸不利進(jìn)行中醫(yī)癥候評(píng)分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，主證記0，2，4，6分，次證記0，1，2，3分。治療前后各評(píng)價(jià)1 次，癥候積分減少率采用尼莫地平法。臨床療效評(píng)價(jià)：①臨床痊愈：癥狀體征完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，痛風(fēng)結(jié)節(jié)變小，血尿酸正常，癥候積分減少>95%；②顯效：主要癥狀體征消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，血尿酸基本正常，痛風(fēng)結(jié)節(jié)有所減退，癥候積分減少>70%；③有效：主要癥狀體征基本減輕，關(guān)節(jié)功能改善，痛風(fēng)結(jié)節(jié)無(wú)變化，血尿酸明顯下降，但未恢復(fù)正常，癥候積分減少>30%；④無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或加重，癥候積分減少不足30%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 治療組總有效率100%，對(duì)照組總有效率90%，治療組療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2觀察指標(biāo) 兩組治療后血UA、CRP、ESR均明顯下降，兩組治療均有效，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后治療組血UA、CRP、ESR較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者觀察指標(biāo)比較

2.3中醫(yī)癥候積分 兩組中醫(yī)癥候積分治療前組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療后兩組中醫(yī)癥候積分較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均能改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀體征，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組中醫(yī)癥候積分比較

2.4不良反應(yīng) 對(duì)照組出現(xiàn)2例惡心、嘔吐、腹痛，治療組無(wú)不良反應(yīng)。

3 討論

自古以來(lái)中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)就有記載，早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《素問(wèn)·生氣通天論》中就有“高梁之變，足生大丁”之說(shuō)。“痛風(fēng)”最早見于南朝陶弘景《名醫(yī)別錄·上品》：“獨(dú)活，微溫，無(wú)毒，主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無(wú)久新者”。元代朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)》篇提出“痛風(fēng)”病名，即“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛?！睆埦霸馈毒霸廊珪わL(fēng)痹》曰：“風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也。”歷代又稱“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”“痹癥”“痛痹”等[9-10]。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)有新的認(rèn)識(shí)。楊博[11]認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)病與濕邪的侵襲有著密切的關(guān)系，脾虛復(fù)生濕濁之邪。張仙珍[12]認(rèn)為基本病機(jī)主要為臟腑功能失調(diào)，外邪侵襲，邪痹經(jīng)脈，瘀血濁毒內(nèi)生。越來(lái)越多的醫(yī)家重視脾的功能在痛風(fēng)形成發(fā)展中的作用。脾運(yùn)化失調(diào)后，體內(nèi)尿酸排泄不暢或者會(huì)產(chǎn)生比較多的尿酸。金彩云[13]認(rèn)為痰瘀互結(jié)、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾腎陽(yáng)虛、肺脾氣虛、傷食導(dǎo)致痛風(fēng)。葉新苗教授認(rèn)為清熱除濕、活血通絡(luò)止痛是治法的核心,創(chuàng)制以四妙散合四妙勇安湯為基本的組方改善患者高尿酸血癥[14]。彭江云教授[15]主張分期辨證論治,急性期多為濕熱蘊(yùn)結(jié)證,治以清熱除濕、通絡(luò)止痛；間歇期責(zé)于肝脾腎,當(dāng)補(bǔ)益肝腎、健脾滲濕；慢性期應(yīng)扶正與祛邪并重。、

