李錦榮 夏立軍 李夢婷

(山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 太原 030001)

資料病例1男性，45歲。左眼脹痛15 d，伴頭痛7 d入院。查體：左眼上、下轉(zhuǎn)不能。視力右眼1.0、左眼0.6。鼻竇CT：蝶竇不規(guī)則強(qiáng)化密度腫塊，蝶骨體破損，考慮蝶竇惡性占位。蝶鞍部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)：蝶竇腔內(nèi)占位，伴鄰近骨受侵。鼻內(nèi)鏡檢查：左側(cè)蝶竇口腫物突出。手術(shù)行瘤體剝離，見瘤體侵襲斜坡、蝶鞍、海綿竇、蝶骨骨質(zhì)，呈泥沙樣。分次切除腫物。行視神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)后病理：考慮骨母細(xì)胞瘤(osteoblastoma,OB)，局部惡性變。術(shù)后1個(gè)月再次出現(xiàn)左眼眶酸脹，伴頭痛、左眼視物模糊。視力：右眼1.0，左眼0.4。鼻內(nèi)鏡檢查：蝶竇區(qū)有大量新生物。新生物活檢，病理：鏡下可見梭形及卵圓形細(xì)胞片狀分布，間質(zhì)可見含鐵血黃素沉積。鼻竇CT：蝶竇腔內(nèi)不規(guī)則組織腫塊影，侵犯鄰近骨質(zhì)，骨質(zhì)破壞較前加重。考慮侵襲性骨母細(xì)胞瘤(aggressive osteoblastoma，AO)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療。手術(shù)經(jīng)過：左側(cè)中鼻道及上頜竇口、蝶竇口周圍可見腫物；切除腫物，開放上頜竇、蝶竇。術(shù)后病理：AO復(fù)發(fā)。術(shù)后予以適型調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)。隨訪11個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。圖1顯示術(shù)前影像學(xué)檢查情況及術(shù)后隨訪情況。

圖1 病例1術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)后隨訪情況 A、B.MRI冠狀位、矢狀位顯示左側(cè)蝶竇呈不規(guī)則長T1T2信號影，小片低信號影，侵犯周圍蝶鞍、斜坡、左側(cè)篩竇、海綿竇及蝶骨；C、D.CT矢狀位、水平位示蝶竇不規(guī)則軟組織腫塊影，不規(guī)則鈣化密度影，鄰近骨骨質(zhì)破壞；E.術(shù)后9個(gè)月，術(shù)區(qū)黏膜光滑，無水腫，未見異常。

病例2女性，30歲。頭痛2個(gè)月，加重1個(gè)月，伴雙側(cè)頜面部麻木、感覺減退10 d入院。頜面部CT：蝶竇占位性病變，惡性可能。鼻內(nèi)鏡：右側(cè)中鼻甲后端見腫物突出，取部分組織病檢。病理：小細(xì)胞腫瘤，不排除非霍奇金間變大細(xì)胞淋巴瘤。骨髓象：粒細(xì)胞增生活躍，中晚幼粒比例增高，部分形態(tài)不規(guī)則，呈啞鈴形，紅系、淋巴細(xì)胞各階段比例均低，形態(tài)未見異常。骨髓流式免疫分型CD34(+) 117(+)CD33(+) CD13(+)CD38(+) HLA-DR(+)的髓系幼稚細(xì)胞約占2%，比例增高?；驒z測：AML1/ETO(+)。診斷為髓系肉瘤( myeloidsarcoma，MS)合并急性髓系白血病(M2b)。術(shù)中左側(cè)蝶竇口見大量腫物；沿蝶竇中央自上而下切除腫物，暴露蝶竇及蝶竇內(nèi)腫物；蝶竇腫物侵犯雙側(cè)視神經(jīng)管、左側(cè)頸內(nèi)靜脈、海綿竇及鞍底，切除腫瘤及蝶竇黏膜，仔細(xì)切除鞍底骨板，刮除海綿竇內(nèi)腫物。術(shù)后病理：MS，CD3(-) CD20(-) CD21(-) CD30(-) Ki68(50%+)CD117(+++)CD99(+) TdF(-) CD7(+) EBER(-) CD8(+) CD4(+) CD79a(-)CD34(-) CD10(+) DOG1(-) PAX5(+) MPO(+) 。術(shù)后轉(zhuǎn)入血液科予以多西他賽聯(lián)合吡柔比星(TA)方案行化學(xué)治療（簡稱化療）。圖2顯示術(shù)前影像學(xué)檢查情況及組織病理結(jié)果。

