楊濱濱 姚鴻超 黃坤 婁閣
(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 哈爾濱 150000;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科 哈爾濱 150000;3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科 哈爾濱150000;4.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科 哈爾濱 150000)
患者女性,44歲,因間歇性發(fā)熱10余日、胸痛6 d就診于呼吸科,給予肺部抗感染治療,發(fā)病后1周右眼出現(xiàn)上瞼不能抬起。眼部查體如下。視力:右眼光感,左眼0.8。右眼瞼輕度紅腫,皮溫正常,上瞼完全性下垂,提上瞼肌力為0,眼球固定,輕度突出,眶周皮膚麻木,角膜知覺減退。右眼結(jié)膜無充血,角膜后彈力層可見皺褶,前房細(xì)胞(+),瞳孔直徑為5 mm,固定,后極部視網(wǎng)膜蒼白,水腫明顯,動脈極細(xì),管徑不均,視乳頭邊界模糊。黃斑光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography,OCT)示右眼后極部視網(wǎng)膜高度水腫,伴有淺層視網(wǎng)膜脫離。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,F(xiàn)FA)示右眼底視網(wǎng)膜血管充盈遲緩,晚期可見血管壁熒光素滲漏,新生血管。左眼可見大量微血管瘤,少量無灌注區(qū),新生血管(圖1)。白細(xì)胞計數(shù)為11.7×109/L,有糖尿病史。眼科會診為右眼眶尖綜合征,左眼糖尿病視網(wǎng)膜病變。經(jīng)綜合會診考慮可能是感染性疾病。給予廣譜抗細(xì)菌藥物治療。入院2周時患者咽拭子和鼻拭子菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌陽性,無假絲酵母(念珠菌)及其他真菌生長。針對性藥物治療期間,患者進(jìn)一步出現(xiàn)頭痛,右顏面部感覺異常,后續(xù)出現(xiàn)左側(cè)肢體感覺障礙,吞咽困難,右眼瞼腫脹加重,下瞼表面皮膚出現(xiàn)紅腫破潰,后期皮膚黑色壞死。體溫間歇性升高。鼻內(nèi)鏡下可見鼻腔內(nèi)大量黑色壞死組織,表面污穢,病理報告為毛霉菌感染(圖2)。調(diào)整用藥后患者狀態(tài)無好轉(zhuǎn),入院50 d復(fù)查頭部及鼻旁竇、眼眶CT可見:右側(cè)大腦多處缺血性改變,部分出血性梗死,額葉炎癥性改變,基底節(jié)內(nèi)軟化,出血灶,雙側(cè)腔隙性腦梗死,腦室擴(kuò)大。全鼻旁竇炎,右側(cè)侵及眼眶內(nèi),鼻骨、篩骨、蝶骨、右上頜骨可見炎癥性骨質(zhì)破壞(圖3)?;颊呷頎顟B(tài)差,持續(xù)低鉀,溝通后自行放棄治療離院。
圖1 患者眼底檢查 A.該患者入院3 d時右眼底可見視網(wǎng)膜蒼白水腫,部分視網(wǎng)膜可見淺脫離,動脈細(xì),管徑不均。B.入院3 d時患者右眼OCT,可見黃斑區(qū)高度水腫,部分脫離。C.右眼FFA;D.左眼FFA。
圖2 患者鼻腔組織病理照片 可見組織水腫,部分崩解,炎癥細(xì)胞浸潤,存在大量毛霉菌菌絲及細(xì)菌菌落。
圖3 患者眼眶磁共振成像和CT 隨時間改變,可見鼻竇炎癥進(jìn)展性加重,早期以蝶竇炎癥為主,晚期全鼻旁竇炎,眼眶內(nèi)影像學(xué)可見隨時間延長眼眶內(nèi)不均勻信號影,內(nèi)直肌增粗,眶周及眶深部出現(xiàn)不均勻軟組織炎癥性改變,累及眶尖部,進(jìn)行性加重。A~D.分別為入院5、22、22、53 d檢查。
討論這是1例復(fù)合感染引發(fā)多器官受累,最終導(dǎo)致患者治療過程長,預(yù)后較差,自行放棄治療的結(jié)果?;颊咴缙诔霈F(xiàn)眶尖綜合征(orbital apex syndrome,OAS)的典型表現(xiàn)。眾所周知,OAS是由于鄰近眶上裂和視神經(jīng)等部位的炎癥、腫瘤和外傷損害視神經(jīng)和經(jīng)過眶上裂的神經(jīng)(動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng),三叉神經(jīng)第1支)、血管(眼上、下靜脈),進(jìn)而引起眶尖組織功能損傷的一系列臨床表現(xiàn)的總稱[1]。在本例患者中,可看到典型的OAS臨床表現(xiàn),包括視網(wǎng)膜中央動脈閉塞、眼球固定、上瞼下垂、眼瞼腫脹、角膜感覺減退等。追溯OAS的病因?qū)τ诨颊叩脑\治是十分必要的。
回溯病例分析,早期感染病灶以肺部及鼻旁竇感染為源頭。肺部感染經(jīng)影像學(xué)及細(xì)菌學(xué)涂片及培養(yǎng)較易確定,而鼻旁竇感染由于早期以蝶竇內(nèi)積液為主,影像學(xué)表現(xiàn)輕微,因此沒有重視鼻旁竇內(nèi)炎癥的早期控制,特別是鼻竇開放的手術(shù)時機(jī)?;颊邽樘悄虿』颊撸缙诒歉]CT顯示蝶竇內(nèi)高密度可見液平樣改變,骨質(zhì)無破壞,后期鼻腔組織病理顯示毛霉菌感染,考慮患者的真菌感染是一種繼發(fā)性感染,表現(xiàn)為鼻-眶-顱侵襲性毛霉菌感染,鼻竇及顱底與眶尖部解剖密切相關(guān),鼻竇感染特別是后組篩竇及蝶竇的感染容易通過相鄰的孔擴(kuò)散,或者破壞菲薄的骨組織累及眶尖部的神經(jīng)、血管組織,進(jìn)而引起OAS[2-3]。據(jù)文獻(xiàn)[4-5]報道,急性侵襲性真菌性鼻竇炎病死率很高,特別是出現(xiàn)眼部癥狀或神經(jīng)功能受損時,病死率在90%以上。因此眼科醫(yī)師對于急速發(fā)生的OAS患者應(yīng)保持警惕,特別關(guān)注鼻竇及顱底的影像學(xué)改變,尋找病因并及時干預(yù)治療[6]。