防己黃芪湯是《金匱要略》中治療表虛不固之風(fēng)水或風(fēng)濕證的方劑。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》曰：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！爆F(xiàn)代臨床應(yīng)用廣泛。防己黃芪湯加味治療原發(fā)性腎病綜合征(PNS)，能明顯降低患者炎癥指標(biāo)、UAER、24 h尿蛋白、TC、PT、hs-CRP、IL-8水平及血管生成素樣蛋白水平,能有效緩解患者臨床癥狀,提高臨床治療總有效率[16-17]。防己黃芪湯促尿酸排泄和改善腎功能，顯著降低氧嗪酸鉀鹽誘導(dǎo)的HUA小鼠血清尿酸、肌酐、β2-MG水平，同時(shí)改善HUA小鼠腎臟病理[18]。防己黃芪湯治益氣祛風(fēng)，健脾利水，治風(fēng)水或風(fēng)濕，為治療氣虛水腫的代表方劑。由防己、黃芪、炒白術(shù)、甘草四味藥組成，該方益氣固表與祛風(fēng)行水并行，消補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主，藥味雖簡(jiǎn)，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)肺脾氣虛，衛(wèi)氣不固，外受風(fēng)邪之風(fēng)水、風(fēng)濕證有顯著療效。防己為君藥，祛風(fēng)利水。黃芪為臣藥，有補(bǔ)氣與利水的雙重作用，補(bǔ)氣固表、健脾利水，為扶正要藥。動(dòng)物研究表明[19]黃芪組CXCR3分子在NK細(xì)胞中的表達(dá)明顯高于對(duì)照組,對(duì)小鼠的免疫功能產(chǎn)生多種調(diào)節(jié)作用。黃芪助防己祛風(fēng)利水，兩者配伍，祛風(fēng)不傷表，固表不留邪，消補(bǔ)兼施，相得益彰。本課題易白術(shù)為蒼術(shù)，蒼術(shù)為臣藥，燥濕健脾、祛風(fēng)，長(zhǎng)于祛濕，且合黃柏、薏苡仁、川牛膝，組成四妙散。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，選用四妙散清熱利濕，專治濕熱下注[20]。土茯苓亦為臣藥，味甘淡，性平，助君藥解毒除濕，通利關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[21]土茯苓活性成份可抑制炎癥介質(zhì)發(fā)揮抗炎作用。車前草甘寒，清熱解毒、涼血活血、利尿通淋，以利無(wú)形之濕熱為主。薏苡仁健脾利水、滲濕除痹，能舒筋脈，緩解拘攣。車前草、薏苡仁共為佐藥，佐助君藥、臣藥利濕解毒。再加甘草為使，培土和中，清熱解毒。綜觀全方，諸藥合用，水道通利，濕熱得解。本方的配伍特點(diǎn)是益氣與利水并行，標(biāo)本兼顧，重在固本，是治療表虛濕濁的良方。中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)急性期濕熱蘊(yùn)結(jié)證，屬正氣不足，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則通，病機(jī)與防己黃芪湯所治風(fēng)濕、風(fēng)水證相同，故臨床應(yīng)用獲效?！鹅`樞·九針十二原》曰：“菀陳則除之”、“熱則疾之”，“不通則痛，通則不痛”。針刺具有良好的清熱祛濕，通絡(luò)止痛之效。針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床上更是屢見不鮮。針灸治療GA能顯著降低UA和炎性細(xì)胞因子水平,改善關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙,且安全性高[22]。針灸有效降低GA患者的WBC、UA、CRP和ESR水平[23]。王國(guó)書等[24]用國(guó)醫(yī)大師呂景山經(jīng)驗(yàn)方針?biāo)幉⒂弥委烥A，治療組治療后血清UA水平低于對(duì)照組，總有效率為92.5%。何建平[25]在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)對(duì)患者進(jìn)行針灸治療，研究組第1、2、3療程治療后的TNF-α、IL-6、IL-1β水平均低于對(duì)照組，明顯改善患者癥狀，降低炎性反應(yīng)，提高治療效果。

本課題采用隨機(jī)對(duì)照的方法，從臨床方面觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效。防己黃芪湯加味益氣健脾，清利濕熱，正合痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證病機(jī)。針刺具有良好的清熱祛濕，通絡(luò)止痛之效，直接作用在機(jī)體患處，相較藥物更快捷方便。針?biāo)幗Y(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，起效快，遠(yuǎn)期療效好，達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。研究結(jié)果表明，治療組、對(duì)照組對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均能起到治療作用，治療組降低血UA、CRP、ESA水平，降低中醫(yī)癥候評(píng)分，療效優(yōu)于西藥對(duì)照組。對(duì)照組出現(xiàn)2例惡心、嘔吐、腹痛副反應(yīng)，治療組無(wú)不良反應(yīng)，安全性更高。本課題進(jìn)一步驗(yàn)證了針?biāo)幗Y(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱蘊(yùn)結(jié)證安全、有效，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，值得臨床推廣。