圖2 病例2術(shù)前影像學(xué)檢查情況及組織病理結(jié)果 A、B.CT水平位、冠狀位見蝶竇軟組織腫塊影，邊界不清，鄰近骨質(zhì)侵蝕性破壞，海綿竇侵犯；C.病理檢驗(yàn)(HE染色×100)。

討論蝶竇惡性腫瘤有頭痛、腦神經(jīng)功能受損、鼻塞等癥狀[1]。其中頭痛最常見，視力下降、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及上瞼下垂次之，侵犯鼻腔可有鼻塞、血涕、嗅覺減退等。因此當(dāng)出現(xiàn)頭痛或者腦神經(jīng)功能受損而現(xiàn)有疾病無法解釋時(shí)，需考慮蝶竇腫瘤，早期行鼻竇CT、MRI。然蝶竇惡性腫瘤病理類型繁多，僅CT、MRI難以明確診斷，其主要作用是明確病變部位及重要結(jié)構(gòu)(眶內(nèi)容物、海綿竇、視神經(jīng)、鞍背、頸內(nèi)動(dòng)脈)是否受累，早期判斷良、惡性。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道鼻竇、鼻腔惡性腫瘤均有周圍組織結(jié)構(gòu)侵犯及骨質(zhì)侵蝕性破壞，軟組織腫塊。

病例1患者CT和 MRI均有廣泛侵蝕性破壞，軟組織腫塊影，提示惡性腫瘤，此外均有不規(guī)則鈣化影，其在骨源性腫瘤診斷中有重要作用[3]，需考慮骨源性腫瘤(AO、骨肉瘤、軟骨肉瘤)，再結(jié)合病理檢查(鼻內(nèi)鏡下取活檢)確診。AO為 OB的亞型，是OB與骨肉瘤的中間病變形態(tài)。AO與骨肉瘤相比，①AO多見于30~40歲，而骨肉瘤多見于20歲以下。②典型影像學(xué)表現(xiàn)：AO是低度惡性，對周圍組織結(jié)構(gòu)的破壞比較局限，骨膜反應(yīng)不明顯，瘤內(nèi)顆粒狀、斑點(diǎn)狀和斑片狀等不規(guī)則鈣化；而骨肉瘤高度惡性，侵襲性強(qiáng)，對周圍組織結(jié)構(gòu)的破壞大，邊界不清，骨膜反應(yīng)明顯，可呈日光放射狀陰影，有片狀瘤骨形成。③光學(xué)顯微鏡下，AO異形度較低,骨小梁分化好,排列較規(guī)則,無軟骨組織；而骨肉瘤的骨小梁紊亂為分化不完全的腫瘤性骨質(zhì)[4]，且骨肉瘤組織多樣，有軟骨組織、異形核、病理性核分裂和肉瘤性巨細(xì)胞，局部可見出血、壞死。免疫組織化學(xué)Vimentin呈陽性[4]，CKpan、EMA/CD45、CD68、CD1a、CD99、S-100、CD56、YN 、CGA 、Desmin等均為陰性。AO與軟骨肉瘤相比：①軟骨肉瘤多見于30~60歲患者；②典型影像學(xué)表現(xiàn)是腫瘤內(nèi)點(diǎn)狀、環(huán)形或弧形鈣化，腫塊外觀呈斑駁狀或蜂窩狀，骨質(zhì)破壞[5]等特點(diǎn)；③鏡下見大量軟骨島是其一大特征，僅有軟骨細(xì)胞，廣泛分布在基質(zhì)中，帶有輕度異型性，軟骨組織部分骨化，免疫組織化學(xué)上皮膜抗原 (EMA, -)、Vimentin(+)、S-100蛋白(+)。AO的原位復(fù)發(fā)率約為50%，目前以手術(shù)切除為主，但因蝶竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，獲得滿意的切緣非常困難，應(yīng)手術(shù)結(jié)合輔助治療[6]以減少復(fù)發(fā)。輔助治療包括放射治療(簡稱放療)、化療。放療是最有效的輔助治療，可使腫瘤的生長停滯，減少腫瘤的大小，并且放療可引起腫瘤骨化[7]，能迅速緩解癥狀和控制腫瘤[6]。病例1首次術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療后加用放療，隨訪11個(gè)月未見復(fù)發(fā)，證明手術(shù)必須加放療。

病例2的 CT和 MRI僅能提示惡性腫瘤，不能進(jìn)一步縮小鑒別范圍，因此需取活檢而確診。鏡下見腫瘤細(xì)胞呈片狀分布，形態(tài)一致，小至中等大小，大小一致，部分胞質(zhì)呈嗜酸性顆粒狀，核圓形或不規(guī)則形，可見異型核，可見核分裂象、幼稚嗜酸性粒細(xì)胞，為小細(xì)胞惡性腫瘤，需行免疫組織化學(xué)檢查以與MS、霍奇金淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤、大細(xì)胞淋巴瘤、尤因肉瘤、黑色素瘤和低分化癌等鑒別。MS是髓系來源的幼稚細(xì)胞侵犯髓外組織形成的實(shí)體腫瘤，與急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)、骨髓增生異常綜合征、慢性髓系白血病先后或同時(shí)發(fā)病。MS分為2類：孤立性MS，孤立性髓外腫塊，1個(gè)月內(nèi)骨髓及外周血未見異常；白血病髓外浸潤型 MS，MS與AML同時(shí)發(fā)現(xiàn)[8]。免疫組織化學(xué)髓系相關(guān)抗原包括髓過氧化 物酶 (myeloperoxidase，MPO)、CD68(Kp-1)、Lysozyme、CD117、CD15、CD43、CD33、CD13、CD14 等[9]。MPO是MS最敏感和特異的標(biāo)記物，陽性率可達(dá) 77%~97%，可在髓細(xì)胞分化的各個(gè)階段表達(dá)[9]。最常見的核型變異是MLL基因重排、t(8；21)。病例2患者免疫組織化學(xué)：MPO(+)、CD68(50%+)、CD117(+++)， 而 CD79a(-) 、 CD20(-) 可 排除Burkitt淋巴瘤，并且TdF(-) 、CD3(-) 可排除淋巴母細(xì)胞瘤，HMB45陰性可排除惡性黑色素瘤，因此確診為MS。同時(shí)需注意三系細(xì)胞降低，白細(xì)胞比例明顯異常，以單核巨大幼稚細(xì)胞比例高為主，行骨髓穿刺、骨髓活檢、骨髓流式細(xì)胞檢測、染色體核型分析，與AML、骨髓增生異常綜合征、慢性髓系白血病等疾病鑒別。骨髓象粒細(xì)胞增生活躍，骨髓流式免疫分型CD34(+) 117(+) CD33(+) CD13(+) CD38(+)HLA(-)DR(+)的髓系幼稚細(xì)胞比例增高，基因檢測：AML1/ETO(+)。因此診斷為MS合并急性髓系白血病(M2b)。治療方式分為全身治療、局部治療。局部治療用于快速緩解癥狀和腫瘤局部控制；然單純局部治療、手術(shù)治療不能提高無病生存率，局部治療與化療聯(lián)合可提高患者中位生存時(shí)間，提高無病生存率[10]?；熓亲钣行У娜碇委煼绞?，能延長無病生存時(shí)間和無病生存率[11]。充足的全身和局部治療是降低復(fù)發(fā)最重要的因素，化療緩解后需鞏固治療：①放療；②造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)。其中HSCT是一種有效的治療方式，5 年無白血病生存率和 5 年生存率分別為 48%和36%[12]。本文病例2快速確診，及時(shí)予以全身加局部治療，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

蝶竇惡性腫瘤臨床非常少見，AO和MS更加罕見，早期或快速確診、減少誤診非常重要，能顯著改善疾病的預(yù)后。本文從癥狀入手到影像學(xué)、病理學(xué)，講述診斷過程?，F(xiàn)總結(jié)如下：①當(dāng)出現(xiàn)頭痛或者腦神經(jīng)功能受損時(shí)，需早期行鼻竇CT、MRI或鼻內(nèi)鏡取活檢；②根據(jù)CT、MRI結(jié)果縮小范圍，根據(jù)病理結(jié)果確診，同時(shí)要注意血細(xì)胞分析等檢查結(jié)果，要將AO、MS納入鑒別診斷中，疑似MS需行骨髓檢查，排除合并AML、骨髓增生異常綜合征、慢性髓系白血?。虎壑委熞跃C合治療為主，OB必須聯(lián)合放療，孤立性MS要注意預(yù)防AML，不論是否合并AML均要堅(jiān)持化療加局部治療。